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置南＊学硕士學位论文题名（中英对照）：家庭医生结合社工服务在社区老年高血压病管理中的应用ｗｏｒｋｅｒｓｅｒｖｃｅｎｃｏｍｍｕｎｔＴｈｅａｐｉｃａｔｉｏｎｏｍｉｓｉｃｉａｎａｎｓｏｃｉａｌｉｉｉｐｌｆｆａｌｙｐｈｙｄｙｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．作者姓名：李婷婷指导教师姓名：韦宏成＇及学位、职称：副主任医师学科、专业名称：临床全科医学：学位类型：专业学位论文提交日期：＃２０１８５３１日论文答辩日期：年月’答辩委员会主席：舒建昌１．论文评阅人：丨次Ｈ学位授予单位和日期：， 暨南大学硕士学位论文独创性声明本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究工作及取得的研究成果。除了文中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得暨南大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说明并表示谢意。学位论文作者签ｄ签字曰期：Ｗ年６月＃曰１学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解暨南大学有关保留、使用学位论文的规定，有权保权留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和磁盘，允许论文被查阅和借阅。本人授暨南大学可以将学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文。］．（保密的学位论文在解密后适用本授权书）签学位论文作者签名导师签名：字日期：年ｔ月日签字日期＜月４学位论文作者毕业后去向：？．工１通讯作单地址位：电话：：邮编Ｓ 暨南大学硕士学位论文家庭医生结合社工服务在社区老年高血压病管理中的应用摘要目的：通过总结目前社区高血压管理的模式，以广州市开发区西区的老年高血压患者为研究人群，研究家庭医生结合社工服务在社区老年高血压病管理中的应用，为形成规范、系统、新型的社区高血压管理流程。方法：本研究采用随机抽样的方法，在开发区西区随机抽取老年高血压患者，居家组与日托组各40人，居家组予定期的门诊血压调控、家庭医生团队随访管理。日托组予定期的门诊血压调控、家庭医生团队随访管理、日托服务中心社工及社会志愿者的服务。通过观察两组患者2017年内4个季度的血压值，比较干预前后的身体质量指数、腰围、血压值，分析家庭医生结合社工服务的管理效果。结果：1、两组的一般情况(性别、高血压家族史、学历水平、年收入水平、医保费用支持情况)差别无统计学意义(P＞0.05)，可进行对比。2、经过干预后，两组患者的身体质量指数、腰围、收缩压均比干预前降低（P＜0.05），舒张压无明显变化(P＞0.05)。3、两组社区高血压患者2017年度4个季度的收缩压差别以及第一季度舒张压差别有统计学意义（P＜0.05），日托组的2017年度的4个季度收缩压以及第一季度舒张压的数值低于居家组。结论：通过家庭医生团队的规范管理，结合日托中心社工及社会志愿者的服务，可以有效控制患者的身体质量指数（BMI）、腰围、收缩压，促进社区高血压的管理，提升管理的效I 暨南大学硕士学位论文能。与以往社区高血压管理方法比较，结合社工及志愿者服务，能帮助节省社区家庭医生团队的人力资源；社工与志愿者起到链接的作用，帮助家庭医生团队更好地了解患者的情况。如此，不仅能缓解目前基层医疗机构全科医生数量缺乏的问题，也能促进社区高血压管理模式的多样化发展。关键词：社区高血压管理；家庭医生签约；社工服务II 暨南大学硕士学位论文ABSTRACTObject：Bysummarizingthecurrentpatternofcommunityhypertensionmanagement,takingtheelderlypatientswithhypertensioninthewesterndevelopmentzoneofGuangzhouCityastheresearchpopulation,toresearchontheapplicationoffamilydoctorsincombinationwithsocialworkerservicesinthemanagementofhypertensioninthecommunity,toformastandardized,systematic,andnewtypeofcommunityhypertensionmanagementprocess.Methods：Thisstudyusedarandomsamplingmethodtorandomlyselectelderlyhypertensivepatientsinthewesternpartofthedevelopmentzone,40peopleinthehomeand40peopleinthedaycaregroups.Thehomegroupwereprovidedregularoutpatientbloodpressurecontrolandfamilydoctorteamfollow-upmanagement.Thedaycaregroupwereprovidedregularoutpatientbloodpressurecontrol,familydoctorteamfollow-upmanagement,daycareservicefromsocialworkersandsocialvolunteers.Byobservingthebloodpressurevaluesofthetwogroupsinthefourquartersof2017,andcomparingthebodymassindex,waistcircumference,andbloodpressurevaluesbeforeandaftertheintervention,theeffectoffamilydoctorscombinedwithsocialservicemanagementwasanalyzed.Results:1、Therewasnosignificantdifferencebetweenthetwogroupsingeneralconditions(gender,familyhistoryofhypertension,educationalbackground,annualincomelevel,andmedicalinsurancecostsupport)(P>0.05).Thetwogroupsofpatientscanbecompared.2、Aftertheintervention,thebodymassindex,waistcircumferenceandsystolicbloodpressureofthetwogroupsofpatientswerelowerthanbefore(P<0.05),andthediastolicbloodpressurewasnotsignificantlychanged(P>0.05).3、Thedifferenceinsystolicbloodpressurebetweenthetwogroupswasstatisticallysignificantduringthe4quartersanddiastolicbloodpressuredifferenceinthefirstquarterwasstatisticallysignificant(P<0.05),Thesystolicbloodpressureinthefourquartersanddiastolicbloodpressureinthefirstseasonofthedaycaregroupin2017,islowerthanhomeendowmentgroup.Conclusion：III 暨南大学硕士学位论文Throughthestandardizedmanagementofthefamilydoctorteam,combinedwiththeservicesofsocialworkersandsocialvolunteersatdaycarecenters,thebodymassindex(BMI),waistcircumference,andsystolicbloodpressureofpatientscanbeeffectivelycontrolled,andthemanagementofhypertensioninthecommunitycanbepromotedandthemanagementefficiencycanbeimproved.Comparedwithpreviouscommunityhypertensionmanagementmethods,combiningsocialworkersandvolunteerservicescanhelptosavethehumanresourcesofthecommunityfamilydoctorteam;Socialworkersandvolunteersplayalinktohelpthefamilydoctorteambetterunderstandthepatient'scondition.Inthisway,notonlytheshortageofthenumberofgeneralpractitionersintheprimarymedicalinstitutionscanbealleviated,butalsothediversifieddevelopmentofthecommunityhypertensionmanagementmodelcanbepromoted.Keywords:CommunityHypertensionManagement;FamilyDoctorSigning;SocialServiceIV 暨南大学硕士学位论文目录摘要.............................................................................................................................IABSTRACT................................................................................................................III1绪论.........................................................................................................................11.1研究背景.......................................................................................................11.2研究内容.......................................................................................................21.3研究的目标和意义.......................................................................................32对象与方法............................................................................................................52.1研究对象.......................................................................................................52.2研究方法.......................................................................................................53讨论.......................................................................................................................164、结论.....................................................................................................................21参考文献………………………………………………………………………23致谢……………………………………………………………………………25V 暨南大学硕士学位论文1绪论1.1研究背景基于目前我国基本国情——人口基数大，慢病人口多、老年人口多，所以社区老年高血压患者的数目也在逐年增多。