《总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
分类号：密级：学号：2012109135单位代码：10759石河子大学硕士学位论文总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究学位申请人曹久敬指导教师马利管理主任医师申请学位门类级别医学硕士学科、专业名称社会医学与卫生事业管理研究方向医院管理所在学院医学院中国·新疆·石河子2015年6月 ResearchontheConstructionoftheDesignatedMedicalInstitutionEvaluationIndexSystemofGlobalBudgetSystemADissertationSubmittedtoShiheziUniversityInPartialFulfillmentoftheRequirementsfortheDegreeofMastorofMedicineByCaoJiu-jing(SocialMedicineandHealthManagement)Supervisor:MaLiJune，2015 中文摘要研究目的建立一套总额预付制下社保机构对定点医疗机构的考核评价指标体系，为新疆兵团石河子地区总额预付费制的试点实施提供参考，以期在现有付费方式下使医疗机构尽可能保质保量且更有效率的为改善病人生命质量服务。研究方法本研究采用文献分析法，明确总额预付、绩效考核等相关概念，初步筛选总额预付制下定点医疗机构考核办法及指标。根据新疆兵团某地区实际试点情况，主要运用德尔菲法及层次分析法，构建总额预付制下定点医疗机构考核指标体系；建立了总额预付制下定点医疗机构考核指标词典库；选取三家试点医院作为现场研究样本，采用综合指数法对考核指标体系进行了实证研究。研究结果构建了以费用管理、质量管理、效率管理及服务管理四大类指标为主要框架的层次性指标体系，共4个一级指标，15个二级指标，22个三级指标。其中费用管理类指标包括目录内个人负担率、次均住院费用、次均药品费用比例、次均耗材费用比例、患者押金管理五个指标；质量管理类指标包括阳性检查符合率、住院病历管理质量、外伤病例管理质量、合理用药四个指标；效率管理包括住院人次、平均住院日、人次人头比、转诊管理四个指标；服务管理类指标包括医保管理和物价管理两个指标。确定了一、二、三级指标的权重分配值，其中四个一级指标的权重值分别是0.3157、0.3420、0.1880、0.1543；15个二级指标的权重值分别是0.2957、0.2300、0.2104、0.1894、0.0746、0.3814、0.1737、0.1629、0.2820、0.3317、0.3374、0.1429、0.1880、0.6699、0.3301。对新疆兵团石河子地区开展总额预付试点医院的实际考核结果值进行计算并排序，所得评价结果与实际考察相符。研究结论（1）指标体系构建的关键环节之一是方法的选择，选择合适的指标构建及综合评价方法可以使指标体系更为科学有效。（2）德尔菲法咨询专家的选择对最终指标的确立起到至关重要的作用。本研究在专家选择上虽然考虑了专家的地域、年龄、工作年限、学历、职称、工作单位、工作部门、工作中所涉及的知识领域等方面，但要使构建的指标体系更具有可靠性，还需进一步优化专家团队。（3）本次研究构建的总额预付制下定点医疗机构考核指标体系，操作简便，适用于总额预付制下兵团地区不同规模不同级别综合性医院，但要做到指标的动态化管理，针对专科医院还要有针对性的设置相关指标。（4）此次研究中确立了费用管理、质量管理、效率管理和服务管理四个维度的指标。关键词：总额预付制，定点医疗机构，考核指标体系I AbstractObjective：Toestablishthedesignatedmedicalinstitutionevaluationindexsystemofglobalbudgetsystem.Toprovidethereferenceforthelocalglobalbudgetsystempilothospitalsupervisionandfundallocation.Methods:Thisresearchadoptsthemethodofliteratureanalysistospecifytheconceptofglobalbudgetandperformanceevaluationetc.andtoscreenassessmentindicatorstothedesignatedmedicalinstitutionsunderglobalbudgetsystem.AccordingtotheactualsituationofthepilotareaofXinjiangproductionandConstructionCorps,mainlybydelphimethodandtheanalytichierarchyprocess,toconstructthedesignatedmedicalinstitutionevaluationindexsystemofglobalbudgetsystemandtoestablishtheindexdictionary;Threepilothospitalswereslectedastheresearchsampletocarryontheempiricalresearchonevaluationindexsystemusingthecomprehensiveindexmethod.Results:Ahierarchicalindexsystemwasconstructedincludingthecostmanagement,qualitymanagement,managementefficiencyandservicemanagementasthemainframeworkandincluding4firstlevelindicators,15secondlevelindexes,22thirdlevelindexes.Thecostmanagementindicatorsincludedirectorypersonalburdenrate,averagehospitalizationexpenses,averagedrugcostratio,averagecostofmaterials,thedepositmanagementofpatients;Qualitymanagementindicatorsincludethepositivecoincidencerate,medicalrecordsmanagement,themanagementoftraumapatientsandtherationaluseofdrugs;Efficiencymanagementincludesthenumberofinpatients,theaveragehospitalizationdays,ratiooffrequencynumbertoheadcount,referralmanagement;Servicemanagementindicatorsincludemedicalinsurancemanagementandpricemanagementtwoindicators.Theweightofthethreelevelindexesweredetermined,wheretheweightsoffourfirstlevelindexesvalueswere0.3157,0.3420,0.1880,0.1543;theweightsoffoursecondlevelindexesvalueswere0.2957,0.2300,0.2104,0.1894,0.0746,0.3814,0.1737,0.1629,0.2820,0.3317,0.3374,0.1429,0.1880,0.6699,0.3301.TheresultsofpracticalexaminationofglobalbudgetpilothospitalinXinjiangareaarecalculatedandsortedandtheevaluationresultsaresimilarwiththeactualinvestigation.Conclusions:(1)oneofthekeylinksintheconstructionofindicatorsystemisthechoiceofmethod,andtheselectionofappropriateindexandcomprehensiveevaluationmethodcanmaketheindexsystemmorescientificandeffective.(2)ThechoiceofconsultingexpertsinDelphyMethodplaysavitalroleintheestablishmentoffinalindicators.(3)Theconstructionoftheindexsystem,easytooperateforBINGTUANareasdependingonthesizeofthedifferentlevelsofgeneralhospitalsunderglobalbudgetsystem,buttoachievetargetsofdynamicmanagement,accordingtothehospitaltosettingrelatedindicatorsisneeded.(4)Therearefourdimensionsincludingcostmanagement,qualitymanagement,theefficiencyofmanagementandservicemanagementindicators.Keywords:GlobalBudgetSystem;theDesignatedMedicalInstitution;EvaluationIndexSystemII 目录中文摘要..................................................................................................................................................IAbstract...................................................................................................................................................II前言.........................................................................................................................................................11研究背景.........................................................................................................................................12研究现状.........................................................................................................................................13研究目的.........................................................................................................................................54研究意义.........................................................................................................................................55研究内容.........................................................................................................................................6资料来源与方法.....................................................................................................................................71资料来源..........................................................................................................................................72研究方法..........................................................................................................................................72.1文献分析...................................................................................................................................72.2专题小组讨论.........................................................................................................................122.3德尔菲法.................................................................................................................................122.4层次分析法.............................