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中图分类号：C93论文编号：HBLG2016-250UDC：密级：公开硕士学位论文总额预付制对定点医疗机构的影响研究作者姓名：孙韵桐学科名称：公共管理研究方向：社会保障学习单位：华北理工大学学制:2.5年提交日期:2015年11月30日申请学位类别：管理学硕士导师姓名：陶四海副教授单位：华北理工大学管理学院论文评阅人：曹志辉教授单位：华北理工大学管理学院匿名单位：论文答辩日期：2016年3月5日答辩委员会主席：安建民教授关键词：支付方式改革；总额预付制；定点医疗机构；唐山华北理工大学2016年3月 ResearchontheImpactofGlobalBudgetonAppointedMedicalInstitutionsDissertationSubmittedtoNorthChinaUniversityofScienceandTechnologyinpartialfulfillmentoftherequirementforthedegreeofMasterofScienceinManagementbySunYuntong(PublicManagement)Supervisor:TaoSihaiMarch,2016 独创性说明本人郑重声明：所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。尽我所知，除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写的研究成果，也不包含为获得华北理工大学以外其他教育机构的学位或证书所使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中做了明确的说明并表示了谢意。论文作者签名：日期：2016年3月10日关于论文使用授权的说明本人完全了解华北理工大学有关保留、使用学位论文的规定，即：已获学位的研究生必须按学校规定提交学位论文，学校有权保留、送交论文的复印件，允许论文被查阅和借阅；学校可以将学位论文的全部或部分内容采用影印、缩印或编入有关数据库进行公开、检索和交流。作者和导师同意论文公开及网上交流的时间：√□自授予学位之日起□自年月日起作者签名：导师签名：签字日期：2016年3月10日签字日期：2016年3月10日 摘要摘要目前我国已基本建立了覆盖全民的基本医疗保险制度，“看病难、看病贵”的问题得到缓解。但随着医疗费用的过快上涨，医保基金支付面临的压力增大，医保基金的安全受到威胁。为保证基金的安全运行，许多地区积极探索总额预付制、按病种支付等医疗保险支付方式的改革。河北省唐山市是第二批公立医院改革国家联系试点城市和省级试点城市，因此本研究选取唐山市医疗保险总额预付制改革作为研究对象具有一定的代表性，其改革的经验和实施效果具有一定的推广性。本研究是在对唐山市医疗保险及总额预付制发展运行情况了解的基础上，通过调研和访谈的形式，获得第一手的数据和材料，通过对唐山市某医院实行总额预付制改革后的总体运行情况分析，重点对比改革前后住院费用、服务人数、服务质量、医院管理行为、患者就诊、医保基金利用等方面的变化情况，从中分析出现的问题。针对出现的问题，分析产生问题的成因：医院逐利机制的驱动、医院的管理措施存在不足、未建立医保谈判平台、医院信息化平台水平不高，医疗保险机构对医务人员医保知识的宣传不够、医疗保险机构的监管力度不够等。通过对问题产生的成因分析，提出完善总额预付制的建议，即逐步探索复合型支付方式改革、逐步破除医院逐利机制、改进医院的管理措施，积极推进医保谈判平台、提高医院的信息化平台的水平，加大对医务人员医保知识的宣传教育及加强医疗保险机构的监管力度等。通过对总额预付制实施的有效经验总结及问题分析，为科学化推进总额预付制的实施进程提供依据，为其它地区提供借鉴。图7幅；表6个；参61篇。关键词：支付方式改革；总额预付制；定点医疗机构；分类号：C93-I- 华北理工大学硕士学位论文AbstractAtpresent,ourcountryhasbasicallyestablishedthebasicmedicalinsurancesystemofuniversalcoverage,someslowimprovementsareemerginginthesituationindifficultyandhighcostofgettingmedicalservice.However,withtheincreasingdemandofclinicandrapidlyrisingmedicalcosts,thepressureofmedicalinsurancefundpayisaggravated,thesafetyofthemedicalinsurancefundisunderthreat.Inordertoensuresmoothgrowthoffundoperation,allpartsbegantoactivelyexplorevariousformsofthereformofthemedicalinsurancepayment.First,thisarticlepicksTangshanastheobjectofstudy.Asanationalandprovincialleveldemonstrationcity,theexperiencesofglobalbudgetreformhavegeneralizability.ThisarticleisbasedontheunderstandingofTangshanmedicalinsurancedevelopmentandGlobalBudgetrunningsituation,throughsurveyandinterviewtogetthefirst-handdata.Theanalysiscentersthechangesinbeforeandafterreformofhospitalizationexpenses,thenumberofservices,servicequality,hospitalmanagementbehavior,patientvisit,thechangeofmedicalinsurancefundutilization,etc,inordertoanalysistheproblems.Thecausesoftheproblemsareinsixfactors:hospitals’profit-seeking,hospitals’imperfectmanagementmeasures,healthcareinformatizationlevelisnothigh,notsettinguphealth-carenegotiationplatform,publicityofmedicalknowledgeisnotenough,healthsupervisionmechanismisnotsound.Attheend,thearticleputsforwardsomeimprovingadvancedsuggestions.ThroughtheeffectiveexperienceoftheimplementationofGlobalBudgetandproblemanalysis,thewriteroffersomeexperiencesforotherregionsforreference.Figure7,Table6,Reference61Keywords:medicalinsurancepaymentreform,globalbudget,appointedmedicalinstitutionsChinesebookscatalog:C93-II– 目次目次引言........................................................................................................................1第1章绪论..................................................................................................................31.1研究背景..........................................................................................................31.2研究目的及意义..............................................................................................51.3研究方法..........................................................................................................51.4研究内容..........................................................................................................6第2章总额预付制实施情况概述及文献综述..........................................................72.1总额预付制实施情况概述..............................................................................72.1.1总额预付制在国外实施情况研究........................................................72.1.2总额预付制在我国实施情况研究........................................................82.2总额预付制的文献综述................................................................................102.2.1关于总额预付制的概念及测算方法的研究......................................102.2.2关于总额预付制实施效果的研究......................................................112.2.3关于总额预付制产生的问题的研究..................................................112.2.4关于完善总额预付制实施的建议研究..............................................12第3章总额预付制的基本理论................................................................................133.1供方诱导需求理论........................................................................................133.2供求关系理论................................................................................................133.3可持续发展理论............................................................................................14第4章总额预付制对定点医疗机构的影响分析....................................................154.1研究目标地的选取........................................................................................154.2唐山市国民经济和医疗保险发展概况........................................................154.2.1国民经济发展状况..............................................................................154.2.2医疗保险发展状况..............................................................................164.3唐山市总额预付制的方法............................................................................174.4总额预付制对定点医疗机构的影响分析....................................................184.4.1样本医院基本情况..............................................................................184.4.2住院收入变化分析..............................................................................18-III- 华北理工大学硕士学位论文4.4.3服务质量影响分析..............................................................................204.4.4医疗保险统筹基金支出分析..............................................................224.4.5对医院管理影响分析..........................................................................224.4.6对就诊患者的影响分析......................................................................23第5章总额预付制实施中出现的主要问题及成因分析........................................265.1总额预付制实施中出现的主要问题............................................................265.1.1医院面临较大的资金和控费压力......................................................265.1.2医务工作者存在着抵触情绪..............................................................275.1.3医院存在推诿病人、分解住院的行为..............................................275.1.4医院内部医保数据未建立实时监控..................................................285.2对出现主要问题的成因分析........................................................................285.2.1医院逐利机制的驱动..........................................................................285.2.2医院的应对措施存在不足..................................................................295.2.3医院信息化平台建设存在问题..........................................................295.2.4缺少谈判平台......................................................................................305.2.5医疗保险机构对医务人员医保知识的宣传不够..............................315.2.6医疗保险机构的监管力度不够..........................................................31第6章完善总额预付制的对策建议........................................................................336.1逐步探索复合型支付方式改革.....................................................................336.2逐步破除医院的逐利机制............................................................................336.3改进医院的管理措施....................................................................................346.3.1建立与总额预付相适应的宏观管理体系..........................................346.3.2对员工加强政策宣传，转变认识......................................................346.3.3完善绩效考核，建立有效的激励制度..............................................356.3.4加强成本控制，提高医院效益..........................................................356.4推进医院信息化平台建设，提高信息化水平............................................366.5积极推进医保谈判平台的建立....................................................................366.6加大医疗保险机构对医务人员医保知识的宣传教育................................376.7加强医疗保险机构的监管力度....................................................................37-IV– 目次结论..........................................................................................................................39参考文献......................................................................................................................40附录A医院实施总额预付制情况调查问卷............................................................43附录B总额预付制实施对就诊患者影响调查问卷................................................46附录C总额预付制实施情况访谈提纲....................................................................48致谢..........................................................................................................................49导师简介......................................................................................................................50作者简介......................................................................................................................51学位论文数据集..........................................................................................................52-V- 引言引言近年来，随着我国医疗保障事业的发展步伐加快，覆盖全民的基本医疗保险制度已逐步建立，人民群众反映的“看病难、看病贵”等问题初步得到解决。但投保人群就诊需求的不断增加，使得医保基金的支付压力增大，甚至出现“收不抵支”的状况。国家和地方为抑制医疗费用不断增长的势头，减缓医保基金支付的沉重负担，保证基金安全运行，积极探索多种形式的医疗保险基金支付方式。总额预付制度可以充分发挥医疗机构控费的积极性，促进公立医院加强内涵建设，提高市场竞争力，降低医疗管理和服务成本，合理利用卫生资源，提高资源的利用效率，因此是国家积极倡导的一种医保支付方式。2011年人力资源与社会保障部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式的改革意见》（人社部发［2011］63号）[1]，要求积极探索总额预付支付方式，医疗保险经办机构与医疗机构之间应建立合理的风险分担机制和谈判协商机制，从实际出发，完善医疗保险基金支付方法。2012年，人社部发布了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发［2012］70号）[2]，要求在两年左右的时间内医保统筹地区要重视并充分发挥总额付费制的控费作用，逐渐开展总额控制工作。目前在全国范围内许多县、市医院已率先开展了总额预付制改革的试点工作，取得了一定的实践成果。但一些问题也随之产生，如预付总额的制定不够科学合理，医院面临着较大的资金压力，医务人员工作积极性受到影响[3]。这与医保支付方式改革的初衷相悖。文章主要研究总额预付制的支付方式改革对定点医疗机构产生的影响，总额预付制是指基本医疗保险费用结算的一种方式，一般是指医疗保险机构根据定点医疗机构发生医疗保险费用的历史数据（通常为一年或者近三年），通过科学的测算方法确定一定时期内支付给医疗机构的医疗保险费用总额，并提前预付给医疗机构，若实际发生费用超过预算额，医院须自行承担一部分费用。很多学者已经做了很多关于总额预付制的研究，已有的文献涉及的研究范围包括总额预付制的测算方法、总额预付制实施效果、产生的问题及如何完善总额预付制等。在当前我国医疗保险基金支付压力过重，基金安全受到影响的情况下，运用供求关系理论和可持续发展的理论来分析总额预付制的改革是必要的。总额预付制的支付方式改革应保证医疗机构长远发展、保障患者利益、保障医疗保险基金安全平稳运行，这样才能促进医疗保险基金的长远和可持续发展。本研究通过案例研究和访谈等形式，重点了解总额预付制在河北省唐山市的总-1- 华北理工大学硕士学位论文体实施情况，通过总额预付制实施对样本医院产生的影响，主要从医院收入、服务质量、医疗保险统筹基金支出、对患者影响的方面进行分析，总结该制度在实施过程中产生的风险和存在问题以及遇到的主要障碍因素，提出促进总额预付制有效实施的对策建议，以期在前人的基础上做进一步的探索研究，为总额预付制在其它地区的有效实施提供借鉴。-2– 第1章绪论第1章绪论1.1研究背景1）医疗保险基金支付压力大。新医改以来，参加城镇基本医疗保险及新农合的人数不断增多，医疗保险覆盖的人群不断扩大，筹资水平不断提高，群众的就医心态发生变化，医疗服务的需求增多。但近几年医疗费用上涨速度过快，不少地方的医保基金支付压力过重。为缓解医保基金的支付压力，促进医疗保险制度的可持续发展，医疗保险支付方式的改革成为当前医疗改革的重要内容。截止到2014年，我国城镇基本医疗保险基金及新农合基金的费用支出仍不断上涨。我国参加医疗保险的人数从2011年的13.05亿人增长到2014年的13.33亿人，四年间参保人数增长了0.28亿人。城镇职工和城镇居民基本医疗保险的参加人数逐年增加，新农合的参加人数略有下降，原因是一部分地区将新农合与城镇居民基本医疗保险进行整合，但新农合的参合率逐年上升，由2011年的97.48%上升至2014年的98.9%[4-6]。2011年至2014年我国城镇基本医疗保险基金的收入与支出总量均呈上升趋势，但从城镇基本医疗保险基金支出的增长率来看，2011年至2014年基金支出的总体数量的增长率达到83.6%，四年间增长将近一倍。从基金结余的数据来分析，虽然基金结余的总量在增加，但基金收支的结余率呈下降的趋势，结余率由2011年的20%下降至16%。这些数据表明城镇医疗保险的基金支付的压力逐步加重（见表1）。表12011-2014年城镇基本医疗保险收入与支出统计Table1Therevenueandexpenditureofurbanbasicmedicalinsurancefrom2011to2014基金结余量当年收支结余基金收入（亿元）基金支出（亿元）（亿元）率（%）2011年55394431110820.02012年69395544139520.12013年82486801144717.52014年96878134155316.0注：数据来源于2011年至2014年《人力资源和社会保障事业发展统计公报》从2011年至2014年新农合基金收支情况及增长趋势的分析显示，新农合基金-3- 华北理工大学硕士学位论文收入与支出逐渐呈现持平的趋势，且基金支出上涨的比例高于筹资收入。