吴兆苏等人提到，伴随人口老龄化、城镇化的进程，生活方式和膳食结构的改变，高血压患病率呈增长态势[1]。高血压的表现仍有高发病率、高致残率、高死亡率、低知晓率、低治疗率、低控制率。政府对国人健康十分重视，财政投入也在日益增加，但可以看出，随着社区老年高血压病人的数目逐年增多，国家财政将面临不小的挑战。同时，在2010年，中国医师协会会长殷大奎说，目前我国执业医师人数超过200万，而全科医师队伍还只是这庞大群体的一小部分，按国际上每名全科医生服务5000名居民的低限标准，我国仅5亿城市人口就需要至少10万名以上全科医生，全科医师缺口巨大[2]。广州开发区西区的居民人口性质与广州老城区的人口性质不同：广州老城区如荔湾、越秀的居民大多数为原住民或者常住居民，多数户籍在广州本地，流动性不强，对于当地社区卫生服务中心（站）来说，居民与社区卫生服务中心（站）的医护人员之间更熟络，信任感更高，依从性更好，公共卫生服务项目方面的健康管理如高血压管理、糖尿病管理等慢病管理会进展得更顺利。然而开发区西区的居民的人口性质就拥有特色极为分明的地域性：开发区西区是一座成熟的工业园区，西区常住居民包含了原住居民及常住居民，原住居民所占比例甚少，常住居民占大部分，多为西区工业园、附近学校、医院的职工及其家属，其中外省人口居多，老人家多为随儿女迁往此地居住，有诸多因素，如居住环境改变，对环境、气候不适应、人际关系改变等因素，导致有部分老人在开发区西区的环境居住体验感不佳，导致居住时间较短、流动性大。同时，因为工业园区内多为企业、外贸公司，职工压力多时间少，加班加点的时间居多，所以大多数随儿女迁往此地的老人家多数是前来照顾在职职工、新生儿或者在读学生的饮食与起居的。对于社区老年高血压患者，长期处于劳累、紧张状态下、缺少休息，除了导致免疫力下降，也会导致血压控制不稳。综上诸多因素，广州开发区西区的老年人、慢性病患者的管理难度较别的地区进一步提高。1 暨南大学硕士学位论文目前，大多数对于高血压健康管理的研究都是针对环境（如药物、钠盐平均摄入量、饮酒、健康宣教、网络化管理、电子化管理）等方面入手，希望通过改善生活行为，如医护人员干预、补充休息时间、适当补钙、增加运动、减低体重、减少钠盐摄入、戒烟、限制饮酒等方式，或者通过改变药物管理，或者多因素协同控制，来达到控制高血压，以减少高血压患者的心脑血管病的发生率与死亡率。刘静等人提到，高血压的非药物治疗至关重要，在药物治疗的同时，不可忽视非药物治疗的作用[3]。而且有研究证明，契约式管理有效地提高了高血压患者的血压控制率[4]。高血压的社区管理应该从一线就开始抓紧控制，全科医师要履行好社区高血压管理员的职责，防微杜渐，不仅要高度重视已经成为高血压的人群，也要加强对高危人群的健康教育、生活指导等措施，防止亚健康进一步发展，成为高血压人群。这不仅极大有益于高血压病人及高血压高危人群，对于国家也有着相当积极的意义，能节约资源、减少财政消耗。所以，基层高血压管理仍然是基层医护人员工作的重中之重。所以，在面对目前社区逐年增加的高血压患者、逐年增加的医保费用、全科医师人数稀缺、服务人口众多等巨大挑战，对于基层医务人员，尤其是全科医师，如何更好地利用周围资源解决目前的窘境，管理好社区高血压患者才是燃眉之急。1.2研究内容本文研究内容主要为以下方面：1、通过收集广州市开发区西区常住老年高血压患者名单（年龄≥65岁），随机抽取居家养老以及日托养老的老年高血压患者，与其签订家庭医生服务，比较两组患者的性别、学历、高血压家族史、年收入水平、是否有医保费用支持等方面是否有差别，比较两组患者经过干预前后的身体质量指数、腰围、血压是否有差别，比较4季度两组间血压是否有差别，差别是否有统计学意义，以探讨社区日间托老服务中心中专业社工、社会志愿者的工作是否对社区高血压控制有帮助，为社区高血压控制方案提供新思路。2、通过查找关于社区高血压管理的文献，研究目前社会老龄化、社区高血压的现况，分别从老年高血压患者、专业医务人员、社会工作者及社会志愿者的角度分析社区高血压管理的影响因素。2 暨南大学硕士学位论文3、对目前社区高血压管理模式进行整理，为后面探讨社区日间托老服务中心的服务是否对高血压管理有帮助作用提供理论基础。1.3研究的目标和意义1.3.1研究目标本研究的主要目标是围绕社区老年高血压患者为中心，观察2017年一整年间，与广州市黄埔区夏港街社区卫生服务中心签订了家庭医生免费签约的高血压老年人群中，接受社区日间托老服务中心的社工的帮助是否比单纯居家养老的老年高血压患者的高血压管理的控制率更有所提高。此研究为了促进患者、医护人员、专业社工及社会志愿者这3个不同群体之间较好的互动与沟通，创造社区医患间和谐关系，扩大社区高血压的跟踪管理，提高社区慢性病管理的防治水平；也为了能帮社区基层医护人员更好地了解患者医院外的实际生活、监测患者的院外实际血压，丰富社区日间托老服务中心里专业社工及志愿者的医学知识，普及正确的社区救护知识，更好地帮助老年高血压患者调整药物，控制血压、控制病情、预防并发症，做好基层社区高血压管理的工作。1.3.2研究意义1、理论意义在研究设计过程中，研究以社区老年高血压患者为中心，努力发现更多能够有效控制社区老年高血压患者的血压控制模式，让基层医疗卫生工作人员能更好地对社区老年高血压患者进行高血压跟踪随访及管理，保证所得数据的连续性，也能让基层医疗卫生资源得到有效利用、节约人力物力，使健康教育真正落地、患者自我管理真正实施，丰富了社区高血压患者的血压控制模式实践与理论的研究内容。