................................................................................................132.5综合指数法.............................................................................................................................132.6资料分析方法.........................................................................................................................143研究框架........................................................................................................................................144质量控制........................................................................................................................................14结果与分析...........................................................................................................................................161总额预付制下定点医疗机构监督考核评价框架........................................................................161.1关于绩效评价理论.................................................................................................................161.2总额预付制下定点医疗机构考核评价框架.........................................................................172总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的建立...................................................................182.1指标筛选的原则.....................................................................................................................182.2文献分析确立备选指标.........................................................................................................182.3考核指标的筛选及建立.........................................................................................................232.4指标权重的确定....................................................................................................................34III 3总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的应用....................................................................373.1数据的收集............................................................................................................................373.2信度分析................................................................................................................................373.3总额预付制下定点医疗机构考核评价................................................................................38讨论与建议...........................................................................................................................................46结论.......................................................................................................................................................51研究局限与展望...................................................................................................................................52参考文献...............................................................................................................................................53文献综述...............................................................................................................................................56致谢...................................................................................................................................................66附录.......................................................................................................................................................67附录一...............................................................................................................................................67附录二...............................................................................................................................................68附录三...............................................................................................................................................72作者简介...............................................................................................................................................76导师评阅表...........................................................................................................................................77IV 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究前言（Introduction）1研究背景人社部在2011年颁布的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》指出“付[1]费方式改革任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付”。《意见》指出，可以通过医疗保险不同支付方式的选择，对医疗服务供给行为进行激励与约束，从而控制医疗费用的不合理增长。要建立和完善医疗保险费用质量监控标准体系，针对不同付费方式明确监管重点环节，对于总额预付制，防范服务提供不足、推诿重症患者等行为是重点。可以采取参保人满意度问卷调查、同行评议等评价方式，将考核评[2]价办法进一步完善。要将监测、考评及监督检查的结果与医疗保险实际支付费用挂钩。其中卫生行政部门或医疗保险部门对医院整体的评价控制不应仅仅从结果进行评价，也需要应用过程指标开展过程评价。2研究现状所谓医疗保险支付方式是指医疗保险机构(购买方)向医疗机构(提供方)为参保患者[48]所提供的医疗服务支付费用的具体方式。医疗保险基金管理一方对医疗服务提供方的[49]支付方式概括为后付制和预付制两种。2.1后付制与预付制医疗保险费用支付制度被分为两大种类主要涉及两个因素：一是付费的标准，二是付费的时间。付费的标准分为先设和后设，付费的时间分为先付和后付。因此，通常所指的后付制与预付制是综合以上两种分类方法而归类为两大类。其一是以医疗投入为基础的付费方式，叫做后付制，即付费的标准后设且付费的时间后付，例如按项目付费。其二是以医疗服务产出为基础的付费方式，叫做预付制，包括付费标准预设但付费时间为后付，例如按服务单元、病种付费、DRGs和付费标准预设且付费时间先付的按人头付费、总额预付。2.2总额预付的概念所谓总额预付(GlobalBudget)，也称总额预算，是指医疗保险方和医疗服务提供方通过谈判协商，确定医疗费用总预算额度，在一定的时期内，医疗服务提供方在完成规定的医疗服务范围、数量和质量的情况下，不论医疗服务提供方的实际费用是多少，医[1-3,50]疗保险方都按预算总额支付费。1 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究2.3总额预付制的优缺点国内外理论和实证研究证实，医疗保险对于供方的支付方式中，总额预付制是控费[4,1]效果最强的支付制度。其优点是通过制定预付标准，来控制医疗服务供方的总费用支出，增加其经济风险的承担责任，强迫其主动规范自己的医疗服务行为。但是也存在管理粗糙，控制医疗质量能力弱等不足之处。2.3.1总额预付制的优点总额预付制的最大优点就是操作简单，能够降低管理成本，从机制上消除医疗机构[51]提供过度医疗的经济动因，强迫医疗机构承担经济风险，增强医疗机构控费意识，使医疗机构自觉规范服务行为，促使医院缩短患者住院日，在总额预算内精细化管理，很[5-10]好地控制医疗保险总费用，有利于医保经办方监管。2.3.2总额预付制的缺点总额预付制的缺点主要表现为在总额确定的限制下，阻碍医疗新技术新项目的开展，影响医疗服务运行效率，降低医疗服务的积极性，减少医疗服务数量，弱化医疗服务质量，推诿重症患者等现象。另外就是确定年度预算总额的科学性有待商榷，由于医保病人的流动性及医院与患者之间缺乏稳定的联系，导致无法精算，倘若预算过高，将会导致医疗保险费用的不合理增长，如果预算过低，势必会损害医疗机构和被保险人的[5,9-10]利益，从而使医、患、保之间产生一系列的矛盾问题。2.4国外研究现状及分析总额控制已被证明是一种流行的成本控制技术，尤其是在20世纪70年代和80年代大多数国家费用大量增长之后。英国、德国、法国、加拿大、瑞典等国因实行总预算[3]制，卫生费用占国民生产总值的比例相对较稳定。在总额预算对医院的影响方面,欧[4]洲学者作了大量研究。VandeVenW.P.M.M.讨论了在管理竞争下的医疗系统中，实行[5]总额预算制度的必要性。Chinn-PingFan等对支出目标(theexpendituretarget)、支出帽(theexpenditurecap)两种总额预付支付方式进行比较研究，并得到了经验验证。Mougeot[6]和Naegelen用博弈论分析了欧洲各国已实施的总额预算和支出上限法，发现总额预算法会诱导医疗服务提供者选择次优方案，减少医院的医疗服务数量和降低服务质量。在目前实施总额预算制度的国家与地区中，将近一半的国家采用总额支出目标或支出上[7]限，一般在住院部分采用支出上限的国家较多，而门诊部分则相反。加拿大、德国和英国是根据基期实际费用加影响因素预算预付总额，法国则通过成本测算总额。国际上总额预付制的典型国家是德国，其采用现收现付式的医保基金管理方式,主要实行总额预算制并分为门急诊和住院两个独立的支付体系。住院支付制度经历了从全额支付到按平均床日付费和按病种付费及部分按项目付费的过渡，执行“总额预算-超支分担-结余奖励”的政策。主要包括医疗费用上涨幅度，制定审查服务规范和支付标准，调整年度住院支付金额上涨指数、疾病基金平均投保薪资、人民平均薪资及医疗服务成[8]本等。法国于1984年开始改变公立医院每天按实际支出收取报酬的做法，实行预先制定[9]总额预算。