2011年至2014年四年间新农合基金支出从1710.2亿元上升到2890.4亿元，增长了69%。从新农合的收支结余率看，由2011年为16.5%下降至2014年的4.5%，近几年的结余率在5%以下，比例非常低，虽然新农合为降低基金风险不断进行政策调整，但成效并不显著。新农合医保基金仍面临着较大的支付压力，基金运行仍存在着较高的风险（见表2）。表22011-2014年新型农村合作医疗基金收入与支出统计Table2Therevenueandexpenditureofnewruralco-operativemedicalsystemfrom2011to2014新农合基金筹资新农合基金支出基金结余量收支结余率总额（亿元）总额（亿元）（亿元）（%）2011年2047.61710.2337.416.52012年2484.72408.076.73.12013年2972.52909.263.32.12014年3025.32890.4134.94.5注：数据来源于2011年至2014年《卫生统计年鉴》2012年我国新农合基金出现超支使用的地区有10个，2013年11个省市的新农合基金使用率超过100%，占行政区划的1/3左右。2014年上海、浙江、云南、甘肃、青海、宁夏六个省市自治区新农合基金使用率达到或超过100%，占省市自治区总数的五分之一以上。这些数据说明新农合基金的运行压力过大，支付压力过重[4-6]。《中国医疗卫生事业发展报告2014》指出，预计在2017年新农合的累计结余为负数，至2020年支出将比当年筹资超支15.38%。新农合基金的收不抵支威胁着基金的可持续性发展[7]。2）医疗保险总额预付制。总额预付制定义是基本医疗保险费用结算的一种方式，一般是指医疗保险机构根据定点医疗机构发生医疗保险费用的历史数据（通常为一年或者近三年），通过科学的测算方法确定一定时期内支付给医疗机构的医疗保险费用总额，并提前预付给医疗机构，若实际发生费用超过预算额，医院须自行承担一部分费用。总额预付制控费作用效果明显，相对管理成本较低，在当前我国医疗保险基金支付压力过重的形势下，国家和地方都在积极探索总额预付制的改革。2011年，国家人力资源和社会保障部颁布了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，提出要求改革医保付费机制，约束医疗服务提供方行为，抑制医疗费用的过快增长，要求根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法。-4– 第1章绪论截至到2015年，全国所有省份都已提出全面实行总额预付制改革的要求，对总额预付制进行了探索。1.2研究目的及意义1）研究目的。借助文献、政府网站发布的政策文件，了解掌握总额预付制的相关政策规定，包括国家层面的指导性文件及各地区针对本地的情况制定出不同的相关政策文件；通过调查问卷、访谈等掌握总额预付在被调查医院的总体实施情况，分析被调查医院实行总额预付制取得的成效，出现的主要问题，出现问题的原因及影响因素，结合医院的解决措施，提出解决上述问题、促进总额预付制有效实施的政策建议，并对其它地区实施总额预付制提供借鉴参考。2）研究意义。在当前我国医疗费用不断上涨，医保基金支付压力过重的情况下，探索医疗保险支付方式的改革是必然的。总额预付制因控费效果明显，管理成本相对较低，对规范医疗服务行为、保障患者利益、促进医保基金的可持续发展有重要促进作用，是我国医疗保险支付方式改革的趋势。本研究通过分析总额预付制在定点医疗机构实施中存在的主要问题，探寻制约总额预付制实施的关键因素，从保证医疗机构长远发展、保证患者就诊利益及保证医疗保险基金安全平稳运行的角度为落脚点寻找有效落实该制度的途径和方法，以期达到多方利益的平衡，同时为其它地区提供有益的借鉴。1.3研究方法1）文献研究法。通过对国内外学者前期关于总额预付的研究成果进行分析，加以研究和探索，总结总额预付实施国家和地区成功的经验以及推行中遇到的障碍和问题，从而将其先进的经验借鉴到我国实施总额预付的工作中，并且尽量规避类似的问题。2）典型案例分析。本文所选用的典型案例为唐山市某三甲医院，通过深入调查及分析，剖析该医院如何实施总额预付的，医院采取了哪些管理方法，在实施过程中取得的实践效果、随之产生的风险及问题等，针对产生的不利影响医院的应对措施。以期对其它地区实施总额预付提供借鉴参考，具有引导作用。3）问卷调查。在本课题开展研究时进行问卷设计及调查的工作，了解总额预付在医院的实施情况，实施途径，产生问题及效果。4）访谈。重点访谈定点医疗机构工作人员及管理层，以及医保部门人员，深入剖析总额预付制的总体实施概况、产生的影响（对医院，医务工作者、患者-5- 华北理工大学硕士学位论文等）、监管情况、实施中遇到的主要障碍，并从中总结相关人员的意见和建议，以期更好实行总额预付。1.4研究内容1）总额预付概述。了解总额预付的概念及相关理论，总额预付常用的测算方法，及总额预付的优缺点。2）总额预付的实施进展。了解总额预付在国外一些典型国家的实施情况，及我国总体实施进展，国内典型代表地区的情况。了解唐山市总额预付的实施情况及其相关政策文件的规定，如总额测算、监督、考核等。3）总额预付实施的成功经验。总结被调查医院在实施总额预付过程中取得的成效，总结成功经验。4）总额预付出现的问题及影响因素。根据调研数据分析被调查医院实行总额预付出现的问题，并分析其影响因素。5）提出完善总额预付的建议。以出现问题的原因及关键影响因素为突破口，针对性提出完善总额预付的建议。-6– 第2章总额预付制实施情况概述及文献综述第2章总额预付制实施情况概述及文献综述2.1总额预付制实施情况概述2.1.1总额预付制在国外实施情况研究国外一些发达国家对总额预付制的探索和研究开展的比较早，实施总额预付制的典型国家有加拿大和澳大利亚。1）加拿大总额预付制实施情况。加拿大联邦政府在80年代确定了“固定拨款法案”，联邦政府与省政府谈判确定拨款额是根据GDP增长和上年支出水平。随着医保事业的逐渐发展，90年代以后，总额预算的主要考虑因素为人口需求[8]。医疗机构的医疗费用支出必须以预算为基准，如出现基金超支使用可申请医疗金额追加，但其要求严格、审批手续繁琐，申请增加的这部分医疗费用不能保证得到批复，这使医院控制总体费用的主动性增强[9]。同时联邦政府制定了完备的考核和监管系统，如在对医生进行定期考核时，若收取的费用比同类其他医生高，要求医生说明情况，对违规收取费用的医生采取取消从业资格的处罚。此外，加拿大的第三方监管机构：医疗卫生领域的行业协会（如医师协会、护士协会等）积极发挥监督的作用，保证了医疗服务的质量[10]。实践证明，总额预付制的实行对抑制医疗费用的过快增长起到了有效的控制作用。1998年加拿大医院的费用支出占卫生费用总支出的比重下降至31.7%[11]。2003年加拿大卫生总费用占国内生产总值比重的10%左右，远低于美国。同时加拿大医疗的人均费用绝对值也比美国少40%[12]。但同时加拿大的总额预付也出现了一些问题：住院等待时间过长[13]，床位紧张[14]，对患者进行选择性救治等[15]，损害了就诊患者的利益，引起患者的不满。2）澳大利亚总额预付制实施情况。澳大利亚在80年代中期逐步建立起比较完善的医疗保险制度，医疗保险制度的核心由政府主导的医疗照顾制度、药品照顾制度和私人医疗保险制度构成[16]。澳大利亚对门诊及住院费用支付方式均采用总额预算制和按病种付费相结合的方式。联邦政府和州政府就公立医院的预算总额进行协商谈判每五年时间举行一次。联邦财政会对住院的费用设置上限，期限为五年[17]。全科医生和专科医生根据医疗保险福利目录（MedicareBenefitsSchedule,MBS）向患者进行收费，而超过MBS价格的部分，患者需自己承担[18]。住院治疗采用按病种付费基础上的预订额-7- 华北理工大学硕士学位论文度的支付方式，针对不同的病种，住院治疗的支付根据政府设计的基准效率水平确定。如果医院在救治病人时，没有达到规定的效率水平，则医院要自行承担超支费用[19]。澳大利亚总额预付与病种相结合的支付方式，医疗费用的增长得到有效的控制，卫生资源得到充分合理利用，促进了医疗保险制度的可持续性发展[20]。2.1.2总额预付制在我国实施情况研究1）总额预付实施的典型地区1998年台湾地区开始逐步探索总额预付制的改革，经过多年的探索，有效的控制了医疗费用的增长，同时积累了许多先进的经验，对其他地区总额预付制的改革提供了借鉴。目前总额预付制已在北京市、上海市、河北省、江苏省、浙江省、河南省、云南省、甘肃省等多个省份开展实施，这些省份根据自己的实际情况探索适合的总额预付制方式，对其他地区开展此种支付方式具有借鉴意义。（1）镇江市总额预付制实施情况。镇江市在2001年规定对一级医疗机构实行总额控制的办法，对二级及其以上医疗机构采取总额预算、弹性结算的支付方式。2005年，对定点社区卫生服务机构的门急诊医疗费用结算实行以“就诊人头”为核心“总额预算管理”。镇江市支付方式改革在控制医疗费用过快增长势头方面取得了成效。近十年来，镇江市医保基金年均增幅14%，全省最低；医院业务收入结构进一步优化，2012年社区门诊量占全市门诊总量的55.09%，省内较高；医疗保障水平较高，职工医保制度内个人负担率13%[21]。但同时也面临着尴尬的局面：以2012年的医保基金使用情况来看，10家市属二级以上医疗机构中，有9家超总额，而超额最多的两家医院占医保超支额度的80%[22]。（2）上海市总额预付制实施情况。上海市在2003年对定点医疗机构实行“总额预算、按月预付、按季结算、风险分担”的办法[23]。2011年总额预付扩大到上海市所有定点医疗机构。上海市总额预算的基本做法是：以收定支，预算总额以上一年医疗保险基金收入为基数，并参考当年的增长率后予以确定的。医疗保险费用支付结算实行按月支付、分类缓存、通告支付、年终结算的办法[24]。总额预算制的控费效果明显，2011年上海市医疗保险费用总额增速降至10.5%，药品费用增速低于总费用增长水平的3.6%[25]。上海市三级医院调整战略，积极争取医保额度，院内采取多种管理措施控制医疗费用的增长。但医院为缓解自身的控费压力大量吸引自费患者就医，医院的自费收入比重呈上升趋势。（3）北京市总额预付制实施情况。2011年7月北京市4家三级甲等医院率先-8– 第2章总额预付制实施情况概述及文献综述开展总额预付制试点工作。政策中明确要求对定点医院的服务数量、次均费用、平均住院日等指标进行考核[26]。2013年总额预付制覆盖到北京市全部二、三级医院。根据北京市人社局2011年印发的《关于基本医疗保险基金实行总量控制的通知》中规定，原则上定点医疗机构根据上一年的申报数为依据，下达本年度医疗保险费用增长控制指标。目前北京市为完善总额预付制管理制定了弹性结算方案，对于超额情况医保基金和定点医院将按比例分担。以10%为界点，超额在10%以下的，医保分担92%，超额10%以上，分担85%。在试点医院范围不断扩大的同时，北京市将进一步对总额预付管理进行细化，寻求更为完善的弹性管理方案[27]。孙树学等人在对北京4家综合医院预付制试点效果中得出：在医疗保险总额控制上，2011年4家医院医保费用增长率低于同期全市三级综合医院4-8个百分点；住院次均费用较之门诊下降幅度更大；平均住院日和药占比都有一定的缩短和下降[28]。（4）台湾地区总额预付制的实施情况。台湾1998年开始逐步推行总额预付制度的改革，先后在牙医、中医、西医基层及医院实行总额预算制度。台湾全民健保各个部门的总额预算的确定主要考虑因素为：医疗服务成本及人口因素、协商因素及违反全民健保医事服务机构特约及管理办法扣款。为保证总额预付制的实施效果，中央健保局及其分局等采取了一系列监管的措施，就总额预算制度的医疗服务审查、品质监控与点值检测等运作情况进行监督[29]。台湾实行总额预算制度以来，全民健保支出增长率和卫生总费用增长率得到了较好的控制，1999-2011年台湾卫生总费用增长率仅为4.74%[30]。同时台湾总额预算制度，为保证医疗服务质量采取对医疗服务及品质进行监督。但总额预付制度对小医院的冲击较大，大量小医院面临关闭破产的风险，医疗费用更趋向于都市、大型及财团法人医院集中[31,32]。2）医保谈判平台构建的典型地区为提高医疗保险基金的使用效率和提高定点医疗机构的服务质量，建立医疗保险经办机构与定点医疗机构的谈判平台的构建成为医疗改革进程中的一个重要趋势。（1）镇江模式。镇江市在医疗改革过程中对医保谈判平台构建的探索为其他地区提供了借鉴作用。镇江医保实行的是宏观和微观的两级预算制度。一级预算是指确定整个统筹地区医疗保险基金支出的总预算额度，在年终时结算时以全年的收支进行调整；二级预算是指医保机构对每个定点医疗机构根据不同的类别分别测-9- 华北理工大学硕士学位论文算，在对预算的总额进行修订调整后下发预算指标，在年终时对医疗机构进行考核，根据不同的考核结果对医疗机构进行弹性结算[33,34]。镇江市根据医疗资源占有量、服务提供手段、保障能力等指标存在的差异，对不同的定点医疗机构开展分类谈判。