2、现实意义研究因地制宜，结合广州市开发区西区的实际环境，联手广州市开发区西区6大居委的社区日间托老服务中心的专业社工与社会志愿者，把家庭医生签约服务与社区日间托老服务中心的优势相结合，搭建起社区全科医师、老年高血压患者、社区日间托老服务中心工作人员相互沟通的平台，能够改善目前的单靠门诊健康教育的高血压管理的局面，通过3 暨南大学硕士学位论文这种模式，老年人除了定期得到门诊医师的高血压药物控制与调整及健康教育外，还能接受广州市黄埔区夏港街社区卫生服务中心家庭医生团队为该患者制定健康方案，根据计划定期随访与健康教育，团队医师会定期到社区日间托老服务中心给老年人组织讲课等健康教育活动。社区日间托老服务中心的工作人员会负责老人的日间饮食、用药及娱乐活动，定期与家庭医生团队的医务人员沟通在托老人的情况。通过这样的合作，不仅能丰富老年高血压患者的退休后生活，减轻生活日常压力，规律老年高血压患者的服药，使高血压压慢病的治疗与控制效果得到提高、减少并发症的发生，也能使社区家庭医生团队的医护人员能够掌握老年高血压患者在门诊之外的情况，化被动为主动，提高对血压的控制及管理率，提高高血压疾病的诊疗水平，更好地完成基础健康管理。4 暨南大学硕士学位论文2对象与方法2.1研究对象在广州市基层卫生信息系统收集广州市开发区西区常住老年高血压患者名单（年龄≥65岁），随机抽取居家养老以及日托养老的老年高血压患者各40名（查阅《医学科研中[5]随机误差控制和样本量确定》计算得，两组至少各需40名病例），与其签订家庭医生服务，确定符合要求的患者愿意接受定期随访。（1）纳入标准：①年龄大于等于65岁的开发区西区的常住高血压患者；②与广州市黄埔区夏港街社区卫生服务中心签约2017年度家庭医生服务免费包；③愿意定期接受广州市黄埔区夏港街社区卫生服务中心的跟踪随访，一年有4次血压记录及一次免费体检；④病情稳定、神志清醒、沟通无障碍；⑤目前正在服用抗高血压药物治疗；（2）排除标准：①继发性高血压、急性期的心脑血管疾病、高血压危象;②并发不稳定型心绞痛，心动过速，严重心律失常或肝肾损害;③精神或语言障碍；④因各种原因无法定期接受夏港街社区卫生服务中心家庭医生团队的定期随访。5 2.2研究方法1.随机对照分组本研究以居委为单位，对广州市黄埔区夏港街社区卫生服务中心所管辖的6个居委随机抽取患者名单，随机数列是根据excel随机列表公式“=RAND()”生成,再用公式“=ROUND()”取整得出随机数列表，跟进随机数列表抽取，共得到年龄大于等于65岁以上高血压患者80例。日托组40例，居家组40例，均干预一年。2.居家组干预（1）干预内容：主要有门诊对于高血压的定期调控、药物的定期调整及家庭医生团队对社区老年高血压患者进行随访管理。（2）具体操作：患者定期于门诊就诊，由门诊医师在门诊中进行血压控制与药物调整，家庭医生团队定期对患者进行跟踪随访，一年共有4次随访，每次随访取3次血压均值，6 暨南大学硕士学位论文平均为每季度一次，每次间隔3个月，第一次随访建立及完善居民健康档案，进行居民免费体检、制定健康计划，其余随访的主要内容是测量血压以及进行健康教育如义诊及讲座。随访后登记患者的近期身体情况。随访期间，如果患者出现头晕、恶心等症状或者血压控制不良，会对患者的情况进行干预及调整药物，2周后再次随访，如果第2次随访患者症状无明显改善或出现高血压危象、心脑血管疾病等并发症，立即联系并转诊上级医院进行血压控制，由上级医院心血管专家制定新的个性化管理方案，转诊到上级医院2周后对患者进行电话随访，详询患者情况，记录血压控制新方案，新方案控制血压稳定后再转回基层医疗机构继续随访及跟踪。3.日托组干预（1）干预内容：干预内容除了门诊对于高血压的定期调控、药物的定期调整及家庭医生团队对社区老年高血压患者进行随访管理，还接受日托服务中心的社工及社会志愿者的服务。（2）具体操作：①门诊药物治疗与家庭医生团队定期随访：与居家组一样。②以社工和社会志愿者为主要力量的日托服务中心的综合服务：a.日托服务中心的爱心午餐服务：2016年，广州以黄埔区为实验基地，开始创建全国养老服务综合改革示范区，打造幸福养老乐园，创建“爱心午餐服务全覆盖、社区居家[6]养老全覆盖、医养融合服务全覆盖、多元支撑保障全覆盖”四位一体的养老新模式。目前全区已开展了大配餐工作，已实现日间托老中心社区全覆盖，60岁以上有困难的老人和80岁以上老人均可享免费午餐。b.日托中心设有图书馆、学习中心、社区老年课堂，专业社工、社会志愿者会以社区老年课堂为主要阵地，定期组织各种关怀活动，邀请各专业人士及专家学者前往课堂组织讲课，课程内容多样化，涉及保健、康复、养生、人际沟通、家庭教育、心理咨询、压力纾解等方面的知识。也会组建智能手机学习小组，组织辖区内有需要的长者学习手机操作知识，满足长者的自我学习需求，让长者老有所学，乐享生活。7 暨南大学硕士学位论文c.与重点人群（辖区内高龄长者、高龄孤寡独居老人、残疾人士及其家属）一起解决生活、工作、学习、情绪、人际关系方面的问题，安排关怀探访活动，上门慰问社区内高龄孤寡独居长者。d.通过园艺小组、手工制作、才艺展示、互动游戏，促进老年人之间的互动，鼓励学员们展示自我，提升自信心；通过心理辅导，采用个案辅导方式，帮助一些有人际、学习、情绪方面困难的居民改善问题、解决方法、面向生活中的困扰，接受生活中的挑战。e.为社区内患高血压、糖尿病的长者宣传相关保健知识，在社区活动中心免费为长者测量血压及血糖。f.组织家长分享会，组织家长成员学习如何营造良好的家庭氛围，让爱温暖家庭、温暖家人的心。g.鼓励运动及生活能力没有失能的老年人提升自己的沟通能力，以社会志愿者的身份帮助别的有需要的老年人，这样可以帮助他们肯定自身价值、提升自信心，以及提高对生活得满意度。h.娱乐活动：会提供看电影、文艺活动、茶话会等各种娱乐活动，各种表演、组织者、参与人员都可由社区居民报名参与。2.3结果数据收集本研究依托家庭医生签约团队收集数据，对日托组与居家组高血压患者进行为期一年的跟踪随访，收集两组患者的性别、家族史、学历、年收入水平、医保费用支持、干预前后1年内的相关数据结果，以及观察一年内每个季度两组患者的血压值对比，分析研究结果。2.4评价指标1、血压测量收缩压（systolicbloodpressure,SBP）和舒张压（diastolicbloodpressure，DBP）,测量工具为臂式血压测量仪。