预算总额由每个公立医院和本地区主要的疾病基金会及中央政府代表谈判2 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究[10]协商决定。加拿大在医疗服务成本的增长率过高后,从1985年后开始酝酿并实施总额预算制[11]。对于由公共部门管理的全民健康保险，政府对医院经常性开支实行严格的总额预算[9]控制，控制医院业务费用和医师门诊服务费用，后者取得了不同程度的成功。[12]英国的总额预付制是在整个国民健保系统范围内实行的。医院的费用是由上而下预先决定预算，然后分配费用，分配时综合考虑人口数、性别、年龄、发病率、病人的[13]流动和物价指数等因素。地方掌握、并向区域卫生局提供确定预算要用的历史费用资料和人口统计预测。由国家财政预算拨款，经区域卫生局，结合其他因素对每个医院实行总额预算支付。由于总额预付特别注重费用控制，效率低下以及由此引起的排队现象[14]一直是其瓶颈，因此，英国主要从医疗质量和服务效率两个方面进行医院绩效的评价，从2004年开始由卫生审计和检查委员会(CHAI)负责从病人的角度独立评估卫生服务[15,16,17]部门的绩效。指标分为四类，9个关键指标，其他3类分别为关注病人、临床、[18,19]容量和能力的指标。综上所述，世界上许多国家为控制医疗费用增长，分别采用不同形式，不同名称的总额预算形式，但是其概念本质上与总额预付制是一致的，并在一定程度上控制了医疗费用，缓解了医保机构的压力。但是在医疗质量和服务效率上又产生了一系列新的问题，因此，他们在对医院的绩效评价上做出研究，侧重于医疗质量和服务效率两大方面，并将考核评价结果作为本阶段支付的依据或下一阶段标准制定的参考。2.5国内研究现状及分析人社部社保中心在2011年开展医疗保险付费方式经办管理专题研究，确立了7个[20]典型城推行医疗保险总额预付方式，包括上海市、杭州、保定、呼和浩特、吉安、中[21]山市和西藏自治区。目前尝试使用总额预付的已有17个公立医院改革试点城市。镇江市作为中国医改的先驱者，医保支付改革的先行者，在医保付费方式上也没少下功夫，经历了从“按服务单元付费”到“总额控制”到“个人账户按实支付、统筹基金总额控制”到“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费”和多种付费方式相结合5个阶段。为了既控制费用，又保证医疗服务质量，在对二级以上定点医院实行“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的复合结算方式时，建立了一个新的结算质量考核指标体系，加上总额预算指标共12个指标。这些指标作为基金分配和支付的依据，从而真正实现年终的弹性结算。尽管在医疗服务方和医疗保险方还是产生了一些分歧，但是经历了各统筹地区正在探索的所有医保结算方式，总额预付是最简便易行的，同时能[22]更好的实现付费制度的控费和保障医疗质量两项基本功能。除镇江之外，上海作为付费方式改革的典型试点城市，在2002年先行在社区卫生服务中心启动了总额预付的试点后，2009年又在上海市第一人民医院、华山医院和仁济医院3家三级医院试点总额预付，截至2011年，总额预付范围扩大到了所有定点医疗[23,24,25,26]机构，包括三级医院。但是针对一些推诿病人现象的发生，上海申康医院发展[27]中心的考核指标，对此并拿不出有效的办法。与此同时，作为保证总额预付实施效果3 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究[28]的考核指标研究也在进行，周宝等运用德尔菲（Delphi）专家咨询法，在两轮咨询中，先后用综合指数法、专家赋值法完成了对上海城市社区卫生服务机构医疗保险工作考核指标体系的构建，最终确定了5项一级指标（总控管理、管理控制、门诊管理、住院管理、市医保监督管理），27项二级指标和考核指标权重体系。[29]在其他地区，其他医疗保险方面，类似考核指标构建的研究也有，如李林贵等采用专家咨询法、离散趋势法和指标聚类法三种方法，单选及联合筛选两种办法，从34项新型农村合作医疗常规评价指标中选出了较为符合实际的13项指标组成评价考核体系，并采用等效性检验验证了指标的代表性。指标体系中包括费用负担和受益程度2项一级指标。[30]徐进健等提出要加强总额预付基金监管，实施总额预付要与绩效考核相结合，选取评价期人均门诊及住院费用、门诊及住院人次、住院重返率、参保职工合理投诉等情况，建立综合评定考核指标体系，并将其与总额预付的支付挂钩。同时要量化就诊人次人头比、日均新住院人数，以避免医疗机构变相增加就诊次数，推诿应当住院参保病人。[31]胡大洋等在研究中提出，在城镇职工医疗保险付费方式改革中，要强化考核，完善监管，解决结算办法措施配套问题。在定点医疗机构的考核指标中，要建立预结算办法配套的包括质量、管理服务和专项指标在内的4大指标考核体系。[32]张霄峰等根据海南省总额预付情况指出，社保经办机构会根据医疗服务质量考核情况返还医疗服务质量保证金，而且考核还直接关系到医疗机构费用的年终结算和下一年的的预算总额分配。考核范围包括平时对医疗机构的检查、平时费用审核情况、参保人员满意度、费用控制指标、年末考核情况等；考核内容涵盖基础管理、医疗服务管理、诊疗项目管理、用药管理、费用控制等。[33]刘国艳在对药占比考核指标的研究中发现，公立医院的4项考核指标仅对总体负担、经济效益等方面进行考核，不对医疗机构服务效率、服务质量、管理水平等进行考核，会导致新的问题，达不到控制费用的效果，而且医疗机构会缺乏提高内部管理及服务质量的动力。另一个重要的问题就是要对各类指标设定合理的权重，才能达到理想的效果。与此同时还在服务效率指标中增加住院量占比指标，引导医务人员提高服务质量、床位使用效率、群众满意度，降低住院费用。[34]王峦，荆丽梅等在研究中得出观点，支付方式由于能够影响医疗机构及其人员的经济状况而发挥调控其行为的作用。支付方式辅以针对服务数量、服务质量和满意度等的绩效评考评，从而对促进其公益性的体现将形成有效激励，并将综合绩效考核结果与支付挂钩，向复合支付方式改革方向发展，以提高绩效。目前，总额预付主要面临三大问题，首先就是合理确定总额预付的总费用，其次是[35]注重预付额度的合理分配，最后还要重视年终结算支付时超支与结余的处理。目前在总额预算标准难以科学化确定的情况下运行总额预付支付方式，就迫切需要完善对医疗机构的指标考核体系，严把质量关，借鉴国内外研究经验，根据病种诊断、病情、个体特征、医疗技术、医疗资源、消耗等因素，综合确定考核指标。总额预付的考核可以通4 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究过赋予不同指标的不同权重系数，扣分与加分指标相结合，先进单位给予奖励。如果只是单纯改变医疗保险支付方式，监督和管理制度不配套，无法形成激励机制和防范道德[36,37]风险相结合，费用控制的效果将会大打折扣。据了解，由人社部社保中心牵头，由上海、杭州等地参与制定的《基本医疗保险付费总额控制经办规程》已于日前出台。规程对总额控制的指标确定和调整、医疗服务监[35]管和考核、医疗费用结算和清算等内容，都进行了详细的描述。由于总额预付的测算标准难以做到科学合理，在现阶段大力推广总额预付制的时期，对国内外暴露的问题就必须及时采取相应的应对措施，以弥补在总额预付制度上的缺陷。有学者研究可以采用总额预付下的混合支付方式，也有学者认为需要加强对医疗机构的监督考核，形成良性考核体系，并将这些与费用的分配与支付挂钩，形成一种制约机制，从而达到在控制费[38]用的基础上保证医疗质量的目的。综上所述，本文认为可以通过建立完善的总额预付制下对医疗机构的绩效考核指标体系，并将考核结果与总额预付基金的分配与支付挂钩，以期弥补在预算上的短板及规范各医疗机构的行为。因此，对总额预付下医疗机构考核指标体系的构建研究就显得尤为重要，将会成为总额预付制在国内实施的有力保证。3研究目的建立一套总额预付制下社保机构对定点医疗机构的考核评价指标体系，为新疆兵团石河子地区总额预付费制的试点实施提供参考，以期在现有付费方式下使医疗机构尽可能保质保量且更有效率的为改善病人生命质量服务。4研究意义目前，我国已有多个城市进行了总额预付的实践，尽管总额预付费在不断总结经验后也取得了一定的成效，但总的来说我国总额预付费尚处在试点探索阶段，对于在大范围内实施总额预付费的效果尚不明确，同时也暴露了许多弊端，因此需要制定相应的考核指标体系进行绩效考核作为总额预付实施后的费用控制、服务质量及运行效率的保证，并将考核结果利用于基金分配和支付，体现效率与公平相结合，为进一步完善推广总额预付费制度提供依据。石河子地区作为兵团医疗保险付费方式改革的试点城市，如何将总额预付费制更好的运行是广为关注的问题，本课题以石河子地区为现场，希望建立一套总额预付制下定点医疗机构考核指标体系，为当地总额预付费制的试点工作提供理论及方法参考。5 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究5研究内容5.1总额预付实施中医疗保险机构对医疗机构的监管考核指标体系的构建5.1.1分析现有评价指标，找出现有指标存在的问题。5.1.2通过文献分析，专家咨询和小组讨论等方法确定总额预付制下对医疗机构考核指标的筛选原则，结合石河子地区实施总额预付医疗机构的历史数据分析，拟定备选指标。5.1.3采用专家评分法，筛选出10-25个关键指标。5.1.4采用层次分析法确定总额预付制下城镇职工医疗保险考核指标体系中各级指标的权重。5.1.5收集石河子地区三家总额预付试点医院城镇职工医疗保险近三年的原始数据和调查结果，构建考核指标评价模型，利用秩和比法或综合指数法计算综合评价值并排序，通过试运用进一步修改指标体系。5.2提出完善总额预付制实施、监管与考核的策略和措施。根据本研究结果与结论，结合石河子地区的特殊情况，提出完善总额预付制实施、监管与考核的策略与措施。6 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究资料来源与方法（Materials&Methods）1资料来源1.1文献资料本研究的指标信息等资料主要来自国内外与总额预付制相关的书籍、政策文件、专题报告；CNKI、万方、维普、Pubmed等数据库中检索到的文献。1.2调查资料专家咨询：有关评价指标体系的意见及建议信息，主要是通过德尔菲法，在国内选择32名医疗保险和绩效评价领域研究专家或社保及卫生行政部门领导、定点医疗机构医疗保险及医疗质量管理人员等进行专家函调来获取。试点数据：新疆石河子市2012-2014年基本医疗保险、生育保险定点医疗机构考核办法和考核结果，定点医疗机构医保管理人员考核办法和考核结果，社保机构信息系统有关文字及数据资料。2研究方法本研究主要采用文献分析法、专题小组讨论法、德尔菲法、层次分析法、综合指数法等方法对总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建进行研究。2.1文献分析2.1.1文献来源电子检索：文献来源分为两大类，即国内文献和国外文献（包括中文和英文），其中以国内文献为主。检索国内文献的数据库主要如表2-1所示：表2-1主要检索数据库综合数据库TheCochraneLibrarypubmedWebofscience中国知网（CNKI）万方数据库维普数据库（VIP）手工检索：为提高数据检索的完整性，手工检索主要通过以下方式：①手工查找近7 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究年的相关杂志，寻找相关文章或提供相关文章信息。②根据会议纪要，找到未发表或者发表于博客当中的文章。③根据纳入文章的参考文献查找文献或相关研究。④其他检索主要通过WHO网站、Google学术检索、百度学术、中国卫计委和中国医疗保险研究会等官方网站及其他相关网站，还有国外政府及国际组织等官方网站，主要包括：WHO、USCDC等。2.1.2检索策略如何在查准率和查全率之间取得恰当的平衡,是制定检索策略面对的最重要的问题。这个过程需要不断进行调整，这是因为检索需要投入大量精力和时间，随着投入时间和精力的增加，检索到的文献会随之变化。因此这是一个相对平衡的关系，本研究考虑到各方面的现实因素，尽量使研究客观、减少错误，制定以下检索词。不断尝试制定以下检索策略：①主题词：总额预付，总额预算，总额控制、绩效考核，绩效考评，globalbudget,totalcontrol，medicalinsurancepayment，performanceappraisal；②自由词：考核指标，performanceevaluation,evaluationindex；③逻辑运算符：AND，OR；④主题词表：英文为MeSH；中文结合对文献的阅读；检索策略详情见表2-2数据库检索策略详情表，排序按照表2-1顺序进行排列。表2-2数据库检索策略数据库检索策略#1globalbudget:ti,ab,kwortotalcontrol:ti,ab,kwormedicalinsurancepayment:ti,ab,kw(Wordvariationshavebeensearched)TheCochraneLibrary#2evaluationindex:ti,ab,kworperformanceevaluationorperformanceappraisal(Wordvariationshavebeensearched)#3#1AND#2#1((("GlobImpacts"[Journal]OR"global"[AllFields])AND("budgets"[MeSHTerms]OR"budgets"[AllFields]OR"budget"[AllFields]))OR(total[AllFields]AND("preventionandcontrol"[Subheading]OR("prevention"[AllFields]AND"control"[AllFields])OR"preventionandcontrol"[AllFields]OR"control"[AllFields]OR"controlgroups"[MeSHTerms]OR("control"[AllFields]AND"groups"[AllFields])OR"controlgroups"[AllFields])))OR(medical[AllFields]ANDPUBMED("insurance"[MeSHTerms]OR"insurance"[AllFields])AND("compensationandredress"[MeSHTerms]OR("compensation"[AllFields]AND"redress"[AllFields])OR"compensationandredress"[AllFields]OR"payment"[AllFields]))#2”joint”/expORjointANDcommissionANDonANDinternationalAND(“accreditation”/expORaccreditation)ANDofANDofAND(“healthcare”/expORhealthcare)AND(“organization”)8 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究#2((performance[AllFields]ANDappraisal[AllFields])AND(performance[AllFields]AND("evaluationstudies"[PublicationType]OR"evaluationstudiesastopic"[MeSHTerms]OR"evaluation"[AllFields])))AND(("evaluationstudies"[PublicationType]OR"evaluationstudiesastopic"[MeSHTerms]OR"evaluation"[AllFields])AND("abstractingandindexingastopic"[MeSHTerms]OR("abstracting"[AllFields]AND"indexing"[AllFields]AND"topic"[AllFields])OR"abstractingandindexingastopic"[AllFields]OR"index"[AllFields]))#3#1AND#2#1主题:(performanceappraisal)OR主题:(performanceevaluation)OR主题:(evaluationindex)时间跨度:所有年份。