将定点医疗机构划分为三层：第一层为一级医疗机构；第二层为定点社区卫生服务机构；第三层为二级及以上定点医院。医保机构对不同层次的医疗机构进行协商确定全年医保预算弹性指标，年底时根据有效工作量进行决算[35]。从实践效果看，镇江医保改革取得的成效很大程度上依赖于医保机构与医疗机构谈判平台的建立。（2）上海模式。2008年，上海探索医保预算管理的创新模式：实行医保统筹协调、医院自主协商医保基金分配的形式，推行医保预算管理“四个公开、三轮协商”。“四个公开”为：一是对医院预算和年度基金收支预算进行公示公开；二是通过公开全市医院预算指标的确定及实际执行情况，加强医院的自主管理；三是对如何进行全市医院预算的分配进行公开；四是公开年终结算过程，由选派的医院代表通过协商确定基金结算的原则、结算方案的确定等。上海市的“三轮协商”的过程为：在第一轮协商中，对三级医院和一二级医院的预算进行比例划分，综合各级医院的具体情况；第二轮协商中，三级医院的预算分配到具体医院；而一二级医院的预算指标在第三轮协商中确定[36]。镇江市和上海市都在医保谈判平台构建方面进行了有益的探索。在医保预算管理上，两地都注重信息的公开透明，注重提升定点医疗机构对医保管理部门的信任度。对医保基金的收支分别进行宏观和微观的两级预算，使医保基金得到充分合理的利用。对不同的医疗机构开展分类谈判，兼顾各医院的实际情况，保证了医保基金预算的分配做到公平合理，同时医保基金预算的管理能力得到保证。2.2总额预付制的文献综述2.2.1关于总额预付制的概念及测算方法的研究ChenB认为总额预付制的支付方式是共有资源分配的一种形式[37]。张茜在研究总额预付制对三方利益关系时，对总额预付制的理解为：医疗保险机构在保证医保基金收支平衡的原则下，以医疗机构服务提供情况和医疗费用发生额为历史数据，按照医院级别、类别以及服务量等进行测算[38]。邱晓禹认为总额预付制是一-10– 第2章总额预付制实施情况概述及文献综述种结算方式，其预付总额的测定是以医院历史支出数据为基础的，并剔除不合理的支出费用[39]。在预付总额测算方法的研究方面，学者对医保基金如何测算与分配、费用标准如何确定等方面做了很多研究。杜丽侠[40]对目前各地使用的测算方法进行了归纳，分别对五种测算方法的优缺点及适用条件进行了比较和总结，同时指出在操作中应制定不同的考核监督指标。蔡江南[41]指出影响总额预付制的实施效果的关键因素之一是总额控制指标的设计，应根据定点医疗机构不同的类别、级别及服务量大小等分别对待。高巍和张贵民指出两种总额预付费用标准的确定方法：基于成本的核算方法、基于历史数据的核算方法。但同时指出成本核算的方法操作要求极高，目前不具备实行的现实条件；以历史数据为基础的核算也存在着缺陷，由于对历史数据是否存在着不合理成分无法进行有效的辨识，使得医疗费用的总额预算准确性降低[42]。2.2.2关于总额预付制实施效果的研究1）控费作用明显。SongZ和SafranDG等人的研究表明总额预付制能减缓医疗费用的增长速度[43]。陈洁等人[44]指出总额预付制是控制医疗费用最可靠、最有效的一种方式。姜丽、孙良仁等人[45,46]指出总额预付制控费作用显著，缓解了医保基金的支付压力及医疗费用快速增长的势头，同时定期预付资金给医保定点机构，缓解了医疗机构垫付资金的压力，提高了医院控费的积极性。2）遏制“道德风险”行为的发生。ChiuJL在研究台湾地区总额预付制下医生与患者关系时指出最应关注的方面是医疗服务质量，总额预付制的实施有助于规范医生行为[47]。传统的按服务项目付费等方法，医生的趋利行为对医疗费用的上涨起着刺激的作用。总额预付制规定了医院医保基金的总量，医疗行为均需在预定总额范围内操作，一定程度上遏制了医生提供不必要医疗服务的自利动机，减少了“道德风险”行为的发生，保障了患者利益[48]。3）增强医院控费的主动性。迟红梅等[49]认为，实施总额预付制有利于促进医院加强内涵建设，提高市场竞争，促使医院降低医疗管理和服务成本，提高资源利用率。使医院积极参与医疗保险管理，增强控费的主动性，合理利用卫生资源。2.2.3关于总额预付制产生的问题的研究1）总额的预算不够科学合理。总额的预算需要相对科学成熟的运行体系和测算方法，当前医保部门的测算方法和过程比较简单。总额预算是参照已经发生的医-11- 华北理工大学硕士学位论文疗费用作为基础数据，但医疗卫生事件的发生具有不确定性，参照历史数据往往会出现偏差，很容易出现预算的总额与实际医疗费用支出不符的情况。预算额度偏高，会使得医疗费用不合理的增长势头得不到遏制，预算额度定的不足，会影响医院工作的积极性和患者的利益。2）影响医院的资金运行安全。冯括[50]认为总额预付制的实施影响了定点医疗机构资金链的稳定性，使医院面临着资金压力和控费压力，给医院的发展带来了影响。医院在超预算的巨大压力下可能出现拒绝收治医保病人的情况，医保经办机构对这种行为往往采取拒付医保基金的惩罚措施，基金拒付使医院承受巨大损失。WidmerPK认为总额预付制会使医院处于风险运行的状态，同时影响医院技术设备的更新[51]。3）挫伤医务工作人员的积极性。在总额预付制下，医院通常把总额指标分配到科室甚至细化到个人，各个科室以及医生个人在平衡基金额度上花费大量时间和精力，分配指标超支时往往采取扣除奖金的做法，挫伤了医务人员的积极性[52]。2.2.4关于完善总额预付制实施的建议研究于广军等对上海市的三级医院实行总额预付制的情况进行研究分析时，建议探索区域性的医保基金付费制度，完善总额测算的模型制定相对合理的医保额度，同时三级医院应加强自身管理和医保管理工作[53]。潘杰等人探讨如何更好的在医院实施总额预付制时建议医院应组建医疗集团，实行区域化的管理，加快医院的信息化建设，完善谈判协商机制等[54]。孙良仁建议医院加强成本控制，完善绩效考核体系，确保医院的长远发展[55]。-12– 第3章总额预付制的基本理论第3章总额预付制的基本理论3.1供方诱导需求理论供方诱导需求是指因医疗服务提供方的自利动机利用医生与患者之间的信息不对称所诱发的过度消费[56]。斯蒂格利茨将医疗卫生市场与竞争市场进行比较，提出医疗卫生市场失灵的主要表现是有限竞争和有限信息[57]。信息不对称产生道德风险[58]，这对医疗服务供需双方及监管方都具有重要影响。首先是供方与需方的信息不对称。供方与需方的信息不对称为供方诱导需求提供了前提条件。需方很难全面了解医生的实际业务能力及职业道德高低等信息，不能通过自由选择对供方形成约束的压力，此外需方对疾病诊断、治疗手段、治疗效果的科学性及合理性不能做出判断。另一方面供方出于趋利动机提供不必要的检查和诊疗项目，或供方自我保护的动机，倾向有利于自我保护的诊疗手段，对患者做全面检查或开昂贵的药品等。其次是供方与监管方的信息不对称。在技术成本制约和供方自利行为的共同影响下，医疗监管方不可能掌握全部的医疗信息。供方利用与监管方信息不对称掌握了医疗服务提供过程中的主动权，扭转了自身作为被监管方的不利地位，同时监管方在信息不对称的不利条件下削弱了监管的能力。在两种理论的影响下，改革医疗费用支付方式是比较有效的方法。将医疗服务供方转变为控费的主体之一，使其积极参与医疗保险的管理，增强控费的主动性，既能保证医疗服务质量，更能合理的利用医疗资源，节约医疗费用。3.2供求关系理论供求理论是经济学研究中的基本理论之一，影响着市场经济的平衡与发展。需求和供给相互依赖和制约，同时又相互排斥和斗争，马歇尔曾把供求关系生动的形容为剪刀的两片刀刃[59]。研究供求关系最重要的方面是供求的平衡，通过需求的调整和供应情况的改善来追求供求的暂时和相对平衡[60]。供求关系是当前总额预付制改革的根本理论根基，医疗保险发展的核心是保障供求关系的平衡。在医疗市场中，随着医疗事业的发展，医疗需求的增加，供需矛盾逐渐显现并呈现加剧的趋势。医疗保险基金的供给受到经济发展水平和筹资水平的影响，筹资水平在一定时期内是确定的，所以医疗的保障程度和水平是确定的。-13- 华北理工大学硕士学位论文医疗市场中的医疗保险经办机构是供给方，医保经办机构在对基金进行分配时主要考虑医保基金的收入总量，量入为出，对医保基金的分配要以收入为基础，保证医保基金有一定的结余，做到供给和需求的平衡。医保基金的需求方是定点医疗机构，医疗机构从自身利益出发，希望在医保基金的分配上得到更多的份额。医疗保险基金在一定程度上是确定的，但医疗机构对医保基金的需求是不断增长的，使得供求矛盾加剧。总额预付制的支付方式改革就是要控制医疗费用过快上涨的势头，寻求供给和需求的平衡。3.3可持续发展理论可持续发展是一种发展战略，目标是使社会的发展具有长期的可持续性[32]。医疗保险基金是一种医疗资源，保持医疗资源的可持续，将对医疗市场的平稳健康发展起到促进作用，推进社会的可持续发展。当前我国城镇基本医疗保险基金和新农合基金都面临着较大的基金压力，参加基本医疗保险的人数不断增加，群众的医疗需求在不断上涨。城镇基本医疗保险的基金支出总量不断增加，收支的结余率不断下降，基金支出的占比在上升。从城镇职工个人账户的结余来看，其占城镇基金医疗保险基金的比例一直保持在40%左右，比例很大，城镇基本医疗保险的统筹基金的收支结余率很低，统筹基金的支付压力很大。从新农合基金的使用来看，新农合基金的结余总量很低，我国部分省区甚至出现新农合基金使用率达到或超过100%的情况，新农合基金面临着收不抵支的风险。城镇基本医疗保险基金和新农合基金的可持续性难以维持。医保基金支付压力过重，难以维持基金的收支平衡及其长期的稳定运行及发展，是当前我国医疗保险基金发展的现实问题。实行总额预付制的支付方式改革，就是追求医保基金的供求平衡，实现医保基金的安全运行，促进医保基金的可持续发展。-14– 第4章总额预付制对定点医疗机构的影响分析第4章总额预付制对定点医疗机构的影响分析4.1研究目标地的选取2010年国家卫生部等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》，要求完善基本医疗保障费用支付方式，积极探索总额预付等方式，保障基金的平稳安全运行。在2014年国家卫生计生委等部门联合下发《关于确定第二批公立医院改革国家联系试点试点城市及有关工作的通知》，确定河北省唐山市为第二批公立医院改革国家联系试点城市，确立的原则是地方党委政府重视、部门协同配合、工作基础较好、有一定的代表性。2012年河北省卫生厅发布《关于加快推进2012年公立医院改革的通知》，文件中选定唐山市作为改革的省级试点城市，改革工作中的一项要求就是探索推进总额预付等支付方式改革，加强付费总额控制。作为第二批公立医院改革国家联系试点城市和省级试点城市，唐山市在综合经济竞争力和可持续竞争力方面居于河北省首位，卫生事业的发展也走在河北省的前列。因此本论文选取河北省唐山市作为研究的目标地具有一定的代表性，其改革的经验及实施效果有一定的推广性。4.2唐山市国民经济和医疗保险发展概况4.2.1国民经济发展状况唐山市位于河北省东部，地处渤海湾中心地带，工业发达，是我国近代工业的摇篮。总面积17040平方公里，总人口753万人。2014年全年地区生产总值6225.30亿元，全市人均生产总值80665元，财政收入为566.55亿元。居民的人均可支配收入21603元，其中城镇居民人均可支配收入28891元，农村居民人均可支配收入12867元。2014年全市拥有各类卫生机构9167个，其中医院176个，乡镇卫生院179个，疾病预防控制机构17个，卫生监督所14个，妇幼保健机构20个，社区卫生机构143个。全市卫生机构拥有床位4.03万张，卫生技术人员4.52万人。全年门急诊量4039.44万次，年出院病人116.66万人次[61]。-15- 华北理工大学硕士学位论文4.2.2医疗保险发展状况唐山市的医疗保险事业发展一直处于河北省的前列。2001年规定了企业职工基本医疗保险基金的筹集、管理方法及待遇，同年开始探索外地转院、异地居住人员的医疗费用的报销办法。2004年针对城镇灵活就业人员参加基本医疗保险做出了相应的规定，保障了这部分人群的利益。2007年唐山市建立了城镇居民基本医疗保险，扩大了基本医疗保险的保障人群。2010年为减轻医保基金快速上涨的压力，开始探索总额预付制的医疗保险支付制度的改革，制定了相关的政策。唐山市通过医保相关政策的不断调整，不断扩大人民群众的医疗利益，医疗保险事业得到长足发展。2009年新医改以来，唐山市的医疗保险事业发展步伐加快。2009年末参加基本医疗保险人数197.7万人，增加10.4万人，其中参加城镇职工基本医疗保险人数130.2万人，参加城镇居民医疗保险人数67.5万人。2014年末唐山市参加城镇基本医疗保险人数229.5万人，增加2.83万人，其中城镇职工参保154.4万人，城镇居民参保75.1万人（见表3）。同年城镇居民大病医疗保险也开始正式实施。表3唐山市参加城镇基本医疗保险人数统计Table3StatisticsonnumberofUrbanbasicmedicalinsuranceofTangshan（单位：万人）城镇基本医疗城镇职工医疗城镇居民医疗新农合保险参加人数保险参加人数保险参加人数参保人数2009年197.7130.267.5468.642010年206.7136.370.4476.292011年215.79141.4574.344732012年225.2148.7276.48469.532013年226.6151.874.8480.252014年229.5154.475.1480.69注：数据来源于2009-2014年《唐山市国民经济和社会发展统计公报》2010年，唐山市城镇职工和城镇居民医保医疗保险实行了总额预付制，截止到2012年，唐山市各县区的新农合均已开展总额预付制改革。