对于社区老年高血压患者，血压的控制目标是小于[7]150/90mmhg，如可耐受，可进一步降低至140/90mmhg以下。8 暨南大学硕士学位论文2、身体质量指数（bodymassindex,BMI）、腰围根据《中国高血压防治指南2010》，男性成年人腰围大于等于90厘米，女性成年人[7]腰围大于等于85厘米，提示腹型肥胖，需要控制体重、缩小腹围。成年人BMI18.5-23.9kg/m²为正常，BMI24-27.9kg/m²为超重，提示需要控制体质量，BMI≥28kg/m[7]²为肥胖，应当减重。2.5统计分析采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示，采用两独立样本t2检验，计数资料采用X检验,以P＜0.05为差异有统计学意义。2.6结果2.6.1日托组与居家组干预前一般情况比较（表1-表11）表1日托组与居家组性别比例比较交叉表性别男女合计组别居家组152540日托组241640合计394180表2日托组与居家组性别比例比较卡方检验渐进Sig.(双精确精确值df侧)Sig.(双侧)Sig.(单侧)aPearson卡方4.0531.044b连续校正3.2021.074似然比4.0881.043Fisher的精确检验.073.036线性和线性组合4.0021.045cMcNemar检验1.000有效案例中的N809 暨南大学硕士学位论文表3日托组与居家组家族史比较交叉表高血压家族史有无合计组别日托组122840居家组122840合计245680表4日托组与居家组家族史比较卡方检验渐进Sig.(双精确精确值df侧)Sig.(双侧)Sig.(单侧)Pearson卡方.000a11.000连续校正b.00011.000似然比.00011.000Fisher的精确检验1.000.596线性和线性组合.00011.000有效案例中的N80表5日托组与居家组学历水平比较交叉表性别小学及以下水平初中及以上水平合计组别日托组271340居家组231740合计503080表6日托组与居家组学历水平比较卡方检验渐进Sig.(双精确精确值df侧)Sig.(双侧)Sig.(单侧)Pearson卡方.853a1.356b连续校正.4801.488似然比.8551.355Fisher的精确检验.489.244线性和线性组合.8431.359有效案例中的N8010 暨南大学硕士学位论文表7日托组与居家组年收入比较交叉表年收入2万以下2万及以上合计组别日托组32840居家组291140合计611980表8日托组与居家组经济水平比较卡方检验渐进Sig.(双精确精确值df侧)Sig.(双侧)Sig.(单侧)Pearson卡方.621a1.431b连续校正.2761.599似然比.6231.430Fisher的精确检验.600.300线性和线性组合.6131.433有效案例中的N80注：收集数据时可得日托组中无工作者29人、家庭妇女3人、退休3人、农民2人、专业技术人员3人，居家组中无工作者26人、家庭妇女3人、退休5人、农民1人、专业技术人员5人。按年收入水平分组，可得到日托组年收入2万以下32人，年收入2万及以上8人，居家组年收入2万以下29人，年收入2万及以上11人。表9日托组与居家组医保费用支持的比较交叉表医保费用支持全自费有支持合计组别日托组112940居家组63440合计176380表10日托组与居家组医保费用支持的比较卡方检验渐进Sig.(双精确精确值df侧)Sig.(双侧)Sig.(单侧)Pearson卡方1.867a1.172b连续校正1.1951.274似然比1.8901.169Fisher的精确检验.274.137线性和线性组合1.8441.174有效案例中的N8011 暨南大学硕士学位论文表11两组管理前BMI、腰围比较类别日托组居家组t值P值身体质量指数（管理前）24.53±3.0125.09±3.49-0.7800.438腰围（管理前）单位：cm87.08±7.0488.08±8.41-0.5760.566根据表1-11可得，两组患者的P(性别)=0.073，P(家族史)=1.000，P(学历水平)=0.356，P(年收入比较)=0.431，P(医保费用支持)=0.172，P(管理前的BMI)=0.438,P(管理前的腰围)=0.566,上述P值均大于0.05，认为两组的一般情况差别无明显差异，无统计学意义，可进行对比。12 暨南大学硕士学位论文2.6.2日托组与居家组各项目管理前后比较（表12-表14）表12两组患者一般情况的管理前后比较类别管理前管理后t值P值身体质量指数24.81±3.2524.23±2.873.1760.002腰围(单位：cm)87.58±7.7387.06±7.463.5460.001根据表12可得经管理后，身体质量指数（BMI）和腰围在时间上的前后对比，P（BMI）=0.002＜0.05,P（腰围）=0.001＜0.05,均小于0.05，差别有统计学意义，认为经过管理后，身体质量指数、腰围得到较好的控制。表13居家组管理前后血压比较类别第一季度(mmHg)第四季度(mmHg)t值P值SBP153±16144±123.0200.004DBP82±979±61.6790.101根据表13可得居家组经过管理后血压的前后对比，P（SBP）=0.004＜0.05,P（DBP）=0.101＞0.05,居家组的收缩压经管理后差别有统计学意义，舒张压差别无统计学意义。认为经过管理后，居家组的收缩压比管理前要降低，舒张压无明显变化。表14日托组管理前后血压比较类别第一季度(mmHg)第四季度(mmHg)t值P值SBP141±13137±102.0920.043DBP78±777±70.1460.88513 暨南大学硕士学位论文根据表14可得日托组经过管理后血压的前后对比，P（SBP）=0.043＜0.05,P（DBP）=0.885＞0.05,日托组的收缩压经管理后差别有统计学意义，舒张压差别无统计学意义。认为经过管理后，日托组的收缩压比干预前要降低，舒张压无明显变化。