索引:SCI-EXPANDED,SSCI,CPCI-S,CPCI-SSH,CCR-EXPANDED,IC。#2主题:(globalbudget,totalcontrol)OR主题:(medicalinsuranceWebofSciencepayment)OR主题:(totalcontrol)时间跨度:所有年份。索引:SCI-EXPANDED,SSCI,CPCI-S,CPCI-SSH,CCR-EXPANDED,IC。#3#2AND#1SU="总额预付AND绩效考核"ORSU="总额预付AND绩效评价"ORSU="总额预付AND考核指标"ORSU="总额预算AND绩效考核"OR中国知网（CNKI）SU="总额预算AND绩效评价"ORSU="总额预算AND考核指标"ORSU="总额控制AND绩效考核"ORSU="总额控制AND绩效评价"ORSU="总额控制AND考核指标""万方数据库总额预付+总额预算+总额控制+绩效考核*绩效评价*考核指标*Date:-2015题名或关键词=总额预付或者题名或关键词=总额预算或者题名或关键维普数据库（VIP）词=总额控制并且题名或关键词=绩效考核并且题名或关键词=绩效评价2.1.3检索工具为了使研究工作省时、省力、方便、高效，本研究采用“EndNote”软件。EndNote是一款集海量文献管理和批量参考文献管理为一体的软件，其主要功能包括：在线搜索中英文文献、建立文献库和图片库、制定文稿、引文编排等。“EndNote”软件不仅可以利用检索策略全面快捷的检索文献，还可以直接检索到相应文献的题目、作者、摘要等重要信息，并且不用担心数据库和文献过多出现重复检索，因为软件可以对文献进行查[39]重，删除重复文献，保证文献的唯一性。2.1.4纳入和排除标准根据研究主题为纳入涉及总额预付制下医疗机构绩效评价、效果、结果、控费、医9 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究疗质量、效率等的期刊论文、学位论文、文件、专著、报告、报道等。研究对象：实施总额预付的的国家、地区、组织，上述机构包括实施者、受益者，包括发达国家和发展中国家。研究类型：纳入研究类型主要有描述性、实验性以及观察性研究，其中包括个案研究、报告、综述等；其中排除书信、评论、新闻、文献目录、资料汇编。语言类型：中文+英文纳入标准：具体纳入标准为：⑴题目和摘要难以判断；⑵从题目和摘要判断，符合以上研究对象、研究类型、语言类型的研究的纳入；排除标准：⑴文章中未提及总额预付；⑵提及但未提及具体实施内容（包括描述、实施、评价、分析等）或者实施对象不是医疗机构；⑶文章为信件、新闻、评论等主观性较强的文献；⑷时间在2009年以前。2.1.5文献检索和筛选流程文献检索和筛选过程由研究本人根据前期制定的文献发表时间、数据库范围、文献检索策略、文献纳入排除标准进行。文献筛选过程概括如下：采用“EndNote”软件，快速浏览文献题目和摘要，根据纳入排除标准和本人经验，对不符合纳入标准的文献予以排除，对不敢肯定的文献，先搜索全文进行阅读以确定是否纳入，如果还不能确定，再和第二个研究者进行讨论，如果两者都通过，则纳入，有一个不同意则排除。如果检索[40]到同一个研究者的期刊论文和学位论文，其内容基本相同，则只保留期刊论文。通过系统检索,初步获得相关文献9687篇,其中中文文献615篇,英文文献9072篇。经过文献比对后去除各数据库间交叉的文献和重复发表文献1188篇。有8499篇文献需要进一步筛查,其中中文文献432篇,英文文献8067篇。经过阅读文献标题、文献摘要,剔除不符合纳入标准的文献。英文文献:删除主题不相符研究8052篇。剩余文献15篇,需要阅读摘要及全文进一步筛选。中文文献:删除主题不相符的研究401篇。剩余文献31篇,需要阅读摘要及全文进一步筛选。剩余文献中，中文文献的31篇，下载全文文献31篇，下载量达到100%。英文文献15篇，下载15篇，下载量达到100%。符合Cochrane关于系统评价文献下载数量要求。通过全文阅读,剔除意思明显不符合纳入标准的文献。英文文献:经过全文阅读删除主题不相符研究13篇，纳入英文文献2篇。中文文献:经过全文阅读删除主题不相符的研究15篇，剩余文献16篇。纳入文献总数18篇，需要进行质量评价和数据提取。具体情况见表2-3：检索文献数量详情和图2-1：文献检索和筛选流程图。10 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究表2-3检索文献数量详情数据库检索数量Cochrane3230PUBMED3Webofscience5839CNKI101WANGFANG514VIP0Total9687图2-1文献检索和筛选流程图数据库检索文献总数9072篇文献除去2008年，以及重复文献1188篇文献剩余8499篇文献阅读题目和摘要，排除与主题无关的8453篇文献初步纳入后剩余46篇文献阅读全文排除文献28篇文献最终纳入18篇文献2.1.6文献信息提取针对最终纳入的文献，需要提取如下信息：（1）文献的基础信息，包括文献名称、作者姓名、作者类型、文献类别、期刊名称、发表时间；（2）文献具体内容，包括文献[39]研究地区、研究对象级别（国家、省级）、具体研究维度及指标。11 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究2.2专题小组讨论专题小组讨论（FocusGroupDiscussions）是指由一个主持人带领一个小组的成员，根据研究目的，围绕某个问题或某项研究主题，进行自由的、自愿的座谈讨论的一种定[41]性研究方法。本研究主要由7位课题组成员组成一个专题小组，由课题负责人担任主持人，根据课题进行中遇到的问题，确立研究主题，拟定讨论提纲进行专题小组讨论。具体解决总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建过程中所遇到的各项问题。2.3德尔菲法[42]德尔菲法(DelphiMethod)又称专家意见法或专家函询调查法，是由O.赫尔姆和N.达尔克在20世纪40年代首创，经过T.J.戈登和兰德公司进一步发展而成的，是采用背对背的通信方式征询专家小组成员的预测意见，经过几轮征询，使专家小组的预测意见趋于集中，最后获得具有很高准确率的集体判断结果。1946年，兰德公司首次用这种方法来预测，后来得到迅速推广。2.3.1专家选择[43]专家选择的好坏直接关系到专家咨询问卷的结果质量。根据本课题的研究内容，本次咨询发放问卷的对象是医疗保险管理人员、业务人员以及高校、科研院所熟悉医疗保险支付方式或者绩效评价理论的相关学者，总共32名，意见及建议权威程度较高、[39]较全面。专家选择前需注意以下问题：（1）专家咨询前先征求专家同意，并询问其是否有兴趣并能坚持完成调查。（2）不能局限于一个领域的专家，在该课题中，主要是指医疗保险和绩效评价两个领域。（3）通过对文献中专家的选择，归纳出专家主要来源于3个方面：一是卫生行政管理部门；二是高校和科研机构（查阅的相关文献，将文献作者拟定为备选专家；导师推荐和该研究相关的专家）；三是医疗机构医疗保险管理部门。（4）选择的专家一般是指在该领域从业10年以上的人员，要求对该领域很了解。关于绩效评价领域的专家，要求是高级职称。（5）关于专家的数量，要根据研究项目规模进行选择，一般要求以15-50人为宜。在最终确定专家人数时，因为各种原因，专家不一定每轮都会回答，有些专家甚至会中途退出，这都是经常发生的情况。因此，我们在确定专家数量时，尽量给自己留有余地，[44]在允许的条件下适当多选一些专家。本研究选择32名专家。2.3.2专家咨询内容专家咨询的指标综合了文献分析结果以及专题小组讨论后的结果，最终得到4个一级指标，15个二级指标，22个三级指标。德尔菲法专家函询调查表由给专家的一封信、填表说明、指标说明、指标评价表、12 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究专家基本情况五部分组成。考核评价指标根据前期文献分析和专家专题小组讨论初筛的备选指标库建立指标体系。需要打分的指标共分为四个维度，三个层级。每条打分项目主要是对指标的重要性、可操作性和灵敏性进行打分，并判断该指标是否属于该一级指标，若不属于，则请专家填写意见。每个考察维度判定结束后，均附有附加的空格供专[39]家增添可能遗漏的指标。第一轮和第二轮调查为专家对总额预付制下定点医疗机构考核评价维度和指标的判定，以及对指标的熟悉程度和整体的判断依据；第三轮则是专家对相关的指标权重进行评分。2.3.3专家咨询过程本次专家咨询共分为三个阶段，时间安排如下：第一阶段从2014年9月1日到2014年10月10日；第二阶段从2014年11月15日到2014年12月10日，第三阶段从2014年12月24日到2015年1月25日。每个阶段时间不同，任务不同。第一阶段主要是第一轮专家函询问卷的发放、督促、回收、整理、分析并根据专家意见对指标进行增删，最终制定第二轮专家函询问卷。第二阶段主要任务是发放第二轮专家函询调查表，其工作流程与第一阶段一致，并形成第三轮调查问卷。第三阶段主要是第三轮专家咨询，将层次分析法问卷发放、回收、整理、分析、计算指标的具体权重。要强调后一轮的专家组成人员均为上一轮回复有效问卷的专家。2.4层次分析法层次分析法(AnalyticHierarchyProcess,AHP)，是由美国科学家T.L.Saaty在20世纪70年代提出的综合运用定量及定性分析的一种系统分析方法。AHP应用系统工程原理，把研究问题的总体目标进行分解并建立递阶层次结构，构造两两比较判断矩阵，根据判[45]断矩阵来计算各指标的相对权重，最后计算各层指标的组合权重。2.5综合指数法[46]综合指数法是针对具有多个指标的复杂系统进行总评价的一种综合评价方法。主[45]要步骤有：（1）指标的确定；（2）指标权重的确定：通过专家咨询法，得到各指标的权重；（3）计算各指标的实际值；（4）各指标标准值的确定；（5）各指标的标准化：指标可分为高优指标和低优指标两类。各指标值越高越好，是高优指标。指标值越低越好，是低优指标。需要注意的是，当遇到各个指标的性质、量纲不同时，必须要先进行指标[47]的标准化处理。指标值指数化方法：指数值等于实际值/参考值（高优指标），参考值/实际值（低优指标）；（6）计算综合指数：综合指数为各指标的指数化值乘以相应的权重，对其综合评分指数进行排序，顺位第一的绩效好，反之则绩效差。13 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究2.6资料分析方法对所收集的资料采用EpiData3.0进行录入，采用SPSS17.0和Excel2007进行统计处理。3研究框架图2-2研究技术路线图文献分析专题小组讨论建立备选考核指标专家咨询初选考核指标全设计专家咨询问卷收集各医院数据资料程质专家评分分析数据量控筛选出考核关键指标制层次分析法确定指标权重建立总额预付制下定点医疗机构考核指标体系秩和比法或综合指数法对试点医院进行考核评价撰写论文，提出建议4质量控制本研究采取全过程质量控制，以保证研究的质量真实可靠，减少信息的偏倚和误差。文献的检索和筛选要严格遵守检索策略和筛选标准。首先确立了研究的主题，根据主题拟定了文献检索的时间、数据库范围、检索策略、排除纳入标准，以保证获取高质14 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究量的文献及指标信息。德尔菲法函询专家的遴选一定要充分满足研究的需要。根据研究内容，确立专家选取标准及条件，保证所选专家的全面性、专业性、代表性和权威性。所选专家包括疆内和疆外，要求年龄、工作年限、学历、职称、专家工作所涉及知识领域能够保证研究的需要，并且使在医疗保险支付方式紧密相关领域占大多数。数据的获取及分析要确保方法得当，结果准确。数据的来源、提取、录入、分析都要进行质量控制，录入可以采用双录入，分析可以采用两次及以上，保证计算的准确性。15 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究结果与分析（Results&Anysis）1总额预付制下定点医疗机构监督考核评价框架1.1关于绩效评价理论评价也称评估、测评、考评。一般来讲，绩效评价就是指运用数理统计和运筹学方法，采用特定的指标体系，对照统一的标准，按照一定的程序，通过定量定性对比，对企业或组织一定经营时期内的经营效益和经营者的业绩作出客观、公正和准确的综合评判。目前卫生领域常用的绩效评价框架包括“结构-过程-结果”框架、“结果链”逻辑框架、“投入-产出-结果”链框架、世界卫生组织卫生系统绩效评价框架、经济合作及发展组织国家评价框架以及卫生改革与发展理论框架。