从总体上看，唐山市的城镇职工基本医疗保险在三种医疗保险中是最早开展的，运行时间最长，同时-16– 第4章总额预付制对定点医疗机构的影响分析也是最早实行总额预付制改革的，因此以城镇职工基本医疗保险作为分析和研究对象具有典型性和示范性。4.3唐山市总额预付制的方法唐山市的医疗保险基金在总额预付制下，分为三部分：预留风险金、年度预算总额、年终考核决算金。1）预留风险金是为保证基金安全平稳运行，防止医保基金的大量流失和基金风险运行情况的发生，保障总额预付制的顺利实施，城镇职工医疗保险对医疗保险基金的分配采取预留风险金的方式。预留风险金的测算公式为：预留风险金=医保统筹基金收入*a%（注：a≤15）。预留风险金根据本年度的统筹基金征缴收入来确定，不超过本年度统筹基金收入的15%，预留的比例可根据政策的调整、统筹基金历年结余、统筹基金征缴及运行等情况作出适度的调整。2）年度预算总额是医保基金扣除预留风险金之后对各定点医疗机构进行预算分配的总额度。年度预算总额的测算公式为：年度预算总额=（医保统筹基金收入－预留风险金）×80%。在确定年度预算额度之后，就可以将总预算额分配给各定点医疗机构。各定点医疗机构的年度预算额=年度预算总额×预算比例（注：预算比例=定点医疗机构前三年的统筹基金实际发生额÷全市近三年统筹基金实际发生总额；2015年预算比例的确定进行了调整，预算比例=前三年定点医疗机构预算制医疗费÷总预算制医疗费）。定点医疗机构的门诊特殊疾病年度预算=该定点医疗机构上年度门诊特殊疾病医疗费用占比×（1+就诊人数增长比）。住院年度预算额=定点医疗机构的年度总预算额－门诊特殊疾病年度预算额。唐山市的医保基金预算额是按月拨付给医院，门诊特殊疾病的月份预算额=门诊特殊疾病年度预算额÷12×月度调整系数。住院月份预算额也是按此计算方法得出。月度调整系数是根据上年度门诊特殊疾病、住院统筹基金实际发生额在全年统筹实际发生额中的占比情况来确定的。3）预留年终考核决算额是为考核总额预付制在定点医疗机构的实施效果。年终考核决算额的计算公式为：年终考核决算额=（医保统筹基金收入－预留风险金）×20%。对定点医疗机构的年终考核分为优秀、合格和不合格三个等级。根据定点医疗-17- 华北理工大学硕士学位论文机构的考核等级，采取不同的决算方式。考核等级优秀的定点医疗机构：预算制门诊特殊疾病待决算额全额决算。住院次均统筹基金低于同级别均值的，住院待决算额全部由统筹基金承担；住院次均统筹基金高于同级别均值的，按照待决算额占预算额的比例分段承担。考核等级合格的定点医疗机构：门诊特殊疾病人均统筹基金实际发生额低于均值，待决算额全额决算；门诊特殊疾病人均统筹基金实际发生额高于均值，统筹基金分担70%。住院次均统筹基金低于同级别均值的，统筹基金分担70%；住院次均统筹基金高于同级别均值的，按照待决算额占预算额的比例分段承担。若定点医疗机构年度统筹基金实际发生额未超过预算额，医保机构根据结余部分占年度预算额的比例进行适当的奖励，奖励部分纳入下一年度的预算。4.4总额预付制对定点医疗机构的影响分析总额预付制实施的目的是控制医疗费用过快上涨的速度，保障医疗保险基金的运行安全，同时起到规范医疗机构行为的效果，保证医疗服务质量，保障患者利益。因此本研究从医疗机构医保基金收入、服务质量、统筹基金支出、就诊患者方面对总额预付制对定点医疗机构的影响进行分析是非常重要的。4.4.1样本医院基本情况样本医院是集医、教、研、防于一体的三级甲等医院，医院技术力量雄厚。医院开放床位1000余张，科室建制齐全，人才济济，医疗技术人员达到千余名。设置36个临床专科，11个医技科室，39个专科门诊。心血管内科、神经内科、肝胆外科、神经外科等为省市临床重点专科。被调查医院在2013年开始在城镇职工及城镇居民医疗保险范围内实行总额预付制。4.4.2住院收入变化分析1）住院医保基金收入增长速度减缓图1反映的是样本医院2011年至2014年间住院医保收入增长情况。从总体趋势上看，4年间该医院的住院医保收入总量呈现逐年增长的趋势，由2011年的5570.5万元增长到2014年的8003.4万元，增长了2432.9万元。虽然总量在增长，但增长率逐年降低，增长速度放缓，2013年较2012年下降了8%，2014年增长率下降至6.9%。说明2013年实行总额预付制后，总额预付制的控费效果逐渐显现，对该医院住院医保基金收入产生了一定的影响，基金增长的速度放缓。-18– 第4章总额预付制对定点医疗机构的影响分析图1样本医院住院医保收入增长分析Fig.1Analysisonexpendituregrowthofhospitalizationinsuranceofsamplehospital2）住院药品收入增长减缓2011年至2014年样本医院的住院药品收入4年间总量增长1529.4万元，增长率为36.4%。从相邻年份的增长量上看，2012年比2011年增长17.4%，增幅较大，原因可能为这两年间未实行医疗保险基金支付方式的改革，医院没有控制医保基金支出的压力，医院有可能通过加大药品收入来增加收益；2013年和2014年的增长率在7%～9%，增长较平稳，且增幅不大，是因为自2013年该医院实行总额预付制改革，医院面临着控制医保基金支出的责任和压力，通过药品来增加收益会使医院面临着更大的风险，因此医院通过控制药品费用以此减缓控费的压力，总额预付制实施的两年，该医院对药品收入增长的控制取得了一定的成效（见表4）。表4样本医院住院药品收入增长分析Table4Analysisongrowthrateofhospitalizationdrugrevenueofsamplehospital收入（万元）年增长率（%）2011年4203.8---2012年4935.117.42013年5270.86.82014年5733.28.8-19- 华北理工大学硕士学位论文4.4.3服务质量影响分析1）出院患者人次增长率出现波动2012至2014年间，样本医院的门诊就诊人次和出院患者人次的总量不断增长，门诊就诊人次4年间增加1.2万，增长了19%；出院患者人次数由2.3万增长到3.4万，增长了47.8%，说明受医疗保险药品目录扩大、基金支付比例提高等医疗保险政策调整的影响，医院的服务量在不断增长，服务人群不断增大（见图2）。图2样本医院就诊人次Fig.2Amountofpatientsinsamplehospital从医院门诊和出院患者人次增长率看，医院门诊就诊人次的增长率在2011年至2014年一直处于上升的趋势，门诊患者的数量不断增长，2013年和2014年并未受到总额预付制支付方式改革的影响，在2013年实行总额预付制时医院及时调整了管理方式，优化了门诊服务流程，并不断提高医疗服务质量，这些改进措施对吸引门诊患者就医起到了促进作用，说明总额预付制对该院门诊患者就医数量影响微弱。该医院的出院患者人次的增长率在2013年和2014年均出现下滑的趋势，由于出院患者大部分为医保患者，在问卷调查中得知总额预付制的实施对医院造成较大的医保控费压力，为避免医保基金超支，医院在年末出现拒绝医保病人入院的行为，这可能导致2013年和2014年连续两年出院人数增长率的下降（见图3）。-20– 第4章总额预付制对定点医疗机构的影响分析图3样本医院就诊人次增长率情况分析Fig.3Analysisonthegrowthofamountofpatientsinsamplehospital2）服务效率未受影响平均住院日是评价医院服务效率的重要指标，缩短平均住院日可提高医疗资源的利用效率和医院的工作效率。从表5中可看出被调查医院2011年至2013年的平均住院日是逐年降低的趋势，医院的工作效率是逐步提高的。同时该院的病床使用率均超过规定的85%至93%的适宜范围，其中2012年至2014年的三年间，病床使用率甚至超过100%，达到108.5%，病床使用率过高，该院的病床负担过重，有可能给医疗质量带来不利影响；结合医院的病床周转次数来看，该院的病床周转次数比规定的17次/年均高出很多，在4年间是逐渐增加趋势，表明医院的服务质量和服务效率均处于较高水平，并未因2013年实行的总额预付制出现下降的趋势。且通过数据显示2013年实行总额预付制后病床周转次数仍呈现增加的状态，说明医院并未通过延长病人住院时间来缓解医保控费的压力。表5样本医院服务效率分析Table5Analysisontheefficiencyofserviceofsamplehospital平均住院日病床周转次数病床使用率2011年11.928.4396.72012年11.6731.77108.52013年11.3335.8106.22014年11.1638.64106.1-21- 华北理工大学硕士学位论文4.4.4医疗保险统筹基金支出分析被调查医院自2013年开始实行总额预付制的支付方式，基金的预算由医保部门单独制定。2013年医保基金的预算额度为9325万元，而医院的统筹基金实际发生额为10630万元，超出预算额度1305万元，决算额为9975万元。2014年在2013年统筹基金实际发生额的基础上，考虑一定的增长因素，制定该年的预算额度为11500万元，比2013年增长2175万元，增长率为23%。但从医院统筹基金实际发生额度来看，2014年比2013年增长了2285万元，这说明该医院2014年统筹基金实际发生额度的增长量比预算总额的增长量要大。从医保基金超出预算的比重来看，2013年为14%，2014年下降至12.3%，医院采取措施积极应对总额预付的控费压力，统筹基金支出的增长额度放缓，控费有了一定的效果。按照唐山市医保政策的相关规定，统筹基金实际发生额超出预算额的部分医保基金采取部分分担的政策，医院需自行承担一部分的费用。2013年医院自行担负的费用为655万元，2014年为708万元，医院的费用负担较重。医保部门的补偿不足，加大了医院资金的运转压力，可能会影响资金链条的稳定（见表6）。表6样本医院统筹基金支出分析Table6Analysisonbudgetandutilizationofrisk-poolingfundofsamplehospital待决算额占统筹基金实际发生预算额（万元）决算额（万元)预算额百分额(万元）比（%）2013年932599751063014.02014年11500122071291512.34.4.5对医院管理影响分析总额预付制的实施不仅对医院的收入、医疗服务质量等产生影响，同时也促使医院改变管理方法，更好的适应总额预付制的改革。首先该医院的管理层对相关的管理制度做出相应的调整，来更好地适应总额预付制给医院带来的相关变化。其次医院意识到要使医疗费用做到合理支出，单靠医疗保险办公室的力量是远远不够的，需要医院各部门和管理层的协调和配合。医疗保险办公室联合门诊部、住院部、药事部对医疗保险基金的使用和支出进行联合管理。-22– 第4章总额预付制对定点医疗机构的影响分析同时医院的管理者通过优化门诊服务流程，提高服务质量等以此来吸引更多的门诊患者就医，以此来缓解总额预付制给医院带来的控费压力。医院这种吸引更多门诊患者就医的“开源”做法增加了医院的一部分业务收入。医院将预算的总额额度分解到各个科室，根据科室的不同分配不同的数目，并将控费作为人员和科室绩效考核的重要指标，其目的是缓解医保的控费压力。但这种做法无疑是将医院管理层的压力转嫁到科室甚至医务工作人员身上，将总额额度层层分解，医务人员除考虑救治患者，提高医疗质量之外，还要分散一部分精力考虑医保基金是否超额的问题，无形中增加了工作人员的压力，部分人不满情绪加剧。4.4.6对就诊患者的影响分析从患者的角度分析总额预付对医院的影响是非常重要的一个方面。图4从住院次均医疗费用及住院实际补偿比来反映总额预付对患者的影响程度。随着物价水平和人力费用的不断上涨，2011年至2014年间住院次均医疗费用在不断增加，2013年和2014年的住院次均医疗费用增长幅度较前两年无显著差异，总额预付对住院次均费用的影响微弱。此外住院实际补偿比变化也不大，说明该项指标对患者的影响小。图4样本医院实行总额预付对就诊患者影响分析Fig.4Analysisontheinfluencesofglobalbudgetonthepatientsinsamplehospital同时笔者通过问卷调查及访谈的形式来了解总额预付对就诊患者的影响。问卷涉及医务人员服务态度、患者付费情况等的反馈，试图考查医院是否有无故增加自-23- 华北理工大学硕士学位论文费项目、选择性救治、推诿病人、分解住院等问题。对就诊患者的问卷采用随机调查的方法，门诊患者和住院患者的问卷各为100份。在对医务人员服务态度进行调查时，77%的门诊患者及86%的住院患者对医务人员的服务态度是比较满意的。说明总额预付制的实行未对医生的服务态度产生影响（见图5、图6）。