14 暨南大学硕士学位论文2.6.3日托组与居家组每个季度的血压比较（表15）表15日托组和居家组4个季度血压值比较类别日托组(mmHg)居家组(mmHg)t值P值SBP1141±13153±16-3.5290.001SBP2136±12142±13-2.1480.035SBP3138±10143±11-2.0970.039SBP4138±10144±12-2.2370.028DBP178±782±9-2.0800.041DBP278±879±7-0.3940.694DBP379±680±6-0.8130.419DBP477±779±6-0.7350.464注：SBP1-SBP4(第1季度收缩压-第4季度收缩压)，DBP1-DBP4(第1季度舒张压-第4季度舒张压)。根据表15可得每个季度两组患者的收缩压、舒张压的对比，计算出P(SBP1)=0.001,P(SBP2)=0.035,P(SBP3)=0.039,P(SBP4)=0.028,P(DBP1)=0.041,P(DBP2)=0.694,P(DBP3)=0.419,P(DBP4)=0.464。认为两组社区高血压患者2017年度4个季度的收缩压差别以及第一季度舒张压差别有统计学意义，日托组的2017年度的4个季度收缩压以及第一季度舒张压的数值低于居家组。15 暨南大学硕士学位论文3讨论我国卫生事业目前面临人口老龄化、城镇化、慢性病患者数目不断增多的挑战：有研究说明，21世纪的中国老年化是不可逆的表现，会先后经过3个重要阶段，分别是快速老龄化阶段、加速老龄化阶段、稳定的重度老年化阶段。与别的国家相比较，中国老龄化的特征主要表现为：1、因中国人口基数大，导致老年人数规模大；2、随着生活水平的提高、人口自然增长率下降，导致我国老龄化发展迅速；3、地区发展不平衡；4、城乡倒置显著；[8]5、女性老年人口数量多于男性；6、老龄化超前于现代等。2051年，每10个人中就有3[9]个是60岁及以上的老年人。除了人口比例逐渐老年化，另外慢性病尤其是高血压的比例也逐年增加，高血压导致的心脑血管疾病如冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死、脑出血、脑梗塞、肾功能损害、充血性心力衰竭也在逐年增多。有研究表示，慢性病现在[10]已严重威胁我国居民健康，并且成为我国居民（尤其是老年人群）导致残疾的首要原因。随着人均寿命的持续延长、社会老龄化的发展，慢性病如高血压导致身体残疾的人数也在逐年增多，给社区老年高血压患者的身体、心理及精神带来极为严重的伤害，也给患者及其家庭的精神、生活带来了不小的压力，影响家庭和睦，造成家庭成员之间的疏离，影响[11]社会发展。以高血压为首的慢性疾病已经占据我国疾病谱和死因谱的首位。每年因高血压等慢病造成的医保费用也在逐年增加，不仅给患者家庭造成负担，也给政府财政支出造成不小的压力。在多因素的影响下，绝大多数居民看病就医仍集中于大医院，导致高血压防治的重担都集中在三甲医院、心血管专家、门诊医师等少数人身上，大医院医务人员可能更偏重于高血压药物的调控，关注重心在于哪种药物能把血压控制得更平稳、哪种药物的副作用更少、哪种药物更经济、哪种药物能让病人更方便、更省心地服用等等问题，患者住院期间的血压一般情况下都能得到良好的控制，但一旦患者脱离三甲医院或者离开医院门诊，平常生活中没有进行适当的、合适的、连续性的健康教育，没有做到按时服药、控制饮食、调整心情等自身管理，患者的血压控制往往不太理想。发达国家先进经验提示，高血压的防治工作重心必须面向基层、面向社区，要加强对广大基层医务工作者的培训，充分调动[12]基层医务工作者参与的积极性。基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、社区卫生服务站、乡镇卫生院、村卫生室）是高血压管理的“主战场”，其管理水平的高低将直接影响[13]我国未来心脑血管疾病发展趋势。然而，因多种因素影响，目前我国的社区高血压管理16 暨南大学硕士学位论文模式仍有待改善：1、基层医务工作者的专业知识及业务技能有待提高：目前社区卫生工作尤其是公共卫生项目的繁重弱化了基层医务工作者对自身临床医疗方面能力的提升。除此之外，在基层医疗卫生机构工作，不仅仅要求基层医务工作者、团队成员不断学习自身专业知识、使自身专业知识不至于落后，还要求基层医务工作者（尤其是团队组长）对其他专业以外的知识，如团队管理、成员间的交流、医患沟通、访谈技巧、计算机软件操作甚至是团队内的绩效考核都要有一定的掌握。这正是大多数团队存在的问题，也影响了社区高血压管理实际操作的有效率。2、部分基层医疗卫生机构仍缺乏明确的团队分工管理及规范化的社区高血压管理流程：目前虽然在大力推进家庭医生团队服务模式，但因为没有关于具体工作的文件指导，很多基层医疗服务机构对于团队里医务人员的工作职责、服务能力尤其是绩效考核等方面仍不清楚，没有对在管机构内的团队进行有效及高效的管理，绩效考核机制没有真正激励起团队成员对于团队工作的热情，导致部分家庭医生团队没有发挥出真正的实力。在实际工作中，临床医疗与公共卫生项目的工作内容有交叉及融合，全科医师团队也没有对社区高血压管理流程进行规范，成员之间工作没有明显的界定，导致工作效率不高。3、全科医师的缺乏：根据目前我国的情况，全科医师的数量仍面临很大的缺口。本研究的主要管理模式是，以全科医师为主导的家庭医生团队，结合日托中心里的社工及社会志愿者，通过家庭医生团队与社工、社会志愿者的协助互补，利用团队合作，节约人力、物力，提高医疗资源的利用率，走近社区老年高血压患者的生活。因为现在中国居民高血压病的主要危险因素有高血压家族史、超体重(BMI>24)、吸烟、过量饮酒、高脂血症、高盐摄入等，相关危险因素联系强度由强至弱依次为：高脂血症、高盐摄入、BMI[14]指数>24、家族史、饮酒史、吸烟史。我们的管理从高血压社区管理的一线就开始抓紧血压控制的管理，并且强化首诊血压制度，到医疗机构就诊，不管看什么病，均要测量血压，以便早发现、早治疗高血压[7]。以达到控制血压，降低血压管理的经济成本，减少高血压并发症的出现，降低高血压致残可能性的发生，以期对社区老年高血压患者个人、家庭、社会产生一定积极的影响。本研究结果显示，在推行家庭医生团队服务模式干预后，两组患者身体质量指数（BMI）、腰围、收缩压经过前后对比，都能得到良好的控制：社区老年人因为多种原因，如退休赋闲在家、关节炎等常见因素，常常导致运动量减少，而且年纪大后身体代谢率下降，即使进食量与年轻时比较无明显增加，但代谢率减慢还是会导致体重上升。