图3-1“投入-产出-结果”链逻辑关系图顾客感知投入产出投入转换产出结果组织目标适经遵效效应济从率果性性性性性指标评价体系其中，“投入-产出-结果”链框架，不仅对产出结果进行评价，还兼顾对投入和转换过程进行评价，遵循一定的投入产出逻辑关系，以“产出”和“结果”区分了供需双方的变化，该框架的核心是基于结果导向的管理。其对具体的指标没有限定。研究者可以根据所需的研究条件进行细化，是服务质量绩效评价的适用逻辑框架。(1)投入是指用来提供服务质量的各种资源。(2)转换过程是进行投入、获得产出和结果的方式和方法。(3)产出即服务质量本身。从产出方面来看，要讲求效率性和效益性，即在现有的服务资源条件下使得服务质量达到最优，或在服务质量一定的条件下力求使用的服务资源最少。(4)结果是指服务质量达到的目标。支出系统的结果是指所提供的服务质量必须满足顾客的心理预期(或者至少必须达到最低心理预期)，服务质量的16 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究结果指标通常可根据顾客实际感知服务质量所产生的反应得到。(5)适应性、经济性(遵从性)、效率性和效益性等特性之间彼此相互关联，缺一不可。(6)服务质量绩效评价过程可根据服务质量的“职能一目标一产出一转换一投入”逻辑顺序逐层构建。投入产出的逆过程构成了一个“目的一手段”链，评价指标体系是对“目标一手段”链进行科学分析，逐步进行系统分解而建立的。需要强调的是必须注意目标一致性的问题，即评价指标与服务质量目标的一致性，表现在评价指标的内容是否正确、真实地反映了服务质量目标的实质含义，能够正确评价服务质量的绩效，并且能够引导服务质量的持续改进。1.2总额预付制下定点医疗机构考核评价框架医疗保险问题是一个世界性难题。一方面医疗保险体系要有效地保障参保者的身体健康；另一方面，又要将医疗保险费用控制在一个可以接受的范围内，维持医保基金的收支平衡，避免出现医疗保险的财务危机，以至于影响医疗制度的可持续性和参保人的健康。医疗保险费用支付是医疗保险的一个重要环节，是医疗保险的保障功能得以最终实现的有效途径。不同的支付方式各有其优缺点,而我国现阶段推广的总额预付制支付方式要想处理好医患保三方关系,必然少不了有效的监督考核体系的保障，这就要求我们要对支付方式的实践构建相应的指标体系进行评价。图3-2医患保三方利益关系图少花钱,看好病患方优质服务政府政策医患合作基本保障和谐医患保关系医方保方看好病,收好钱服务协议花好钱,办好事费用管理本研究拟采用“投入-产出-结果”链评价框架。但是本研究主要是对总额预付制下定点医疗机构运行的结果进行评价，其投入及转换等方面是该支付方式实施的影响因素，因此本框架仅包括产出和结果两部分。我们知道，无论是产品或是服务质量都应满足顾客的需求，这种要求是指“明示的、通常隐含的或必须履行的需求或期望”，为此，服务质量可定义为：服务活动的一组固定特性满足要求的程度，其既可以是消费者对自17 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究己所获得的满足感的评价，也可以是服务提供者对消费者所获得的满足感的评价。前者是从服务消费者的角度来看的服务质量，后者是从服务提供者的角度来看的服务质量。本研究主要是从服务提供者角度来对服务效果进行评价。由于医疗服务具有也特殊的医患保三方利益关系，所以在综合如图3-2所示的利益关系上，确定总额预付制下定点医疗机构考核指标体系评价框架：一级指标是产出与结果，二级指标分别是产出（费用控制、服务效率）和结果（服务数量、服务质量、满意度）。2总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的建立2.1指标筛选的原则2.1.1指标的重要性指标的临床意义：是否反映医疗质量的重要问题，是否直接影响患者康复。政策重要性：是否反映政府、社会及患者三方所关注问题。干预敏感性：指标值的变化是否和医疗服务有直接关系，医疗服务的改善能否正面影响该指标值的变化。2.1.2指标的科学性表面效度：指标是否都与研究者想要了解的问题有关。内容效度：是指根据研究的目的要求，指标体系所能覆盖的各个领域及方面的程度。2.1.3指标的可行性该指标计算所需要的数据，是否容易获取；收集、统计和报告该指标的成本不能过[52]高，否则指标所获取的信息价值将得不偿失。2.2文献分析确立备选指标2.2.1文献质量评价本研究主要是通过文献回顾性分析来完成指标的确定，最终纳入研究的文献有18篇，包括中文文献16篇，外文文献2篇，其中包括国内外及地方出台的相关文件及考核管理评价办法。由评价者根据自拟文献质量评分标准（见表3-1），即按研究地区宽广、研究机构权威性、文献发表时间等，将纳入文献逐条提取评价信息，按照每个评价维度满分为1分，分为4个等级（0.25、0.5、0.75、1）分别给文献进行评分，文献总得分满分为3分。结果见表3-218 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究表3-1课题纳入文献质量评价自拟评分标准评价项目评分标准分值（分）研究地区研究地区为两个国家及以上1研究地区为一个国家0.75研究地区为省级0.5研究地区为市级及以下0.25文献类型国家公开文件及报告1核心期刊0.75普通期刊0.5报纸0.25研究机构世界级组织机构、两个国家及以上科研机构1国家级研究机构、两个省级及以上科研机构0.75省级科研机构、两个市级及以上科研机构0.5市级科研机构0.2519 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究表3-2课题纳入研究的文献质量评价结果纳入研究研究地区研究机构文献类型评分梁铭会、舒婷、王锡宁、卫生部医院管理研究所、北京大学医学部期刊（中国医院）中国（0.75）2马谢民（2009）（0.75）（0.5）赵明钢、梁铭会、俞汝期刊（中国医院）龙、简伟研、张雷达、中国（0.75）卫生部医政司、卫生部医院管理研究所（1）2.25（0.5）马雯（2009）焦亚辉、舒婷、陈虎、期刊（中国医院）中国（0.75）卫生部医政司、卫生部医院管理研究所（1）2.25俞汝龙（2009）（0.5）镇江市人力资源和社会保障局、镇江市卫生期刊（中国社会保障）张苗、钱圣哲（2012）中国镇江（0.25）局、镇江市医保结算中心、镇江市第一人民1.25（0.5）医院（0.5）上海市杨浦区医疗保险事务中心、上海市杨周宝、金其林,朱茜等期刊（中国全科医学）中国上海（0.5）浦区卫生局、第二军医大学东方肝胆外科医1.75（2010）（0.75）院、第二军医大学（0.5）关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见中国（0.75）人力资源社会保障部、财政部、卫生部（1）文件（1）2.75（2012）期刊（天津社会保险）徐进健、王新刚中国（0.75）江苏省常州市医保中心（0.25）1.5（0.5）胡大洋、冷明祥、夏迎江苏省医疗保险基金管理中心、南京医科大期刊（中国医院管理）中国江苏（0.5）1.75秋等（2011）学医政学院、江苏省卫生厅、南京医科大学（0.5）20 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究第一附属医院（0.75）张霄峰、刘家邦、李向期刊（中国社会保障）中国海南（0.5）海南省社会保险事业局（0.5）1.5阳（2013）（0.5）梁铭会、舒婷、焦亚辉期刊（中国医院）中国、美国（1）卫生部医院管理研究所（0.75）2.25（2009）（0.5）李林贵、李士雪、许亮杭州师范学院医药卫生管理学院、山东大学期刊（中国卫生经济）中国山东（0.5）1.75文、郭清、王小合（2007）卫生管理与政策研究中心（0.5）（0.75）期刊（经济研究参考）刘国艳（2013）中国广西（0.5）广西财政厅（0.5）1.5（0.5）王峦、荆丽梅、梁鸿、浦东卫生发展研究院、复旦大学公共卫生学期刊（中国卫生经济）中国（0.75）2.0娄继权、崔欣（2013）院、复旦大学社会发展与公共政策学院（0.5）（0.75）刘忆、贾向媛、陈治水期刊（中国医院管理）中国北京（0.5）北京肿瘤医院医疗保险服务处（0.25）1.25（2013）（0.5）IQIP(InternationalQualityIndicatorProject)全球（1）美国马里兰医院协会（1）文件（1）3国际医疗质量体系JCI标准全球（1）国际医疗卫生机构认证联合委员会（1）文件（1）3三级综合医院医疗质量中国（0.75）中国卫生部（0.75）文件（1）2.5管理与控制指标（2011）师市基本医疗保险、生石河子市社保局、石河子市人民医院、石河育保险定点医疗机构考中国石河子（0.25）文件（1）1.5子大学第一附属医院、绿州医院等（0.25）核办法（2013）21 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究2.2.2文献特征分析通过文献检索、筛选及分析，最终纳入18篇文献及相关文件和考核管理办法。其中9篇文献分值在1.25-1.75分，7篇文献在2-2.75分，2篇文献为满分3分，纳入文献总体质量较高。文献基本来源于2009年以后，以中文文献为主，研究较多在国家及省级整体分析上，且多由两个以上市级科研机构完成。在文献类型上看，13篇来源于发表期刊，5篇为国家及地方相关政策文件及考核管理办法。对纳入文献进行深入分析，发现研究者将目光聚焦于费用控制、服务数量、服务质量、服务效率和患者满意度等方面。其中多强调个人负担水平、次均住院费用、平均住院日、药品费比例、重复住院率、人头人次比等具体指标。2.2.3备选指标的确立根据指标的筛选标准，经过5轮专家小组讨论及专家评议，初步拟定了备选指标体系。表3-3备选指标体系一级指标二级指标个人负担率检查检验费比例药品费比例医保总费用费用控制次均门诊费用次均住院费用每床日平均住院费用年度人均住院费用增长率门诊人次/人数出院人次/人数服务数量人次人头比门诊住院比例住院总床日数病理与临床诊断符合率两周或一月内再入院率转诊转院率住院手术率服务质量甲类药品使用率手术患者并发症发生率危重病人人次比例重点病种人次比例22 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究重点手术比例抢救成功率/失败率住院超过30天例数手术患者重返手术室再次手术总发生率出院者平均住院日床位周转率服务效率医保办管理效率120接诊率满意度患者满意度2.3考核指标的筛选及建立本研究采用主客观相结合的方法，其中以德尔菲法为主，辅以专家建议，二者结合，经过两轮专家打分，最终确立考核指标体系。2.3.1专家基本情况本研究共选取32位专家，专家地区分布涉及疆内疆外，其中以疆内为主，充分体现当地实际的实践情况，更利于形成指标在石河子地区试点医院的适用性，同时兼顾疆外国内总额预付实施先进地区专家的指导意见及前期经验。地区分布情况如下表3-4所示。表3-4专家地域分布情况地区人数（人）构成（%）上海26.250山东26.250重庆13.125新疆2784.375共有32名专家填写了咨询问卷，专家基本情况如下（见表3-5）：表3-5咨询专家基本情况项目分类人数百分比(%)男1340.625性别女1959.37530-39618.750年龄40-491546.87550-591134.375大专412.500大学本科1959.375文化程度硕士研究生825.000博士研究生13.12523 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究5~515.62510~13.125工作年限15~26.25020~412.50025~1237.50030~825.000高级1753.125中级825职称初级39.375无职称412.5行政管理1856.25工作类型医疗保险管理与经办1134.375临床与保健服务26.25经济管理13.125人社局1031.25卫生局13.125机构医疗工伤生育保险局13.125医院2062.5医疗保险学2827.18卫生事业管理1817.48医院管理2019.42流行病与卫生统计65.83涉及知识领域（可多选）临床医学1413.59社会医学43.88卫生经济学76.80公共卫生54.85其他10.97年龄大多为40-49岁，10年以上工作年限的专家占84.375%，其中75%的专家工作年限大于20年，本科及以上学历达到87.5%、高级职称专家占53.125%。专家工作所涉及知识领域比较全面，并且在医疗保险支付方式紧密相关领域占大多数，这说明所选专家资质均较高。2.3.2专家的积极程度、权威程度及协调系数2.3.2.1专家积极程度专家积极程度，主要是指下发的专家咨询表最终回收的比例情况，专家积极[46]系数的大小反映了专家对该项目的关心程度。本研究第一轮专家咨询总计发出35份问卷，收回32份有效问卷，回收有效率为91.4%。第二轮总计发放32份问卷（发给第一轮回复问卷的专家），一共收回了23份有效问卷，有效率达到24 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究71.9%。本研究的专家数量以及其积极程度均能够满足研究需要。见表3-6。专家积极系数=回收专家咨询表的份数/发出的专家咨询表的总份数*100%在函询过程中，第一轮有11位专家提出新的建议和修改意见，达到回表人数的40.74%；第二轮有7位专家提出建议，占专家总数26%。这说明本次研究专家具有较高的积极性。表3-6咨询专家的积极程度发放问卷数回收问卷数专家积极系数（%）首轮次轮首轮次轮首轮次轮3532322391.471.92.3.2.2专家权威程度决定专家的权威程度(Cr)的因素主要分为两方面:一是专家是根据什么依据（实践经验、理论分析、参考国内文献、参考国外文献、国内外同行经验、直觉）对指标的重要性、可操作性和灵敏性进行打分，即判断依据；另一个是专家对指[46]标的熟悉程度。本研究的专家权威系数是依据专家自填的判断依据分值和其[25]熟悉程度分值，结合量化表进行计算而得。专家判断的依据及专家对问题的熟悉程度的具体量化值如表3-7、表3-8所示。专家权威系数计算公式为:Cr=(Ca+Cs)/2，其中用Ca表示指标判断依据的系数，Cs表示对指标的熟悉程[46,53]度。具体结果见表3-9。