家庭医生在社区老年慢性病管理中的探究

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1、家庭医生在社区老年慢性病管理中的探究宋学东(北京市昌平区城区社区卫生服务中心102200)【摘要】目的：家庭医生在社区老年慢性病管理中的的效果。方法：在社区建立家庭医生小组，与200户有患慢性病老人的家庭签约，开始为期十个月的慢性病管理工作。具体活动括各种形式的健康教育、老人日常生活监测、家庭整体教育及每周工作反馈。最后，对比干预前和干预后的老人及其家庭的生活质量改善情况。结果：老年人及其家庭的生活质量有显著性提高，自我管理意识增强。结论：家庭医生在防治老年慢性病管理工作中起到至关重要的作用，值得推广。【关键词】家庭医生；社区；老年慢性病；健康管理【中图分类号】R2【文

2、献标号】A【文章编号】2095—7165(2015)07—0370—02近年来，我国开始步入人口老龄化社会，老年人慢性疾病患病率亦逐渐增高。这不仅给患者造成巨大身心痛苦，还对其家庭、社会带来了沉重负担。而以社区为护理管理单位，组建家庭医生服务小组，能够对老年人进行有效地健康管理，提供更为个性化、人性化的服务。木研究在2014年，以社区卫生服务站慢病管理为核心，与家医服务在老年人的慢性病管理活动相结合，并对其效果进行评价，现报告如下［1,4］。1资料与方法11一般资料选择城区社区服务中心辖区内200户常住家庭，278位老人作为研究对象。纳入标准：每个家庭至少有一位老人，年

3、龄在60周岁以上，患有一种及以上慢性病。每个家庭自愿参加这次研宄调查。排除标准：意识模糊、精神病患者、痴呆、人格障碍者［2］。12方法121准备工作每位家庭医生需对本社区的参加此次研究调査对象有总体的了解。以讲座的形式，普及家庭医生、老年慢性病管理及两者关系的相关知识，促进加强社区居民对此次调查的认知程度。在社区居委会组织和社区医疗服务站的医生们配合下，为居民答疑解惑。而后，由每位家庭出一位代表，自愿选择一位家庭医生并与其签约，进行接下来为期十个月的合作过程。121体检对每个家庭住户的老人分别于干预前和干预后进行体检，并将生成的体检报告分发给各个家庭。具体包括一般体格检

4、查、心电图、腹部肝胆B超、血液生化检查。122管理办法首先，每个家庭医生需对自己负责的住户有基本的了解，尤其此家庭老人的生活习惯、教育背景、经济状况等有大体认知。基本的管理应从对老人的活动情况监测开始，具体包括：饮食情况、活动情况、睡眠质量、吸烟饮酒情况、服药情况等。平吋，家庭医生们要根据老人的文化教育水平与行为AI惯，搭配形式多样的健康教育：如发放健康教育手册，组织慢性病防治知识竞赛，定期举办社区健康沙龙，让老人可以互相交流养生经验和健康心得等。与老人沟通吋，要细心解答老人的各种疑问，主动询问是否还有其他需求。对一些听力下降、表达不清的老人，更需要多一些耐心，对话尽量

5、简短精炼，通俗易懂，语气和蔼亲切。制定的方案也要常常根据实际情况及吋作出调整。加强老人自我管理意识，明确平吋的服药剂量，大概作用，注意事项等。对曾奋过大的手术的或重大疾病的老人，要时常提醒生活中的饮食、活动禁忌［3］。另外，对整个家庭的配合度也要提高重视。经常向家庭成员做健康知识普及，每周做一次工作汇报,相互反馈老人的健康状况与家庭生活质量改善情况。要使家庭成员明确老年慢性病管理的重要性及积极意义，提供良好的氛围，帮助家庭医生共冋改善老年人的生活质量。社区的卫生服务中心积极配合家庭医生的工作，定期对家庭医生的工作进行考核，并将各家庭的意见及吋反馈给各责任医生，使其明确问

6、题，并对后续工作进行有效调整［7,8］。13效果评价效果评价指标包括：老人生活质量、家庭配合度、老人自我管理意识、工作满意度。以上指标，采用调查问卷的形式，改善程度划分为四个等级，有1至4分，分数越高，管理工作越有效。14统计学方法运用SPSS130软件对数据进行处理，率的比较采用卡方检验,分值比较采用t检验，P<005为有显著性差异。2结果干预后，从饮食情况、活动情况、睡眠质量情况的分数来看，均奋所改善，吸烟饮酒的行为得到控制。与干预前相比，老人的生活质量有统计学意义(P<005)。自我管理意识增强，家庭配合的都较干预前有所提高，II差异明显，有统计学意义。管理干预前

7、后的各项改善情况讨论随着老龄化的问题突出，对老年慢性病的重视也应该逐渐提高。医学研究表明，导致慢性病的因素中，有60%是因为个人的生活方式。它主要包括人们生活方式的改变所致的机体不适，不良的饮食习惯、运动量太少等。因此，慢性病的防治是一个非常漫长的过程，且此过程是综合全面的。家庭医生正可以为患有慢性病的老人提供更加完整、个性化的健康管理指导。而家庭医生真正在社区进行健康管理指导的模式，0前在国内还没冇得到推广，对于家庭医生本身对这个职业的认知程度有待提高，人员配置方面也存在资源少、职业素质不高等问题。而对于患有慢性病的老人与其家庭，对真正