老年女性因绝经后17 暨南大学硕士学位论文雌激素大幅度下降，也会导致腹围增加。王文英等人发现，肥胖者体重减轻可降低血压和[15]发生高血压的危险，另外，即使目前高血压知识在电视、网络的广泛传播下，相对于以往传播得更为广泛，但是由于目前电视、网络传播的信息掺杂着不正确的健康知识，非专业技术人员对正确的健康知识无从分辨，尤其社区老年高血压患者，接触传播媒介的渠道较少，分辨能力较低，即使对自身高血压及慢性病的情况也有所耳闻，但对相关高血压的知识仍缺乏了解、或者难以执行，不知道如何规律服药，不知道如何自测血压，也不知道如何配合医生的治疗。再结合目前常见的影响高血压的因素，如味觉退化、地域差异、雌激素下降、对规律服药缺乏认识、讳疾忌医、酒精与药物同服、经济问题、工业居住环境影响、自身学历、自律性等方面，对社区高血压管理造成不小的影响。通过家庭医生签约，由家庭医生团队对社区高血压患者进行干预，进行生活各方面的指导，对两组患者的身体质量指数（BMI）、腰围、收缩压都起到了促进作用。这也提示了家庭医生团队模式在社区高血压管理中的可行性。本研究的主要结果显示，在观察以家庭医生团队为主导的社区高血压管理中，结合日托中心社工及社会志愿者的服务对社区高血压管理有促进作用，能有效降低社区高血压患者的收缩压。有研究发现，因为社会、家庭的多种原因影响下，社区老年高血压患者情绪多变、对医嘱依从性差，不仅影响血压的控制、家庭的和睦，还影响患者的生存质量与生命长度。吕连萍提出，心理护理干预在改善老年高血压患者治疗依从性中有很高的应用价[16]值，能够有效提高患者的治疗依从性，进而改善其血压水平，大幅提升整体治疗效果。专业社会工作者及社会志愿者会适当介入老人和子女之间，促进家庭成员的沟通和交流，[17]增进代际之间的理解，增加亲情关怀。日托中心的工作活动能贴合实际，在社区日间托老服务中心，老年人不仅仅是作为一个受惠者存在，还是作为主人翁的身份存在的。其中一部分老年人也会转变身份，由受惠者变成志愿者的一员，这类老年人更富有同理心、同情心，会比普通社工、社会志愿者更能够设身处地地理解别的老年人的处境及心态，能够产生共情与共感，更切实有效地帮助到日托里需要帮助的老年人。侯志阳提出，社区文娱[18]活动组织、志愿者服务等对社区、居家养老满意度的影响是显著的。从社会力量的角度出发，给社区老年高血压患者以经济上的支持、精神上的丰富、压力上的缓解，他们是除了老年人的家属外，比医务人员更贴近社区老年高血压患者的生活，与他们相处时间更多的人群。所以说，社区日间托老中心的社工及社会志愿者在社区高血压管理中起了极大的作用。18 暨南大学硕士学位论文在工作范围和内容来看，目前医务人员对自己手头在管的高血压病人的管理模式有多种，最常见的有1、门诊血压管理：医生在门诊直接面对患者，经过病情问询、体格检查以及实验室检查后进行的血压管理，优势是客观直接有效，但也有一定局限性，患者在住院及门诊期间能够得到很好的血压控制及高血压的健康教育，但一旦离开医院，这种服务的连续性就不一定能够得到维持，随访连续性的断裂，可使患者的血压受到一定影响。2、电话随访管理：由基层医护人员为辖区的老年高血压患者建立个人健康档案与高血压档案后，定期电话随访，提醒按期复诊及问询近况，问询结束后会把该患者的服药情况、新发症状、最新血压波动情况登记在健康档案里，此随访方式灵活性较强，极大地节省人力物力，也方便患者咨询病情，但不足之处在于，病人在家中自测血压的时候，如果没有得到过正确的测量血压指导，或者血压计没有得到定期校正的话，测量得出的血压值不一定能反映出患者真实的血压水平。3、义诊、健康讲座宣传模式：医务人员直接到社区广场、老年人活动中心、街道等地方，进行简单的血压、血糖测量以及健康讲座等义诊方式，为社区居民普及基本的健康知识。此随访方式对于社区居民来说，可及性更强，相比于门诊血压管理受众要更广一些，但也有一定局限性，受时间地点场地的限制，无法做到像网络、电视那样起到广泛的、有效的健康教育传播。4、上门随访管理：这通常是由基层医务人员执行，由一名医生及一名护士搭配，上门为行动不便、卧床在家的社区居民进行病史询问、体格检查、抽血以及一些简单的治疗，如换尿管、插胃管等治疗，这种随访能更确切、准确地了解到患者的具体情况，也能即时当场解决能解决的问题，比电话随访、义诊、健康教育等随访方式更受社区居民的欢迎，但因基层医疗机构人力资源不足，且上门随访耗时比较长，难以大面积推广。5、电子化高血压管理模式：现在软件市场开始不断开发出各式APP,使各种方便携带的电子产品，如智能手环等轻便的电子产品通过手机软件与电子血压计连接、自动上传血压，能更好地帮助高血压患者自测血压、观察自己的血压变化、更好地与医生沟通。医生也能通过手机端或者电脑端的软件实时观察自己在管的高血压患者的血压变化，软件检测到危急值的时候也会通知主管医生注意。高血压管理模式电子化，能更好地指导患者用药，有助于医患之间的沟通及更好地实时实地地管理起患者的血压。杨晓辉等人也提出，上臂式电子血压计的使用需普及，家庭自测血压有助于提高患者的血[19]压控制达标率。所以现在医生都会鼓励患者在家每天晨起后使用电子血压计（需定期校正）自测血压，一是经过了一夜安眠后，可以尽可能地避开劳累、精神紧张等外界因素的干扰，二是也能避免部分社区高血压患者出现白大褂高血压影响医生的判断。家庭自测血压能为医生制定社区高血压患者的血压控制方案提供最有价值的信息资源。19 暨南大学硕士学位论文既往的老年人养老方式多为家庭养老，居家养老会承受多方面的压力，如经济压力、身体压力、精神压力、社会压力、工作与照顾之间的冲突、家庭成员之间的冲突等等。随着社会老年人口增多，政府为了让人民老有所依、老有所养，开始积极筹划应对策略，除了深化养老保险制度改革，还给予养老服务行业以补助，减轻这些行业的负担。社区日间托老服务中心的应运而生，让老人白天前往机构参与活动，夜间就回家与儿女相聚，身心得到放松的同时，解决了在职职工的担忧，也方便了全科医师联系居民、跟踪身体健康情况。结合日托中心里社工及社会志愿者服务，可以部分减轻基层医务人员繁重的公共卫生任务，使基层医务人员能更专注于临床工作及提升自我专业知识水平，能更好地完成转诊等上传下达方面的工作。而社工及社会志愿者的工作内容也随之发生变化。社工及社会志愿者由原来的主要工作内容：运用专业方法帮助社区内有困难、有需要的人或者群体走出困境的职业性活动，扩展到心理、生理健康方面的综合管理与健康服务，由此，社工及志愿者对于日常急救常识的掌握程度在社区看护这一方面显得尤为重要。