表3-7专家对指标的判断依据量化表对专家判断的影响程度量化值判断依据（Ca）12345理论分析0.050.10.150.20.25实践经验0.050.150.250.350.45参考国内文献0.050.050.050.050.05参考国外文献0.050.050.050.050.05对国内外有关进展的了解0.050.0750.10.1250.15直觉0.050.050.050.050.05合计0.30.4750.650.8251表3-8专家对指标的熟悉程度量化表熟悉程度（Cs）量化值很不熟悉0.2不熟悉0.4一般0.6熟悉0.8很熟悉1.025 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究表3-9第一轮专家权威系数结果熟悉程度判断依据权威系数分类指标(Cs)(Ca)(Cr)费用控制0.810.870.84服务数量0.810.820.81一级服务质量0.770.830.80指标服务效率0.750.800.77满意度0.760.740.75个人负担率0.810.790.80检查检验费比例0.830.800.81药品费比例0.850.830.84费用医保总费用0.880.830.86控制次均门诊费用0.810.760.79次均住院费用0.880.840.86每床日平均住院费用0.760.740.75年度人均住院费用增长率0.830.790.81门诊人次/人数0.840.810.83出院人次/人数0.870.810.84服务人次人头比0.830.780.80数量门诊住院比例0.800.790.80住院总床日数0.820.780.80病理与临床诊断符合率0.700.710.71两周或一月内再入院率0.730.730.73转诊转院率0.740.720.73住院手术率0.690.690.69甲类药品使用率0.810.740.77服务手术患者并发症发生率0.710.680.70质量危重病人人次比例0.720.710.71重点病种人次比例0.710.700.71重点手术比例0.710.700.70抢救成功率/失败率0.720.720.72住院超过30天例数0.700.680.69手术患者重返手术室再次手术总发生率0.650.670.66出院者平均住院日0.910.830.87服务床位周转率0.860.810.83效率医保办管理效率0.810.750.78120接诊率0.720.650.6826 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究第一轮调查专家权威程度如表3-9所示。一级指标的权威系数均值为0.79，二级指标的权威系数均值为0.79。有研究表明，专家权威系数越高，预测的准确度就越高，Cr0.7为可接受信度，Cr>0.8表明专家对内容的选择有较大的把握，因此本研究的咨询结果有效性较高。其中，服务质量这一维度的权威系数均值为0.71，低于平均水平且相比其他维度为最低，在确定指标增删时需要进一步组织专家讨论。表3-10第二轮专家权威系数结果熟悉程度判断依据权威系数分类指标(Cs)(Ca)(Cr)费用管理0.930.940.94质量管理0.930.820.88一级指标效率管理0.900.810.85服务管理0.880.800.84目录内个人负担率0.900.820.86次均住院费用0.900.810.85费用管理次均药品费用比例0.880.810.84次均耗材费用比例0.830.760.79患者押金管理0.870.710.79阳性检查符合率0.840.770.81住院病历管理质量0.900.820.86质量管理外伤病例管理质量0.850.780.82合理用药0.890.810.85住院人次0.880.830.85平均住院日0.900.840.87效率管理人次人头比0.750.750.75转诊管理0.800.720.76医保管理*0.900.820.86服务管理物价管理0.800.750.78身份核对管理0.950.820.88目录管理0.880.820.85支付管理0.880.840.86计划生育管理0.780.730.76医保管理门急诊费用管理0.800.740.77政策培训与宣传0.840.790.82制度建立执行管理0.770.760.76医疗保险资料保存完整性0.790.810.8027 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究第二轮专家权威程度如表3-10所示。一级指标的权威系数均值为0.88，二级指标的权威系数均值为0.82,三级指标的权威系数均值为0.81。与第一轮相比，各级指标权威系数均有提高，说明随着研究的不断深入，专家权威程度有很[54]大的提高，此研究结果的有效性更为可信。2.3.2.3专家协调系数协调系数(W)是反映了所有专家对全部指标评价意见是否具有一致性的指[53][45]标。协调系数W在0-1之间。随着W的增大，协调程度也随之变好。本研究根据函询结果，第一轮专家咨询计算的一级指标协调系数为0.424，二级指标协调系数均值为0.40，卡方检验结果P<0.05，一致性检验有统计学意义，可以认为专家意见的一致性较好。第二轮专家咨询计算的一级指标协调系数为0.181，二级指标协调系数均值为0.177，三级指标协调系数为0.137，除服务管理外，卡方检验结果P<0.05，一致性检验有统计学意义，可以认为专家意见具有一致性。结果见表3-11/3-12。表3-11第一轮专家咨询协调系数维度名称协调系数W2值P值一级指标0.42465.717<0.001费用控制0.32680.857<0.001服务数量0.39661.4420.001服务质量0.457170.006<0.001服务效率0.41851.8630.011表3-12第二轮专家咨询协调系数维度名称协调系数W2值P值一级指标0.18112.5000.006费用管理0.31428.901<0.001质量管理0.1369.3900.025效率管理0.1288.8070.032服务管理0.1303.0000.083医保管理0.13722.1300.0022.3.3第一轮专家咨询结果本轮采用德尔菲法、界值表法、变异系数法及专家意见，并结合新疆兵团实际，对考核指标进行进一步增删。2.3.3.1指标筛选界值第一轮德尔菲法专家咨询中，专家对指标体系的各维度以及指标的重要性、可操作性、灵敏性进行评分。分值范围为1-5的整数，分值越高表明指标在相应[53]的评价方面表现越好。按照专家对该条目重要性得分的算术均数低3.0分，并28 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究且变异系数大于0.30分作为指标排除的标准。因此可认为平均分为3分，就说明指标的某一方面达到较高的水准。本研究主要根据界值法来筛选指标，根据每个指标的重要性、可操作性和灵敏性得分来计算算术均数、变异系数和满分比。界值计算方法:“界值=均数±标准差”。为防止重要的指标被剔除，只有当三个及三个以上尺度不合要求的指标才予以删除。其他情况，要根据指标选取的标准原则，经专家讨论后决定是否删除。表3-13第一轮一级指标专家咨询筛选指标界值表均数标准差界值均值4.2560.2004.056重要性变异系数0.2360.0280.264满分比0.5700.0910.479均值3.7940.3033.491可操作性变异系数0.2420.0290.271满分比0.2560.1450.111均值3.6400.2123.428灵敏性变异系数0.2680.0330.301满分比0.2280.1050.123表3-14第一轮二级指标专家咨询筛选指标界值表均数标准差界值均值3.9760.3843.592重要性变异系数0.2690.0770.346满分比0.4310.1620.269均值3.8760.4803.396可操作性变异系数0.2740.0830.357满分比0.3780.1780.200均值3.6280.5003.128灵敏性变异系数0.2960.0690.365满分比0.2820.1710.1112.3.3.2专家对各指标的打分结果表3-15第一轮一级指标专家打分结果重要性可操作性灵敏性二级指标变异满分变异满分变异满分均值均值均值系数比系数比系数比费用控制4.440.230.694.280.210.473.970.270.41服务数量4.060.260.473.720.280.283.630.290.2229 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究服务质量4.440.210.633.840.240.283.590.230.16服务效率4.310.210.563.660.220.163.630.240.16满意度4.030.270.503.470.260.093.380.310.19表3-16第一轮二级指标专家打分结果重要性可操作性敏感性一变变变级满满满二级指标均异均异均异指分分分值系值系值系标比比比数数数个人负担率4.130.260.504.190.210.473.880.260.34检查检验费比例4.190.190.414.410.160.533.970.200.28药品费比例4.060.260.414.560.140.664.280.200.50费医保总费用4.690.140.784.560.150.664.470.180.63用次均门诊费用3.880.330.474.130.270.503.750.300.34控次均住院费用4.660.140.754.630.130.694.440.160.56制每床日平均住院费用4.090.240.444.000.260.383.910.280.38年度人均住院费用增4.470.180.664.500.180.664.130.250.50长率门诊人次/人数4.030.270.474.090.280.533.880.290.38服出院人次/人数4.380.240.634.280.240.564.060.250.41务人次人头比4.090.230.383.970.230.283.660.250.18数门诊住院比例3.840.290.383.880.270.313.660.310.25量住院总床日数4.130.240.444.000.270.413.970.290.44病理与临床诊断符合3.500.410.343.220.420.222.970.420.16率两周或一月内再入院3.340.380.253.470.310.192.940.360.03率转诊转院率3.660.370.413.750.350.413.160.330.13服住院手术率3.690.280.193.690.300.253.190.300.06务甲类药品使用率3.780.330.413.690.330.313.530.360.31质手术患者并发症发生3.590.400.382.910.430.093.060.360.09量率危重病人人次比例3.910.280.413.410.320.193.340.290.13重点病种人次比例3.880.260.313.530.310.193.340.300.13重点手术比例3.810.290.343.530.310.223.250.350.16抢救成功率/失败率3.500.320.193.160.380.162.840.400.09住院超过30天例数3.590.320.253.410.360.253.030.320.0630 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究手术患者重返手术室3.410.360.223.060.400.132.840.410.09再次手术总发生率服出院者平均住院日4.630.150.754.470.160.594.310.220.53务床位周转率4.250.220.534.280.190.504.190.230.47效医保办管理效率4.380.160.503.940.290.383.840.280.28率120接诊率3.470.340.223.560.320.253.220.400.22满意患者满意度4.250.200.504.000.250.383.720.330.34度2.3.3.3指标筛选结果[53]根据指标的重要性、可操作性和敏感性三方面的得分计算总平均分，所选指标中，一级指标均值为3.90，最高为费用控制和服务质量指标，均为4.44分，最低为患者满意度3.38分；二级指标均值为3.83，最高为医保总费用指标4.69分，最低为手术患者重返手术室再次手术总发生率，仅为2.84分。变异系数反映专家对所选指标的协调程度，系数越小，说明专家对该指标的协调程度越[19]高。根据均值为3.0和变异系数为0.30的筛选标准，直接删除的指标为满意度、次均门诊费用、病理与临床诊断符合率、两周或一月内再入院率、转诊转院率、甲类药品使用率、手术患者并发症发生率、危重病人人次比例、重点并重人次比例、重点手术比例、抢救成功率、住院超过三十天例数、手术患者重返手术室再次手术总发生率、120接诊率。根据界值表法，需要删除的指标为满意度、病理与临床诊断符合率、两周或一月内再入院率、甲类药品使用率、手术患者并发症发生率、抢救成功率、住院超过三十天例数、手术患者重返手术室再次手术总发生率、120接诊率。两种方法删除的指标有很大一部分是直接相同的，针对两种方法有分歧的指标，再次组织专家小组评分，确定分歧指标的去留。