图5门诊患者对医生服务态度的评价Fig.5Evaluationofoutpatientsontheserviceattitudeofdoctorsinsamplehospital图6住院患者对医生服务态度的评价Fig.6Evaluationofinpatientsontheserviceattitudeofdoctorsinsamplehospital通过问卷统计结果分析得知，在使用自费项目时，医生建议住院患者使用自费项目或药品情况的次数指标中，74%的患者未遇到过此种情况，20%的患者认为是-24– 第4章总额预付制对定点医疗机构的影响分析偶尔发生，6%的患者选择经常发生，说明总额预付制实行以来，该医院存在通过使用自费项目或药品来缓解医保基金支付压力的情况（见图7）。图3住院患者对医生建议使用自费项目次数的评价图7住院患者对医生建议使用自费项目次数的评价Fig.7Evaluationofin-patientsonthefrequencyofdoctors’suggestiononownexpense在对门诊患者调查时发现，在涉及是否被建议使用自费检查项目时，被访问的门诊特殊疾病患者表示未曾遇到此类情况。但在药品项目中，医生对自费患者和特殊疾病患者进行区别对待，医生会建议门诊特殊疾病患者去药店自行购药，2个门诊特殊疾病患者表示在年末会遇到过此类情况。而门诊自费患者中未出现过该情况。同时在问卷调查时还了解到，该医院为防止出现医保基金透支情况存在年末推诿住院患者的问题，根据调查的结果显示，4%的患者出现过中途出院又住院的情况，虽发生比例较低，但说明医院存在着分解住院等损害患者利益的问题。-25- 华北理工大学硕士学位论文第5章总额预付制实施中出现的主要问题及成因分析5.1总额预付制实施中出现的主要问题5.1.1医院面临较大的资金和控费压力总额预付制的实施对医院产生的影响很大，医院的生存和发展可能面临一定的问题。从第3章表6中的数据显示，被调查医院在统筹基金实际发生额超出预算额使用时，医院自行承担的费用在2013年为655万元，2014年708万元，增长了53万元，医院的费用负担加重，医院的资金运转压力加大。总额预付制虽然对医保基金的控费作用较强，是控费效果较好的方法，但其控费作用是刚性的，可能对医疗服务质量、学科开展产生影响。医院面临较大的资金和控费的压力。首先在以前按服务项目付费制度下，服务人数越多医院的医疗保险基金收入就越多，医院医保收入与服务量是紧密挂钩的。但总额预付制度下医院的预算额度是一定的，因此医院的医疗保险基金收入也是确定的，不能随着服务人数的上涨而增加。医院的医保收入的增长收到一定的限制，对医院的资金链条的稳定可能会产生影响。其次随着就诊人群的不断增加，要求医院提供的服务越多，但医院必须考虑医疗服务提供的数量必须考虑医疗保险政策规定的医疗服务范围，如果产生的统筹基金实际额超过预算的额度，就要面临着自行分担一部分超支费用的风险，这就可能产生“看病人数越多、超支越严重”的问题。同时医院对医疗服务总量的控制很难把握，为保证医疗服务质量不降低，医院对临床科室的控制力度不能太强，否则可能出现医务工作人员不满情绪的加剧，消极怠工，通过降低服务数量等缓解控费的压力，甚至可能出现患者就诊困难的情况。同时有些三级医院为在激烈的市场竞争中保持有利地位，实现长远发展，不惜冒着超支的风险，不断更新高端设备，开发高新医疗技术。这无疑会加剧医院面临更大的资金和控费压力。因此在全民医保的改革模式中，“医、患、保”三方的利益都要兼顾，在保证患者利益、保障医保基金平稳运行的前提下，探讨保障医疗机构的可持续发展也是当前医保改革的重要任务。-26– 第5章总额预付制实施中出现的主要问题及成因分析5.1.2医务工作者存在着抵触情绪被调查医院为应对总额预付制的压力，将总额的额度层层分解到科室，并将控费作为绩效考核的重要指标，并且医院缺乏对员工的正向激励，医务工作人员的工作热情受到影响，积极性不高，甚至产生了不满情绪，对该制度的实施存在着抵触的情绪。在按项目付费的后付制度下，医生的收入和绩效工资与就诊数量和药品收入有着直接的关系，甚至部分人甚至还存在着一定的“灰色收入”，如医药公司的提成等。实行总额预付制后，医保控费的压力直接加在医务工作人员身上，医生在为患者提供医疗服务，满足患者医疗需求的同时，还要控制医保基金支出的额度，不少门诊患者反映医生开具处方药的天数减少，许多医生对此也无可奈何，医保基金的额度是确定的，要控制基金的支出只能选择适当的降低服务量。此外医院的总额预付的考核标准的制定也存在着不科学的因素，如心血管疾病等慢性病科室，由于这些疾病的治疗成本较高，病人的住院时间较长，这些因素会影响科室的医保总额，造成该科室的产生的实际医保额度超过医院分配的额度，使得该科室及工作人员的绩效考核收到影响，从而影响该科室的正常运转和科室建设，也会挫伤工作人员的工作积极性。因此如何能在控制费用的同时保证医务工作人员的积极性和主动性，充分考虑到工作人员的利益和需求，保证工作人员的收入不降低，制定正面的激励措施，还需要不断进行探索。5.1.3医院存在推诿病人、分解住院的行为被调查患者反映医院存在着推诿病人、分解住院的违规行为，患者的利益不能得到应有的保障。因总额预付制是预先将医保基金支付给医院，医保基金的金额是固定的，医院必须在固定范围内对基金进行使用和分配，同时医保机构对医院医保基金超支的情况制定了比较严格的规定，当医院发生基金超支情况时，医院很多情况下都面临着自行承担超支的基金费用，这无疑将使医院的资金链条面临着更多的风险。由于其刚性的控费作用，当预先规定的基金总额完成时，医院再收治医保病人就要面临自行承担医疗费用的风险和压力，医保病人收治的越多，可能医院面临的亏损就越严重。从患者的问卷调查及医保部门的访谈中得知，被调查医院存在着对患者分解住院及推诿病人的违规行为，损害了患者就诊的正当权利和诉求。救死扶伤是医生的天职，医院就是为患者求医问药、解除病患的场所，为保证医院自身利益，将患者-27- 华北理工大学硕士学位论文拒之门外或者采取分解住院，将使医生、医院同患者的关系更加紧张，医患矛盾加剧，对总额预付制支付方式改革的顺利开展产生不利影响，从而有可能阻碍医疗保险事业的和谐及长远发展。在对患者进行调查得知，为缓解医保基金所带来的控费压力，该医院存在对门诊自费患者及门诊医保患者采取差别对待，建议门诊医保患者去药店自行购药。5.1.4医院内部医保数据未建立实时监控现代医疗保险的管理对医保机构及医疗机构的管理及运行等各个方面提出了更高的要求。信息化系统建设对医保机构及医疗机构的的发展起到了极大的推动作用，首先对医疗机构而言，医务工作者通过信息系统掌握各类疾病及临床的诊疗，医院内部对医保收费的实时监测对医保基金的控制起到重要的作用。通过访谈得知被调查医院的内部信息化系统建设缓慢，未建立医保基金使用的实时监控系统，对医保基金的使用还停留在每月末集中上传的模式，这种事后检查和监督的模式对出现基金超支及出现的违规行为不能实时的检测和控制，对基金控费起到的效果甚微。医院内部实时的医保数据监测及预警机制的建立对患者、医务工作者的行为未能进行有效的规范。5.2对出现主要问题的成因分析5.2.1医院逐利机制的驱动总额预付制的改革使医院面临着较大的资金和控费的压力，员工存在不满情绪的部分原因是医院及员工的逐利动机，总额预付制的实施制约和限制了医院及员工的逐利行为。当前我国公立医院的发展存在着片面追求经济利益的问题，医院公益性质逐渐淡化。公立医院虽然享受一定的国家财政补贴，实际上仍然面临着自我创收的压力，医院想要获得长远发展，必须要创造经济效益。受经济利益的驱动及自身发展考虑，盈利是医院的首要发展目标，医院管理者往往制定经济目的性很强的工作和任务计划。营业额的高低成为衡量医院竞争力和发展水平的重要标准。目前医院医务工作人员的收入与医院创收是密切相关的。医院在对工作人员制定工作计划和任务目标时，以员工为医院创造利润的多少作为对医护人员工作考核的一个衡量标准。医务人员从自身利益出发及医院对其施加压力的影响，为增加医疗收入，对患者开具高价药品、增加一些不必要的检查项目，为医院谋取更多利-28– 第5章总额预付制实施中出现的主要问题及成因分析润，同时也使自己的经济收入更加可观。如医院中出现的“以药养医”的逐利行为，在国家采取统一招标采购、取消药品加成政策的制约下，调控的效果仍然不理想，最根本的原因还是经济效益驱动。比如备受关注的“医检不互认”的问题，虽然存在很多客观原因，但本质上说还是各医院及员工追求自身的经济利益的结果。在总额预付制的改革下，保障基金安全和逐利机制相互博弈，如何逐步破除医院的逐利机制，在保障医院长远发展的同时促进医疗保险基金的安全平稳运行是配合总额预付制改革的一个重要任务。5.2.2医院的应对措施存在不足总额预付制支付方式的改革，促使医院调整政策，制定相应的措施来积极应对。被调查医院的医保办公室联合各部门及管理层制定调整的政策；此外医院加强了成本的核算，这些措施对控制医疗费用的增长起到了一定的效果。虽然医院在总额预付制实施时对医院的规定和做法做出了相应的调整，但小幅度的微调并不能满足总额预付制改革的整体需要。医院应对措施的不足也是医院面临压力、员工存在不满情绪的原因之一。总额预付制的支付方式改革需要医院做出全面及时的调整，如医院的整体框架、工作人员认识度、及绩效考核等方面都要进行相应的调整。被调查医院在转变工作人员的认识态度上未能做出及时的调整，许多人员对总额预付制的改革停留在肤浅的认识上，认为总额预付制就是限制医院医保基金的使用，会影响医院的业务收入，也将会影响自身的经济收入。医院的激励机制存在着问题，为应对总额预付制的压力，调整绩效考核的一些指标，将总额的额度层层分解到科室，并将控费作为绩效考核的重要指标，医保控费的压力直接加在医务工作人员身上，医生在为患者提供医疗服务，满足患者医疗需求的同时，还要控制医保基金支出的额度，并且医院缺乏对员工的正向激励，医务工作人员的工作热情受到影响，积极性不高，甚至产生了不满情绪，对该制度的实施存在着抵触的情绪。5.2.3医院信息化平台建设存在问题医院信息化平台建设缓慢，使医院不能有效地控费总额费用支出。医院的信息化平台建设，对加强医院医保管理的工作发挥着重要的作用。如医院内部的医保信息及时监控提醒系统可及时直观地将医保的指标及是否超支情况反映给医务工作人员，使医师从被动管理转变为自我约束，使其诊疗行为更加规范化，避免过度医疗-29- 华北理工大学硕士学位论文等违规行为的发生，同时也使得医院对医生行为的监管力度加强，医疗机构诊疗行为更加的清晰化和透明化，医保基金能够得到更充分的利用，医疗资源得到合理的应用。目前医院信息系统建设未建立医保数据的及时提醒的功能系统，内部对医保数据的使用和监督未能做到全面系统的掌握。同时医院内部的信息系统存在着各成条块的缺陷，各系统之间各自独立，相互间联系不够紧密，医院各个科室的工作人员不能及时进行沟通，而导致一些工作不必要的重复。由于这些问题的存在，医院对医保基金使用的自身监管存在不足，医保基金超支的风险加大。5.2.4缺少谈判平台被调查医院的预付总额是由医保部门单独确定的，未与医疗机构进行谈判与协商，这是影响该院预算总额超支的一个因素。医保机构与医疗机构谈判平台的建立，能够使总额预算的标准更加科学合理，使得总额测算的考虑因子更加全面，满足医院的合理增长需求，同时达到医保机构控制医保基金的目的。医疗保险机构和定点医疗机构的谈判需在双方充分的信息交流和沟通的基础上就卫生服务质量和支付额度达成一致，通过两者有效结合达到规范医疗服务行为、促进服务质量的目的。科学预算总额将减轻医院资金和控费的压力。目前我国医保谈判平台的建立存在着诸多困难。首先医疗保险经办机构对开展谈判缺乏足够的动力。医疗保险经办机构认为行政命令对医疗机构的约束力更强。开展医疗保险的谈判则意味着对自身的改革，医疗保险经办机构需要进行角色的转换，由管理者转变为购买者，医疗保险经办机构不愿意主动做出主动强化责任、削弱自身行政权力的改变。当前缺乏相应的政策法规、适当的激励机制促使医疗经办机构积极开展与医疗机构的谈判来为患者争取最大化的利益，而仅仅是追求医疗保险基金的收支平衡、基金的结余及平稳运行。医保谈判平台的建立需要医保经办机构较强的管理能力，同时还需要足够的技术支撑。当前的医疗保险经办机构的管理能力较低，技术系统建设缓慢，使得医保谈判的前期准备工作所需的信息数据统计分析的关键性工作无法进行，使得医疗保险经办机构在谈判中缺乏充分性和主动性，医保谈判工作开展困难。各地区的大型公立医院在市场竞争中处于优势地位，在地区中具有提供医疗服务的垄断性地位。参保患者由于就医习惯的影响对这些大型公立医院的依赖性逐渐加强，不断挤压医疗保险经办机构的谈判空间，在这种情况下，医疗经办机构处于被动地位，谈判的结果只能受制于大型公立医院，影响谈判的公平性。-30– 第5章总额预付制实施中出现的主要问题及成因分析5.2.5医疗保险机构对医务人员医保知识的宣传不够医疗保险经办机构对医务人员的医保知识宣传不够，在目前总额预付支付制度改革的情况下，医院及员工对总额预付制的理解很肤浅。首先医院对推行总额预付制的必然性认识不足，医疗保险基金的收入受经济发展水平和筹资水平的影响，经济发展水平、投保人数和缴费水平在一定时间内是相对稳定的，因此医疗保险基金的供给在一定时间内也是确定的。而群众医疗需求在不断上涨，医院从自身利益出发希望医疗保险基金的分配额度越多越好，医疗保险基金的需求不断增加，供需矛盾逐渐加剧。因此为保障基金安全，推行总额预付制改革是必然的。医疗保险机构对医院宣传总额预付制改革的必然性和必要性上力度薄弱。