因为医学知识的专业性及独特性，要理解医学相关方面的知识需要对医学专业有一定的基础，社会工作者及社区志愿者的专业大多数为非医学专业，所以，对这一职业人群的急救常识方面的培训就显得尤为重要及迫切。以后的研究可能会进一步探索完善社会志愿者服务体系，探讨不同的服务体系对于社区高血压管理的控制效能，研究社工及志愿者对医疗专业知识教育掌握的哪一种程度更适用于社区高血压管理。社工及志愿者应当邀请专业急救培训人员定期安排急救培训，不仅能提升自己的职业水平，还能更进一步地促进社区高血压的管理率，改善社区老年高血压患者的生活质量，延长患者的生命时间。近年来，我国都在积极学习及参考外国的社区高血压管理模式。我国多地基层医疗机构，如社区卫生服务中心、社区卫生服务站，都积极响应政府与卫生计生委的号召，努力改善以往传统的社区慢性病流程化管理，组建家庭医生团队团队，因地制宜、开发不同的社区高血压管理模式，努力探索适合自身发展的慢性病管理办法。值得注意的是，在经过一年的干预管理后，两组的舒张压均无明显变化，组别对比与组内对比均无明显差异。有可能是以下原因，第一，日托组与居家组抽取的样本量较少，没有充分反映出社区高血压患者的血压特点；第二，提取的样本数据不够多样化，导致差异不明显。本研究对于社区高血压管理模式只是初步探索，思考不够深入，比如手段过于20 暨南大学硕士学位论文单一，未采用相关国际通用问卷收集高血压患者的心理、社会方面的数据，以及未详细描述社会志愿者服务体系等，导致收集的数据过于单一、研究效果不明显。今后，我们将考虑继续扩大样本量、希望能通过多中心临床研究进一步验证社工及社会志愿者对社区高血压管理的作用，也为我国卫生费用控制进一步提供理论依据；一方面，使社区高血压管理流程规范化，只有流程规范化，管理才能达到高效能、资源才得以利用率最大化、人力才得以节约、财政负担才得以减轻；另一方面，探索不同的社区高血压管理模式，结合优缺点，挑选适合本地区的管理模式。4、结论通过家庭医生团队的规范管理，结合日托中心社工及社会志愿者的服务，可以有效控制患者的身体质量指数（BMI）、腰围、收缩压，促进社区高血压的管理，提升管理的效能。与以往社区高血压管理方法比较，结合社工及志愿者服务，能帮助节省社区家庭医生团队的人力资源；社工与志愿者起到链接的作用，帮助家庭医生团队更好地了解患者的情况。如此，不仅能缓解目前基层医疗机构全科医生数量缺乏的问题，也能促进社区高血压管理模式的多样化发展。21 暨南大学硕士学位论文英文缩略词英文缩写英文名称中文名称SBPsystolicbloodpressure收缩压DBPdiastolicbloodpressure舒张压BMIbodymassindex身体质量指数22 暨南大学硕士学位论文参考文献[1]吴兆苏,霍勇,王文,etal.中国高血压患者教育指南[J].中华高血压杂志.2013(12):1123-1149.[2]记者王朝君.我国全科医师数缺口严重[N].健康报,(1).[3]刘静,谢波.我国高血压病的社区管理现状[J].中国医药导报.2012(21):13-15.[4]林天海.社区高血压管理模式的探讨[J].中国医药导报.2010(15):132-133.[5]黄悦勤.医学科研中随机误差控制和样本量确定[J].中国心理卫生杂志.2015(11):874-880.[6]余弘阳.“幸福养老”的广东黄埔样本[J].小康.2017(08):68-71.[7]刘力生.中国高血压防治指南2010[J].中华高血压杂志.2011(08):701-743.[8]黄靖.老年社会与老年人社会体育[J].湖北广播电视大学学报.2008(10):50.[9]肖游.全国老龄办发布《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》[J].人权.2006(02):60.[10]宋新明,周勇义,郭平,etal.中国老年人慢性病的致残作用分析[J].人口与发展.2016(03):79-83.[11]陆芳,杨芬红,赵新平,etal.社区老年慢性病患者疾病防治知识认知现况分析[J].中国初级卫生保健.2009(10):44-45.[12]唐树德,朱鼎良.我国高血压的现状和防治措施[J].中国自然医学杂志.2000(03):184-185.[13]基层高血压管理专家委员会国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室.国家基层高血压防治管理指南[J].中国循环杂志.2017(11):1041-1048.23 暨南大学硕士学位论文[14]陈辉阳.中国居民高血压病主要危险因素的Meta分析[D].福建医科大学,2013.[15]王文英,宋力.影响儿童少年原发性高血压发病的有关因素[J].中国学校卫生.1993(04):251-253.[16]吕连萍.心理护理对提高老年高血压患者治疗依从性的效果评价[J].中国卫生标准管理.2018(01):173-175.[17]郭雪娟.城市空巢老人的社工服务模式研究[D].中国社会科学院研究生院,2012.[18]侯志阳.城市老年人对居家养老服务的满意度及其影响因素[J].北京科技大学学报(社会科学版).2010(03):31-37.[19]杨晓辉,姚崇华.北京市社区就诊高血压患者家庭自测血压情况及对血压控制的影响[J].中华高血压杂志.2010(08):739-743.24 暨南大学硕士学位论文致谢在本次论文写作中，感谢暨南大学，给了我学习的机会，也感谢一路走来，不断给予我帮助和支持的老师、师兄师姐、同学、师弟师妹和同事。首先要感谢我的导师韦宏成老师和叶刚老师，两位老师对我论文的研究方向做出了指导性的意见和推荐，在论文撰写过程中及时对我遇到的困难和疑惑给予悉心指点，提出了许多有益的改善性意见，投入了大量的心血和精力。同时，向黄卫老师、周鸿科老师对我的指导和关怀表示诚挚的谢意!此外，还要感谢朋友以及同学们在论文编写中带给的大力支持和帮忙，给我带来极大的启发。也要感谢参考文献中的作者们，透过他们的研究文章，使我对研究课题有了很好的出发点。最后，谢谢论文评阅老师们的辛苦工作。衷心感谢我的家人、朋友，以及同学们，是在他们的鼓励和支持下我才得以顺利完成此论文。25