同时根据咨询专家的意见，增添一部分指标，并将指标框架做一定的调整，最终形成的指标体系见下表：表3-17第二轮专家咨询后形成的指标体系一级指标二级指标三级指标目录内个人负担率目录内个人负担率次均住院费用次均住院费用费用管理次均药品费用比例次均药品费用比例次均耗材费用比例次均耗材费用比例患者押金管理患者押金管理阳性检查符合率阳性检查符合率质量管理住院病历管理质量住院病历管理质量外伤病例管理质量外伤病例管理质量31 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究合理用药合理用药住院人次住院人次平均住院日平均住院日效率管理人次人头比人次人头比转诊管理转诊管理身份核对管理目录管理支付管理计划生育管理医保管理*服务管理门急诊费用管理政策培训与宣传制度建立执行管理医疗保险资料保存完整性物价管理物价管理2.3.4第二轮专家咨询结果2.3.4.1指标筛选界值表3-18第二轮一级指标专家咨询筛选指标界值表均数标准差界值均值4.5650.2264.339重要性变异系数0.1450.0400.185满分比0.6750.1530.522均值4.2950.2224.073可操作性变异系数0.1930.0300.223满分比0.4930.1700.323均值4.1830.3393.844灵敏性变异系数0.2130.0560.269满分比0.4680.1910.277表3-19第二轮二级指标专家咨询筛选指标界值表均数标准差界值均值4.2040.4033.801重要性变异系数0.2120.0640.276满分比0.5110.1800.331均值4.1850.1754.01可操作性变异系数0.2200.0510.271满分比0.4820.0750.407灵敏性均值3.9620.3423.6232 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究变异系数0.2430.0510.294满分比0.3650.1400.225表3-20第二轮三级指标专家咨询筛选指标界值表均数标准差界值均值4.5000.2924.208重要性变异系数0.1880.0910.279满分比0.6810.1470.534均值4.4300.3064.124可操作性变异系数0.1800.0670.247满分比0.6100.1700.44均值3.9400.4653.475灵敏性变异系数0.2790.0810.36满分比0.4240.2000.224表3-21第二轮一级指标专家打分结果重要性可操作性灵敏性一级指标变异满分变异满分变异满分均值均值均值系数比系数比系数比费用管理4.740.110.784.610.160.744.610.170.74质量管理4.780.110.834.090.230.353.910.270.39效率管理4.390.180.574.260.180.444.300.160.44服务管理4.350.180.524.220.200.443.910.250.30表3-22第二轮二、三级指标专家打分结果重要性可操作性敏感性一变变变级满满二、三级指标均异均异均异满分指分分值系值系值系比标比比数数数费目录内个人负担率4.480.190.654.520.130.574.350.190.52用次均住院费用4.570.130.614.390.160.524.350.180.52管次均药品费用比例4.350.130.574.170.160.444.220.180.44理次均耗材费用比例4.130.230.484.000.250.394.090.250.48患者押金管理3.170.320.134.170.200.393.260.340.13质阳性检查符合率4.090.210.354.090.220.393.740.270.22量住院病历管理质量4.520.210.704.130.230.484.040.250.39管外伤病例管理质量4.220.250.524.170.240.483.700.290.26理合理用药4.570.230.784.000.270.444.170.260.5233 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究效住院人次4.000.230.394.090.240.434.260.200.48率平均住院日4.390.170.574.220.210.484.000.240.35管人次人头比3.740.310.304.000.320.523.650.280.22理转诊管理3.830.270.354.000.290.483.430.290.13服医保管理*4.740.090.744.350.200.574.300.160.43务管物价管理4.260.210.524.480.180.653.870.260.39理身份核对管理4.910.060.914.650.170.784.390.240.65目录管理4.700.120.744.740.110.784.430.190.61支付管理4.830.080.834.830.080.834.610.140.70医计划生育管理4.130.290.484.220.220.443.520.370.26保门急诊费用管理4.390.200.574.130.230.443.780.300.30管政策培训与宣传4.350.240.614.090.240.443.700.340.35理制度建立执行管理4.520.220.744.170.260.523.700.320.35医疗保险资料保存4.170.290.574.610.130.653.390.330.17完整性虽然根据第二轮专家咨询结果，依据界值表需要删除患者押金管理、人次人头比、转诊管理、计划生育管理、医疗保险资料保存完整性六项指标，但考虑到试点地区的实际情况，依据专家意见，暂时予以保留。2.4指标权重的确定本研究第三轮专家咨询的主要目的是进行指标权重的确定。考虑到整个指标体系分为三层，每一层之间及每一层内部各指标对整个评价指标体系的贡献程度不完全相同，有些指标对考核评价影响较大，有些指标相对影响较小，因此要逐一确定每一层及每一层内部具体指标所占的权重系数。由于指标的权重系数大小及分配直接关系到最终的考核评价结果，所以恰当地确定指标权重尤为重要，进而选择合适的方法确定指标权重也十分重要。为避免个人主观因素的影响，本研究依旧选取前两轮咨询的23名专家，采用层次分析法，综合各位专家的打分情况，最终计算确定考核指标体系中各级指标的权重。2.4.1层次分析法确定权重的步骤2.4.1.1建立递阶层次结构，形成目标树图根据指标体系的层次分级，采用目标树图的形式将指标体系评价目标展现出来。2.4.1.2建立评价指标对比打分评分标准34 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究表3-23目标树图的评分标准对比打分相对重要程度说明1同等重要两者对目标的贡献相同3略为重要根据经验一个比另一个评价稍有利5基本重要根据经验一个比另一个评价更为有利7确实重要一个比另一个评价更有利，且在实践中证明重要程度明显9绝对重要重要程度明显（2，4，6，8）两相邻程度的中间值需要折中时采用2.4.1.3建立两两判断矩阵以一级指标为例，建立如下判断矩阵。例如第一行“费用管理”的第一列“费用管理”数据为:费用管理(行)/费用管理(列)=l，代表:费用管理与费用管理对目标的贡献程度同等重要；第2行“质量管理”中的第3列“效率管理”数据。质量管理（行）/效率管理(列)=1/9，代表：质量管理与效率管理相比，效率管理对总体目标来说比质量管理的重要程度绝对明显；以此类推。表3-24指标成对比较判断优选矩阵费用管理质量管理效率管理服务管理费用管理1(a11)3(a12)5(a13)7(a14)质量管理1/3(a21)1(a22)1/9(a23)3(a24)效率管理1/5(a31)9(a32)1(a33)1(a34)服务管理1/7(a41)1/3(a42)1(a43)1(a44)2.4.1.4求最大特征根max和对应的特征向量Wmax各指标的权重计算公式如下:=…归一化处理后可得权重向量，计算公式如下：=（计算公式中，表示第i个指标的权重值；…分别表示判断矩阵中第i行中的各个元素，m表示评价指标的个数）max=/m35 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究i=j/i2.4.1.5求三级指标的组合权重本研究采用乘积法计算三级指标的组合权重，即三级指标的组合权重等于各层指标权重系数的连乘积。2.4.1.6进行一致性检验计算完归一化权重，还应该考虑所得权重值有没有逻辑错误。本研究采用一致性指标CI来检验所得权重系数有无逻辑混乱，一般认为可以接受各项权重，则CI<0.10，可以认为没有逻辑混乱。一致性指数CI计算公式如下：CI=2.4.2指标权重计算结果根据23名专家对所有指标两两比较判断矩阵的打分结果，按照以上计算方法及公式，计算指标权重。现以某一位专家的打分结果为例，详细介绍指标权重的计算方法及过程，结果如下表所示：表3-25一级指标判断矩阵某专家打分结果一级指标费用管理质量管理效率管理服务管理合计权重值费用管理1135100.3989质量管理1153100.3989效率管理1/31/5112.53330.1011服务管理1/51/3112.53330.1011合计25.06671=4.0426CI=0.0142CR=0.0158依次类推，计算其他专家，其他判断矩阵的指标权重结果及一致性指数。最后将23名专家给出的权重求算数平均数，算出各指标的综合权重，详见表3-26：表3-26权重分配一级指标二级指标三级指标组合权重目录内个人负担率(0.2957)目录内个人负担率(1)0.0934费用管理次均住院费用(0.2300)次均住院费用(1)0.0726(0.3157)次均药品费用比例(0.2104)次均药品费用比例(1)0.0664次均耗材费用比例(0.1894)次均耗材费用比例(1)0.0598患者押金管理(0.0746)患者押金管理(1)0.0236阳性检查符合率(0.3814)阳性检查符合率(1)0.1304质量管理住院病历管理质量(0.1737)住院病历管理质量(1)0.0594(0.3420)外伤病例管理质量(0.1629)外伤病例管理质量(1)0.055736 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究合理用药(0.2820)合理用药(1)0.0964住院人次(0.3317)住院人次(1)0.0624效率管理平均住院日(0.3374)平均住院日(1)0.0634(0.1880)人次人头比(0.1429)人次人头比(1)0.0269转诊管理(0.1880)转诊管理(1)0.0353身份核对管理(0.1576)0.0163目录管理(0.1808)0.0187支付管理(0.1962)0.0203计划生育管理(0.0784)0.0081服务管理医保管理*(0.6699)门急诊费用管理(0.1075)0.0111(0.1543)政策培训与宣传(0.0958)0.0099制度建立执行管理(0.1151)0.0119医疗保险资料保存完整性(0.0685)0.0071物价管理(0.3301)物价管理(1)0.0509在一级指标中，专家认为质量管理最为重要为0.3420，其次为费用管理0.3157；三级指标中，专家认为阳性检查符合率最为重要，所占权重为0.1304，其次是目录内个人负担率，所占权重为0.0934，医疗保险资料保存完整性权重最小，为0.0071。3总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的应用本研究所建立的总额预付制下定点医疗机构考核指标体系是否合适，是否具有实用性，需要实证应用进行验证。首先通过预调查的数据，验证指标体系信度、效度。再利用指标体系对试点医院进行考核评价分析，比较效果优劣。只有建立的指标体系能够应用于实践，才能发挥指标体系的真正作用。本研究中主要选取新疆兵团某地区三家试点医院为样本，提取2012-2014年度总额预付制下的考核指标数据进行应用研究。3.1数据的收集通过样本地区社保信息系统，调取有关定量指标的数据资料；再通过社保部门定点医疗机构医疗保险，生育保险考核结果，调取定性指标的数据资料。3.2信度分析信度(Reliability)是指一个衡量的正确性或精确性，信度包括稳定性及一致性，学者Kerlinger认为信度可以衡量出工具的可靠度、一致性与稳定性。信度又分为内在信度和外在信度，分别表明对一组问题是否测量同一个概念，同时组37 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究成量表题项的内在一致性程度如何，常用的检测方法是Cronbach’salpha系数；对相同的测试者在不同时间测得的结果是否一致，再测信度是外在信度最常用的检验法。由于客观条件的限制，无法重复实施两次调查，所以无法进行重测信度和复本信度的测定，因而本文信度主要是采用内部一致性信度，即信度系数越大，其内部一致性就越高，测得的分数就越可靠，反之则不可靠。具体的分析方法是采用克朗巴赫α系数法(coefficientalphaofL.J.Cronbach)。实现：采用SPSS17.0，执行AnalyzeScaleReliabilityAnalysis命令，选取Alpha模型实现对三级指标进行可靠性分析。结果显示：F=5.447，P<0.001，克朗巴赫α系数为0.419，参照表3-27标准，可以认为三级指标内部一致性信度较好，结果可信。表3-27可信度高低与Cronbachα系数对照表Cronbach’sα系数可信度Cronbach’sα系数<0.3不可信0.3≤Cronbach’sα系数<0.4勉强可信0.4≤Cronbach’sα系数<0.5可信0.5≤Cronbach’sα系数<0.7很可信（最常见）0.7≤Cronbach’sα系数<0.9很可信（次常见）0.9≤Cronbach’sα系数十分可信3.3总额预付制下定点医疗机构考核评价3.3.1综合指数法综合指数(SyntheticIndex)是编制总指数的基本计算形式，它通过某一种计算程序，综合多个指标的报告期数据和对比期数据（或标准数据）的信息，定量地[45]表达几个指标的综合平均变化程度。综合指数法是一种无量纲的评分分析方法，资料是定量的，应用灵活、方便，可以避免主观因素的干扰，结论直观。综合指数是通过指标的实测值与标准值按照一定规律相除后计算得出，评价结果客观可靠，广泛运用于对卫生管理、医疗[47]质量等方面的综合评价。3.3.2数据的标准化处理观察所建立的指标体系，可以发现主要有两大类指标构成，即定量指标和定性指标。由于综合指数法要求用定量数据进行计算分析评价，所以本研究将定性考核结果定量化，采用打分的方式转换成定量指标。另外，针对各个指标计量单位的不同，必须对数据进行无量纲处理后才能采用综合指数法进行考核评价。由于考核指标体系中包括高优指标（即指标数值越高越好）和低优指标（即指标数值越低越好），所以必须对指标进行标准化处理。标准化处理方法采用指数法进行指标值标准化，其公式如下：=X/M（高优指标或正指标）；=M/X（低38 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究优指标或负指标），公式中，X为某指标实测值；M为某指标的标准值、参考值、[55]平均值、预期值或理论值等。具体指标的参考值见表3-28，样本医院考核指标实测值见表3-29，对三个医院的指标标准化结果见3-30。3.3.3确定权重系数确定权重的方法有多种，本研究采用前面德尔菲法所确定的经验权重与秩和[45]比法所确定的分比相结合的方法，最终确定指标体系的加权权重系数。3.3.4计算综合指数根据加权综合指数法的计算步骤，求得定点医疗机构考核结果综合指数及排名。