同时很多医院管理者和员工对医疗保险经办部门的职能认识不足，对医疗保险部门对医院的监督考核存在着误解，他们认为这是对医院行为的制约和约束，限制医院追求自身经济利益，往往将医疗保险机构作为医院的对立方，对医疗保险部门下发的政策文件及实行的改革等存在着诸多不满，甚至出现抵触行为，如总额预付制度改革在医院的实施过程中，很多员工就存在着不满情绪，影响总额预付制改革的进展及顺利实施。医院及员工的这种错误认识，威胁着医疗保险基金的安全运行，不利于医疗保险事业的长远发展。5.2.6医疗保险机构的监管力度不够有效的医疗保险监管能够对医疗服务提供方的不良违规行为进行有效的控制，避免医疗费用的不合理增长，同时保证医保金的安全运行。从目前唐山市的医疗保险监管发展情况看，医疗保险机构对医院的监管力度不够，对医院的违规行为不能有效的监督和规范。首先定点医疗机构是属于卫生部门的，是卫生部门的下属单位，而医疗保险经办机构是与卫生部门等级相同的行政机构，故而医疗保险经办机构对定点医疗机构的监管时常受到卫生部门的制约，监管的力度受到一定的削弱。其次医疗保险经办机构是行政部门，负责医保政策的制定、医保基金的分配等。目前医保经办机构同时在履行监督部门的职责，对医保基金进行监督和管理，对医疗机构的服务行为进行评价和监督。一个部门同时履行着行政职能和监督职能，医疗保险机构在对医疗机构进行监管时难免会出现捉襟见肘的情况，对医疗机构的服务行为不能做到有效的监督和规范，基金的合理使用也难以得到保证。同时唐山市总额预付制实行过程中对定点医疗机构费用结余和超支情况进行了-31- 华北理工大学硕士学位论文相应的规定：结余奖励和超支分担，同时规定了对医院的绩效考核指标，用以规范医疗机构的行为及控费的主动性。但医保部门对医疗机构缺少正向的激励机制，如控费的额外奖励，技术设备专款等。此外唐山市医疗保险机构的监管力度不足还表现在医保监管反馈机制的不完善。监督反馈机制能够促使医疗保险机构及时调整医保政策，有利于总额预付制更好的实施。医疗保险机构会定期对医疗机构的服务行为及医保费用进行检查，在检查过程中如果发现医疗机构存在着违规行为，那么医疗机构就会面临着批评及罚款的处罚。医疗保险机构并未对医疗机构的违规行为进行研究和反馈，未对产生这些违规行为的影响因素进行分析。-32– 第6章完善总额预付制的对策建议第6章完善总额预付制的对策建议总额预付制的实施是一项系统工程，其所追求的目标是保证医疗服务质量的前提下，抑制医疗费用的过快上涨，达到医保基金费用安全平稳运行。总额预付制的有效实施需要相关政策制度作为支撑，同时也需要相关部门的相互配合、相互协调。6.1逐步探索复合型支付方式改革在总额预付制下，通常医院一年的医疗保险统筹基金的费用通过科学测算的方法已经预先确定好。这种支付方式对延缓医疗保险基金的过快上涨，保障医疗保险基金的收支平衡起到了一定的作用。但同时也存在着一定的弊端，医疗服务存在着很多不确定性的因素，如就诊人数、医疗水平和技术的变化等都对医院发生的医疗费用起着重要的作用，这就意味着医疗费用的确定是十分困难的。当前我国实行的总额预付制改革将医疗保险统筹基金的费用具体分配到每个医院，限定了医院的服务量，这会对医疗机构和医疗卫生事业的长远发展产生不利影响。目前国际上许多国家的医疗费用支付方式改革采取的是总额预付制、按疾病诊断相关组（DRGS）付费、按项目付费等支付方式相配合的综合支付方式：在一定范围或地区内的医疗保险费用时往往采用总额预付制，各区域按照自身医疗需求做出调整；在医院范围内探索按疾病相关组付费、按项目付费等相结合的付费方式，保证了医保基金安全平稳运行，也改进了医疗服务质量。因此，可借鉴国际上支付方式改革的做法，结合各地实际，逐步探索复合型支付方式的改革，促进我国医疗卫生事业的长远发展。6.2逐步破除医院的逐利机制逐步破除医院的逐利机制将对总额预付制改革起到有效地推进作用。逐步破除医院逐利机制可从以下方面入手：首先建立高效的政府办医体制，逐步恢复医院的公立属性，政府有关部门履行政府办医职能，负责公立医院的发展规划、财政投入、运行监管、绩效考核等。卫生管理部门要转变职能，从直接管理转为行政管理。其次针对目前医院以药养医、医务人员为患者开具大处方药品等问题，逐步探索破除以药补医机制，切断医院和医务人员与药品之间的利益链条，完善医药费用-33- 华北理工大学硕士学位论文管控，严格控制医药费用不合理增长。第三针对当前医务人员与医院创收紧密挂钩的情况，完善医院的绩效考核，突出服务质量、行为规范、医德医风等，并合理确定医务人员的收入，着重体现其技术劳务的价值。最后对公立医院的考评注重体现公益性，建立以公益性为导向的考核评价机制，同时加强对医院的多方监管，探索引入第三方评价机制，强调社会监督的作用。6.3改进医院的管理措施6.3.1建立与总额预付相适应的宏观管理体系总额预付制改革的实施成效是通过该制度在医疗机构的具体运行来实现的，因此医疗机构完善的管理体系和管理方式显得尤为重要。医院应根据总额预付制的相关特点和要求，建立与之匹配的宏观的管理体系，整体上把握医院总的管理方向和发展方向。成立总额预付制领导小组，以院长为核心，医院的骨干为小组的成员，讨论建立相关的管理制度，为总额预付制的实施提供制度上的保证；协调控制费用和长远发展的关系；同时小组成员要定期组织分析总额预付制的实施情况及出现的问题，及时对相关制度和管理方法进行调整。医院建立宏观的管理体系还应从整体上加强各部门及科室之间的联系和沟通，领导小组的决策还要靠各部门及工作人员的执行力度。医院的领导小组可联合医保科、病案科及信息中心对医保数据进行分析，寻找医疗诊治过程中的不合理行为，并将这些行为在院内进行公示，以此对医务工作人员的诊疗行为进行规范和约束。6.3.2对员工加强政策宣传，转变认识定点医疗机构工作人员观念的转变、对该制度认识的提高对总额预付制的有效实施起着重要的作用。定点医疗机构的管理者应首先转变观念，提高认识，要具有全局的意识，从大局的层面上认识总额预付制度，总额预付制的改革关系到医保基金的安全平稳运行、医疗市场的稳定，同时也关系到医院的长远利益发展。医疗机构的要加大对总额预付制度的宣传力度，分层次分批对医院领导、科室主任及一线的医务工作人员进行培训和学习，将医保的政策按时传达。使每位员工充分认识到总额预付制度改革的必要性和重要性，及时转变他们的观念，减少总额预付制实施在员工中的阻力。同时要定期对重点科室和员工进行针对性的定期培-34– 第6章完善总额预付制的对策建议训，使其了解和掌握医保政策的调整内容，更好的调整自身行为。6.3.3完善绩效考核，建立有效的激励制度医院针对总额预付制改革并未对员工的绩效考核做出系统完整的调整。医院只是简单地把控费作为绩效考核的一个标准。医院的管理层把预算的总额科室和医务人员的身上，但是并未针对性的建立具体的考核指标体系，对医务人员来讲，控费取得效果没有相应的激励措施，若控费效果不好则会采取扣除绩效的惩罚措施，挫伤了医务工作人员的积极性。医院应建立针对总额预付制实施效果的考核指标体系，对指标进行细化，并针对不同的科室制定不同的考核指标。如有的临床科室的病种具有治愈慢、费用高的特点，医院可针对这样的特点将服务质量作为考核医生的重要，把控费放在次要位置。有的病种费用高和治愈疗程短的临床科室的考核指标可同时将费用控制和服务质量作为考核的重要指标。制定有针对性的绩效考核指标能够转变医务人员的不满情绪，降低实施总额预付制的阻力。同时要建立有效的激励制度，调动医务人员的主动性。医务人员在为患者诊病的同时还要兼顾医保基金的使用，这本身对于医务人员来讲就是很困难的事情。但医院没有相应的激励机制，医务人员的工作积极性受到影响。医院可根据医保基金的使用情况制定对工作人员的奖励制度，如医保基金未超支，医保部门对医院的结余奖励可作为对员工的激励适当的分配给员工，如医保基金使用超支，则根据科室的不同考核情况具体而定，对控费有效果的科室及员工进行奖适当的奖励。6.3.4加强成本控制，提高医院效益由于总额预付制度规定了医院的医保收入，医院的医保收入就是固定的。对于对医保收入依赖很大的医院来说，医疗收入不能随着就诊服务量的增加而增加，因此从源头上控制医院的成本成为当前提高医院效益的一个有效途径。根据被调查医院管理措施的成功经验来看，首先员工应转变观念，认识医院成本控制的重要性，由被动约束转变为积极主动节约医院成本，充分调动职工控制成本的主动性和积极性，树立全员管理的成本意识。其次医院应通过优化成本核算管理体系，加强成本控制。对科室的部分费用实行定额限制，建立领用审批的制度；对设备和物资进行管理，大型设备严禁盲目投入，提高设备的使用效率。医院注重自身医疗服务的建设，注重自身内涵的发展，规范临床诊断和治疗行为。加强医疗服务质量的管理，保证医疗安全。医院可通过缩短平均住院日等，加-35- 华北理工大学硕士学位论文快病床的周转效率，提高资源的利用效率，达到降低费用和成本的目的。6.4推进医院信息化平台建设，提高信息化水平医院的信息化平台建设，对加强医院医保管理的工作发挥着重要的作用。如医院内部的医保信息及时监控提醒系统可及时直观地将医保的指标及是否超支情况反映给医务工作人员，使医师从被动管理转变为自我约束，使其诊疗行为更加规范化，避免过度医疗等违规行为的发生，同时也使得医院对医生行为的监管力度加强，医疗机构诊疗行为更加的清晰化和透明化，医保基金能够得到更充分的利用，医疗资源得到合理的应用。医院信息系统建设应探索建立医保数据的及时提醒的功能系统，使内部对医保数据的使用和监督能够做到全面系统的掌握。同时将医院内部的信息系统逐步进行整合，使各系统之间互相连接，保证医院各个科室的工作人员能够及时进行沟通，避免一些工作不必要的重复。推动医院信息化平台建设还要加大信息化人才队伍的培养，引进高素质信息化人才，形成专业的信息化处理团队，推进医院信息化平台的建设，提高医院的整体信息化水平。6.5积极推进医保谈判平台的建立医疗市场是信息不对称的市场，医疗服务提供者具有信息和专业技术上的绝对优势，医保部门对医疗服务提供主体约束的核心手段在于结算方式。医疗保险经办机要实现对医疗保险基金的高效管理，需要建立与医疗机构的谈判平台，通过此平台，医疗保险机构和定点医疗机构才能在双方充分的信息交流和沟通的基础上就卫生服务质量和支付额度达成一致，通过两者有效结合达到规范医疗服务行为、促进服务质量的目的。但当前由于医疗保险经办机构及医疗机构缺乏足够的动力以及医疗保险经办机构能力的不足导致医保谈判难以开展。首先，推动地方谈判平台的建立必须出台医疗保险谈判的指导性文件和政策。这些指导性的政策文件对医疗保险谈判的基本政策框架、谈判主体的作用和地位、谈判内容、谈判原则、谈判的规则及程序、谈判结果的应用、争议的处理等作出规定，以此约束和规范谈判主体的行为，推动谈判平台的规范化建设。其次，建立激励和考核机制，推动医疗保险经办机构积极开展谈判。由政府社会保障的主管部门对医疗保险经办机构的谈判开展情况进行考核，将谈判平台的开展工作纳入医疗保险经办机构的绩效考核，如谈判是否开展、谈判如何开展及谈判-36– 第6章完善总额预付制的对策建议取得的效果等，促使医疗保险经办机构主动开展谈判。最后，提高医疗保险经办机构的管理能力，加强医保数据信息化建设，推动支付方式改革的进程。6.6加大医疗保险机构对医务人员医保知识的宣传教育医疗保险机构对医务人员进行医保知识的宣传，使医务人员了解和掌握现行医疗保险基金的收入支出使用情况和运行情况。首先让医务人员及时了解实行政策的必要性和必然性。医疗保险基金的筹资受经济发展水平及缴费水平的影响，当前条件下，社会经济发展水平和投保人的缴费水平是一定的，所以医疗保险基金的收入是一定的，短时间内不能实现大幅度的上涨。但是群众的医疗需求不断增长，且增长的幅度超过医疗保险基金收入的增长幅度，医疗保险基金供给和需求的矛盾逐渐凸显。所以实行总额预付制来实现医疗保险基金的收支平衡是必然的趋势。同时医疗保险机构在向医务人员进行医保知识的宣传讲解时，可就新政策在定点医疗机构如何落实开展充分征求一线医务工作人员的意见，减少新政策和新措施实行的阻力，促进新政策的有效开展。6.7加强医疗保险机构的监管力度总额预付制的有效实施，离不开医保部门的监管。如何完善和加强对医疗机构的监管工作，提高医保基金管理水平，是医保部门亟需解决的问题。因为监管控制的有效程度直接关系到医保基金的收支平衡和安全运行。医疗保险经办机构在目前情况下对医疗机构的服务质量有监督的职能，因此医疗保险机构应加强自身的建设，增加自身业务知识，加强自身处理业务的能力，以过硬的业务能力对医疗机构进行监督和管理。医保部门应建立正向的激励机制，对医疗机构采取奖励措施，虽然医保部门对定点医疗机构的控费效果做出了相应的奖励规定，但这种规定并未对医院主动控费起到很大的激励作用，医保部门应针对总额预付制的实施效果提出相应的奖励措施，如医疗机构如果控制费用取得了良好的效果可对该医疗机构进行控费的额外奖励，针对医疗机构在总额预付制过程中担忧其影响技术设备的发展，医保机构可设立技术设备专款，对医疗机构进行针对性的奖励，从而推动总额预付制更好的实施。此外加强医疗保险机构的监管力度还应完善医保监管反馈机制。监督反馈机制-37- 华北理工大学硕士学位论文能够促使医疗保险机构及时调整医保政策，有利于总额预付制更好的实施。医疗保险机构在对医疗机构进行定期检查时不应对医疗机构的违规行为只是进行简单的罚款，这样对医疗机构的监督和约束起到的作用很小，应针对医疗机构的违规行为进行研究和反馈，从中分析产生这些违规行为的影响因素，从而及时地对医院的规定和医保政策进行调整。-38– 结论结论总额预付制的改革在各地区都在逐步开展，各地根据实际情况对总额预付制的实施制定了政策规定，各部门积极推动。在总额预付制改革实践中，各地方积累了宝贵的实践经验，但同时也出现了很多问题。通过唐山市总额预付制实践效果及存在问题的分析，笔者认为要保证总额预付制改革的顺利开展和有效实施，首先要积极探索和推进按病种支付、按项目付费等复合式支付方式的改革，通过几种支付方式的配合，才能保证医疗机构和医疗卫生事业的长远发展。其次是医疗机构自身思想和行为要进行转变。医疗机构对支付方式改革认识存在不足，所以医保部门需加大医务人员医保知识的宣传教育，取得医务人员的理解和支持，推动总额预付制的有效实施，同时医保部门对医疗机构应适当调整奖惩和考核机制，采取正向激励来调动医疗机构的主动性。医疗机构内部也要改变管理方式，通过加强成本核算、加强内涵建设、加快信息化建设等达到医疗保险基金收支平衡。同时总额预付制的改革要保证医疗服务质量。因此关注医疗保险基金平稳运行的同时，保证医疗服务质量是当前总额预付制改革的重点。医保经办部门可在对医院年终考核时，对超出预算费用的合理部分适当的提高分担的比例，减轻医院的经济压力，保证医疗服务质量不下降。此外医保经办机构可通过完善监管机制，加强对医院和医务人员违规行为和医疗服务的质量的监督。由于个人理论水平有限，文章对总额预付制实施对医疗机构的影响研究在广度和深度上存在着很多不足之处，今后将进一步对总额预付对医院产生的风险、如何化解风险、总额预付制配套的其他改革等方面做研究，请各位专家批评指正。-39- 华北理工大学硕士学位论文参考文献[1]关于进一步推进医疗保险付费方式的改革意见[Z].人社部发[2011]63号.[2]关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见[Z].人社部发［2012］70号.[3]柳伟华.总额预付制对医院发展的影响与对策[J].经济观察,2011,(9):35-36.[4]2012中国卫生统计年鉴,2012年.[5]2013中国卫生统计年鉴,2013年.[6]2014中国卫生统计年鉴,2014年.[7]方鹏骞.中国医疗卫生事业发展报告2014[M].北京:人民出版社,2015.[8]Brekke,KurtR,LarsSorgard.PrivateVernusPublicHealthCareinaNationalHealthService[M].RoyalEconomicSocietyAnnualConference,2003.[9]SutherlandJM.HospitalPaymentmechanisms:anoverviewedoptionsforCanada[R].Ottawa:CanadianHealthServicesResearchFoundation,2011.[10]加拿大的医疗保险制度.中国劳动咨询网,www.51Labour.com.[11]周宇.加拿大医疗保险支付制度的特点和改革实践[J].中国卫生资源,2005,8(4):185-187.[12]王培英,余澐,等.加拿大医疗保险总额管理制度[J].中国卫生资源,2006,9(3):140-141.[13]JasonM.Sutherland.Pricinghospitalcare:Globalbudgetsandmarginalpricingstrategies[J].HealthPolicy,2015,119(8):1111-1118.[14]M.Cohen.M.J.Mcgregor,I.Ivanova,C.Kinkaid.Beyondhospitalwalls:activitybasedfundingversusintegratedhealthcarereform[J].2012.[15]J.M.Sutherland,R.T.Crump.Exploringalternativelevelofcare(ALC)andtheroleoffundingpolicies:anevolvingevidencebaseforCanada.2011.[16]HillesM,HealyJ.HealthSysteminTransition(Australia)[M].Copenhagen:WorldHealthOrganizationRegionalOfficeforEurope,2001.[17]IranOrbes,王斌,等.谈澳大利亚卫生保健系统筹资和付款的运作方式[J].中华医院管理杂志,2002,18(9):572-573.[18]澳大利亚公立医院改革与管理经验.http://www.healthpolicy.cn/.[19]赵永生.澳大利亚的医疗保障支付制度[J].中国医疗保险,2011,(11):67-71.[20]WynandP.M.M.VandeVen.Regulatedcompetitioninhealthcare:withorwithoutaglobalbudget?[J].1995,39(3-4):786-794.-40– 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附录Ａ医院实施总额预付制情况调查问卷附录A医院实施总额预付制情况调查问卷请您在选择的答案前面□内打“√”，请在由横线处填写具体内容。1.实施总额预付的医保范围（可多选）□城镇职工医保□城镇居民□新农合2.总额预付主要针对（可多选）□住院医保病人□门诊普通医保病人□门诊特殊疾病医保病人3.医院的预算总额确定方式□医保部门单独确定□医保部门与医院协商确定4.确定的预算总额是否合理□是□否5.医保预算额是否按月并足额拨付□是□否□其他（请说明）6.医保基金按月均值结算是否科学合理□是□否7.医院与医保部门的信息平台是否实现了对接□是□否8.医院内部是否建立医保数据实时监控数据系统□是□否9.医保总额预付统筹基金使用情况调查内容单位20132014医保预算额万元医保决算额万元10.医院是否发生过医保超支的情况□是□否（请跳至12题继续作答）11.医院医保超支的比例□5%及以下□15%及以下□若不同年份超支比例不同，请说明12.对于文件中规定的医保费用超支分担是否得到很好的贯彻□是□否-43- 华北理工大学硕士学位论文13.医保未超支时，医保实际额低于预算额的比例□15%及以内□超出15%14.医保预算总额超支的原因（请选择您认为最重要的三项）□门诊病人大幅增加□住院病人大幅增加□慢性病患者增多□疑难重症患者增多□总额测算标准偏低□药品价格、卫生材料价格上涨过快□先进诊疗技术的应用□患者要求（延长住院天数、指定检查项目、使用昂贵药品等）□其他，请说明15.医院是否把总额预付的指标分解到科室□是□否16.大部分医务人员对总额预付的实施持态度□有抵触情绪□无抵触情绪17.总额预付实施前后医院服务质量情况序号调查内容单位20112012201320141就诊总人次人2出院总人数人3平均住院日日4病床使用率%5病床周转次数次18.总额预付实施前后医院收入总量情况调查内容单位2011201220132014住院住院收入万元医保万元药品万元19.医院在实施总额预付制的同时，有无实施其他支付方式□是（请继续作答）□否20.实施的其他支付方式为（可多选）□按服务项目付费□按床日付费□按人头付费□按病种付费□其他，请说明21.总额预付和其他支付方式中，占主导地位的是-44– 附录Ａ医院实施总额预付制情况调查问卷□总额预付□按服务项目付费□按床日付费□按人头付费□按病种付费□其他，请说明调查问卷结束了，再次感谢您认真填写该问卷，我们将认真仔细的记录您所填写的内容祝您有愉快的一天！-45- 华北理工大学硕士学位论文附录B总额预付制实施对就诊患者影响调查问卷a门诊患者调查问卷：请您在选择的答案前面□内打“√”，请在由横线处填写具体内容。1.您的医疗费用支付方式：□城镇职工医疗保险□城镇居民医疗保险□新型农村合作医疗□其他2.您是□门诊特殊疾病患者□门诊非特殊疾病患者3.您此次到医院就诊医疗费用是□自费□医保卡报销4.医生问诊过程中服务态度□非常好□一般□差5.医生开具的化验检查项目是否会告知您其检查的必要性？□是□否6.医生会建议您使用自费检查项目吗？（自费患者不作答）□是□否7.医生有无建议您去药店自行购药？□有□无8.医生为您开具药品的处方天数一般为：天，是否缩短天数9.您或您认识的人是否被建议过去其他医院就诊的情况？□有□无10.您对该医院有何建议、要求?调查问卷结束了，再次感谢您认真填写该问卷，我们将认真仔细的记录您所填写的内容祝您有愉快的一天！b住院患者调查问卷：请您在选择的答案前面□内打“√”，请在由横线处填写具体内容。1.您的医疗保险类型是：□城镇职工医疗保险□城镇居民医疗保险□新型农村合作医疗□其他（请说明）-46– 附录B总额预付制实施对就诊患者影响调查问卷2.您此次住院医疗费用是采取□自费□医保/新农合报销3.您住院期间，医务人员的服务态度□非常好□一般□差4.您在住院期间，医生对所开具的检查项目或药品是否详细告知您，如自费项目/药品或者非自费项目/药品等？□是□否5.主治医生是否建议过您使用自费检查项目或自费药品？□是□否6.建议您使用自费药品或自费检查项目的情况次数如何？□从未有过□偶尔□经常7.您在住院期间，是否发生过医生建议您或其他患者中途转院又住院的情况？□是□否8.您在住院期间，您或其他患者是否遇到过有医生借口因医院控制费用在治疗尚未结束时建议您出院或到其他医院就诊的情况？□是□否9.您或其他住院患者是否遇到过被这家医院拒绝收治的情况？□是□否10.您对该医院有何建议和要求？调查问卷结束了，再次感谢您认真填写该问卷，我们将认真仔细的记录您所填写的内容祝您有愉快的一天！-47- 华北理工大学硕士学位论文附录C总额预付制实施情况访谈提纲医保部门访谈提纲1.在制定预付总额时，医保部门综合考虑了哪些增长因素？2.您觉得目前总额预付制的实施面临的主要困难是什么3.医保部门与定点医疗机构是否就总额预付建立了谈判平台？建立谈判平台有哪些困难？4.年终结算时，医保部门考核医院的重点评价指标有哪些？5.医院推行总额预付制后具体的实施成效有哪些？6.医保部门针对总额预付制实施中出现的问题，是如何解决的？7.总额预付制实施过程中有哪些需要改进之处？医院访谈提纲1.在开展总额预付制时，医保部门对医院是如何要求的？2.医院实行总额预付制的具体运行措施包括哪些？这些措施是否对有效实施总额预付起到了作用？3.医院实行总额预付制后各科室及医务人员的行为有何变化？对医疗服务产生了何种影响？4.总额预付制实行后，医院的运行发生了哪些变化？5.医院在实行总额预付制后出现了哪些问题？6.怎样操作总额预付比较好？总额预付有哪些需要改进之处？-48– 致谢致谢在华北理工大学浓郁学习与创新氛围的影响下，丰富的两年半的研究生学习生活即将结束，这意味着我与校园生活的告别，但这并不意味着我学习和研究生涯的结束。在研究生的学习和生活过程中，不仅使我结识更多志趣相投的朋友，更重要的是丰富了我的专业知识，开阔了我的视野，增加了我的阅历。首先非常感谢我的导师陶四海教授，陶老师对待工作认真的态度让我非常敬佩。我一点一滴的进步都离不开陶老师的教导和督促。陶老师治学严谨，知识渊博，涉猎的知识非常广泛，待人和蔼。从论文的选题到论文逐渐成型的过程中，陶老师给予我多次耐心的指导和鼓励，推动我不断前进，这些我将牢记于心。另外我还要感谢严师兄的大力帮助，在我对医院进行调研学习的过程中进行了积极的配合和帮助，提供了很多需要的数据和文件资料，使我丰富了知识，掌握医院总额预付制运行的第一手资料，为论文的分析研究提供了数据的支撑。感谢我最爱的父母，他们的支持和鼓励让我不断前进，使我的求学之路走的更远。感谢我的室友和朋友们，他们给予我很多关心和鼓励，使我度过了愉快多彩的研究生的生活。最后感谢所有在我求学期间对我给予帮助和支持的老师和同学们，谢谢！-49- 华北理工大学硕士学位论文导师简介陶四海，男，1974年12月生，汉族，安徽宿州人；硕士，副教授。哈尔滨医科大学在读博士，现任管理学院社会保障系系主任，长期从事社会保障、社会保险、医疗保险、卫生管理教学及科研工作。主持市厅级以上课题10项，作为主研人参与国际合作、国家及省级课题15项，主持省市政策研究7项。在国际著名期刊发表SCI文章2篇。研究方向：社会保障、社会保险、医疗保险、卫生经济与管理。-50– 作者简介作者简介孙韵桐（1985-09）：女，汉族；河北唐山人，硕士研究生，华北理工大学公共管理系学生在学期间发表论文和著作：孙韵桐,陶四海.县级中医院发展困境分析［J］.合作经济与科技,2015,8:89-90.孙韵桐,陶四海.县级公立医院人员管理现状及对策研究［J］.医药,2015,1:187.科研成果和奖励：无-51- 华北理工大学硕士学位论文学位论文数据集支付方式改革；总额预付制；定点医疗机构总额预付制C9363044HBLG2016-250公开华北理工大学硕士总额预付制对定点医疗机构的影响研究管理学资源形式：［文本（√）］［图像（√）］［视频（）］［音频（）］［其他（）］推荐形式application/msword;application/pdf孙韵桐华北理工大学10081公共管理社会保障2.5年2015.11.30陶四海副教授华北理工大学河北省唐山市0630002016.3.5华北理工大学唐山管理学硕士201652A4注：共37项，其中标明（可选）项可不填，必填数据24项。-52–