3.3.52013-2014年样本地区三所医院综合评价结果表3-282013-2014年样本医院考核指标的经验权重、分比、加权权重及参考值指标经验权重分比加权权重参考值目录内个人负担率(%)0.09340.03950.082925.23次均住院费用(元/人次)0.07260.05670.092419122.45次均药品费用(元/人次)0.06640.03690.05505646.77次均耗材费用(元/人次)0.05980.03290.04422134.31患者押金管理(分)0.02360.03690.01962.00阳性检查符合率(分)0.13040.04350.12731.75住院病历管理质量(分)0.05940.03690.04929.67外伤病例管理质量(分)0.05570.04220.05271.00合理用药(分)0.09640.04740.102713.58住院人次(人次)0.06240.04080.057235659.33平均住院日(天)0.06340.05930.084413.92人次人头比(人次/人头)0.02690.04350.02631.02转诊管理(分)0.03530.04610.03663.00身份核对管理(分)0.01630.05270.01933.92目录管理(分)0.01870.05010.02101.00支付管理(分)0.02030.05800.02645.75计划生育管理(分)0.00810.04080.00743.08门急诊费用管理(分)0.01110.05400.01352.00政策培训与宣传(分)0.00990.05270.011723.92制度建立执行管理(分)0.01190.03820.010231.00医疗保险资料保存完整性(分)0.00710.04480.007122.00物价管理(分)0.05090.04610.05277.62*本研究将三家医院的平均数作为参考值从指标权重系数的分布来看，可以看出在对总额预付制下定点医疗机构的考39 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究核中，大家更关注于费用、质量和效率三类指标。其中以阳性检查符合率、平均住院日、合理用药三个指标加权权重系数均超过了0.100，其次是次均住院费用、目录内个人负担率接近0.100，第三是住院人次、次均药品费用、外伤病例质量管理，均超过0.0500。表3-292013-2014年样本医院考核指标实测值指标A医院B医院C医院目录内个人负担率(%)30.4925.4019.78次均住院费用(元/人次)21038.1118336.7617992.47次均药品费用(元/人次)8971.685701.212267.41次均耗材费用(元/人次)3053.363291.8957.68患者押金管理(分)2.002.002.00阳性检查符合率(分)2.001.751.50住院病历管理质量(分)10.359.309.35外伤病例管理质量(分)1.001.001.00合理用药(分)14.0013.7513.00住院人次(人次)65206.0035454.006318.00平均住院日(天)10.709.4721.60人次人头比(人次/人头)1.031.021.02转诊管理(分)3.003.003.00身份核对管理(分)3.754.004.00目录管理(分)1.001.001.00支付管理(分)6.256.005.00计划生育管理(分)3.253.003.00门急诊费用管理(分)2.002.002.00政策培训与宣传(分)24.0024.5023.25制度建立执行管理(分)33.5029.5030.00医疗保险资料保存完整性(分)23.0022.0021.00物价管理(分)8.006.858.00表3-302013-2014年样本医院考核指标标准化值指标A医院B医院C医院目录内个人负担率(%)0.830.991.28次均住院费用(元/人次)0.911.041.06次均药品费用(元/人次)0.630.992.49次均耗材费用(元/人次)0.700.6537.00患者押金管理(分)1.001.001.00阳性检查符合率(分)1.141.000.8640 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究住院病历管理质量(分)1.070.960.97外伤病例管理质量(分)1.001.001.00合理用药(分)1.031.010.96住院人次(人次)1.830.990.18平均住院日(天)1.301.470.64人次人头比(人次/人头)0.991.011.00转诊管理(分)1.001.001.00身份核对管理(分)0.961.021.02目录管理(分)1.001.001.00支付管理(分)1.091.040.87计划生育管理(分)1.050.970.97门急诊费用管理(分)1.001.001.00政策培训与宣传(分)1.001.020.97制度建立执行管理(分)1.080.950.97医疗保险资料保存完整性(分)1.051.000.95物价管理(分)1.050.901.05表3-31三家医院考核结果综合指数指标A医院B医院C医院目录内个人负担率(%)0.06860.08230.1057次均住院费用(元/人次)0.08400.09630.0982次均药品费用(元/人次)0.03460.05450.1370次均耗材费用(元/人次)0.03090.02871.6368患者押金管理(分)0.01960.01960.0196阳性检查符合率(分)0.14550.12730.1091住院病历管理质量(分)0.05270.04730.0476外伤病例管理质量(分)0.05270.05270.0527合理用药(分)0.10580.10400.0983住院人次(人次)0.10470.05690.0101平均住院日(天)0.10990.12420.0544人次人头比(人次/人头)0.02610.02650.0263转诊管理(分)0.03660.03660.0366身份核对管理(分)0.01850.01970.0197目录管理(分)0.02100.02100.0210支付管理(分)0.02870.02760.0230计划生育管理(分)0.00780.00720.0072门急诊费用管理(分)0.01350.01350.0135政策培训与宣传(分)0.01180.01200.011441 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究制度建立执行管理(分)0.01100.00970.0099医疗保险资料保存完整性(分)0.00750.00710.0068物价管理(分)0.05540.04740.0554综合指数1.04681.02222.6003排名231表3-31评价结果表明，总额预付试点综合效果最好的是C医院，综合指数为2.6003，其次是A医院综合指数为1.0468，最后是B医院，综合指数为1.0222。此结果与从卫生行政部门所了解到的实际情况相吻合。从不同的维度来分析，C医院的费用管理效果最好，其综合指数为1.9973，A、B医院分别为0.2377和0.2817。A医院的质量管理、效率管理和服务管理三个维度在三家医院里均最优，其综合指数分别为0.3567、0.2773和0.1752。B、C医院在这三个维度的综合指数分别为0.3313/0.3077、0.2442/0.1274、0.1652/0.1679。除费用管理维度外，其他三个维度基本呈现A医院优于B医院、B医院优于C医院的趋势。如图3-3所示：图3-3三家医院不同维度综合指数趋势图3.3.62012-2014年A医院总额预付试点前后年度综合评价结果表3-322012-2014年A医院考核指标的经验权重、分比、加权权重及参考值指标经验权重分比加权权重参考值目录内个人负担率(%)0.09340.04080.08670.29次均住院费用(元/人次)0.07260.05010.082610392.15次均药品费用(元/人次)0.06640.04350.06564533.31次均耗材费用(元/人次)0.05980.05400.07341448.57患者押金管理(分)0.02360.05670.03041.83阳性检查符合率(分)0.13040.03160.09372.00住院病历管理质量(分)0.05940.05010.06769.7342 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究外伤病例管理质量(分)0.05570.03560.04501.00合理用药(分)0.09640.04220.092413.57住院人次(人次)0.06240.04610.065432946.00平均住院日(天)0.06340.05270.075911.05人次人头比(人次/人头)0.02690.04350.02661.03转诊管理(分)0.03530.03950.03173.00身份核对管理(分)0.01630.04740.01763.87目录管理(分)0.01870.05140.02180.97支付管理(分)0.02030.04350.02012.00计划生育管理(分)0.00810.03560.00652.17门急诊费用管理(分)0.01110.04740.01202.00政策培训与宣传(分)0.00990.04870.011024.50制度建立执行管理(分)0.01190.05010.013532.17医疗保险资料保存完整性(分)0.00710.04350.007022.67物价管理(分)0.05090.04610.05337.83*本研究将三年的平均数作为参考值表3-332012-2014年A医院考核指标实测值指标2012年2013年2014年目录内个人负担率(%)0.280.290.30次均住院费用(元/人次)10138.349846.0611192.05次均药品费用(元/人次)4628.264184.064787.63次均耗材费用(元/人次)1292.361374.711678.65患者押金管理(分)1.502.002.00阳性检查符合率(分)2.002.002.00住院病历管理质量(分)8.5010.2010.50外伤病例管理质量(分)1.001.001.00合理用药(分)12.7013.0015.00住院人次(人次)33632.0031433.0033773.00平均住院日(天)11.7610.7510.65人次人头比(人次/人头)1.031.031.03转诊管理(分)3.003.003.00身份核对管理(分)4.003.604.00目录管理(分)1.000.901.00支付管理(分)2.002.002.00计划生育管理(分)2.002.002.50门急诊费用管理(分)2.002.002.00政策培训与宣传(分)25.5023.0025.0043 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究制度建立执行管理(分)29.5034.0033.00医疗保险资料保存完整性(分)22.0023.0023.00物价管理(分)7.508.008.00表3-342012-2014年A医院考核指标标准化值指标2012年2013年2014年目录内个人负担率(%)1.040.990.97次均住院费用(元/人次)1.031.060.93次均药品费用(元/人次)0.981.080.95次均耗材费用(元/人次)1.121.050.86患者押金管理(分)0.821.091.09阳性检查符合率(分)1.001.001.00住院病历管理质量(分)0.871.051.08外伤病例管理质量(分)1.001.001.00合理用药(分)0.940.961.11住院人次(人次)1.020.951.03平均住院日(天)0.941.031.04人次人头比(人次/人头)1.001.001.00转诊管理(分)1.001.001.00身份核对管理(分)1.030.931.03目录管理(分)1.030.931.03支付管理(分)1.001.001.00计划生育管理(分)0.920.921.15门急诊费用管理(分)1.001.001.00政策培训与宣传(分)1.040.941.02制度建立执行管理(分)0.921.061.03医疗保险资料保存完整性(分)0.971.011.01物价管理(分)0.961.021.02表3-35A医院2012-2014年考核结果综合指数指标2012年2013年2014年目录内个人负担率(%)0.09020.08610.0841次均住院费用(元/人次)0.08470.08720.0767次均药品费用(元/人次)0.06430.07110.0621次均耗材费用(元/人次)0.08230.07740.0634患者押金管理(分)0.02490.03320.0332阳性检查符合率(分)0.09370.09370.0937住院病历管理质量(分)0.05900.07080.072944 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究外伤病例管理质量(分)0.04500.04500.0450合理用药(分)0.08650.08850.1021住院人次(人次)0.06680.06240.0670平均住院日(天)0.07140.07810.0788人次人头比(人次/人头)0.02660.02660.0265转诊管理(分)0.03170.03170.0317身份核对管理(分)0.01820.01640.0182目录管理(分)0.02260.02030.0226支付管理(分)0.02010.02010.0201计划生育管理(分)0.00600.00600.0076门急诊费用管理(分)0.01200.01200.0120政策培训与宣传(分)0.01140.01030.0112制度建立执行管理(分)0.01240.01430.0139医疗保险资料保存完整性(分)0.00680.00710.0071物价管理(分)0.05110.05450.0545综合指数0.98761.01281.0044排名312表3-35评价结果显示，A医院从2013年开始实施总额预付后综合评价结果优于试点之前，试点前，2012年A医院综合指数为0.9876，试点后，2013和2014年A医院综合指数分别为1.0128和1.0044。从各维度分析，2014年费用管理效果最差，综合指数为0.3195，低于试点第一年和试点前，即2013年和2012年，综合指数分别为0.3550和0.3464。质量管理、效率管理和服务管理三个维度，试点后效果比试点前要好，且呈现逐年改善的趋势。具体综合指数值见图3-4：图3-4A医院试点前后三年不同维度综合指数趋势图45 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究讨论与建议（Discussion&Advice）1讨论1.1总额预付制下定点医疗机构考核指标的确定1.1.1文献分析法的应用本研究通过文献分析法充分回顾总额预付及绩效评价类相关文献，并结合专题小组讨论法初步确立总额预付制下定点医疗机构考核备选指标。为了使回顾的文献更充分，更广泛，本研究严格控制文献检索的质量，拟定文献检索的时间和数据库范围，保证文献的及时性和检索文献的全面性。文献囊括内容不仅包括国内外期刊论文、硕博毕业论文，还包括国内外有关医疗保险及医疗质量的政策、文件、评价方法及评价指标体系。例如JCI医院评审标准、QIQP、CHQIS医疗质量评价指标体系、三级综合医院医疗质量管理与控制指标等。文献的筛选严格遵循文献的纳入排除标准，按照从文献题目、摘要、内容的顺序，逐步深入筛选，最终纳入了18篇文献来形成备选指标体系。1.1.2德尔菲专家咨询法的应用1.1.2.1专家选择的合理性专家的选择是Delphi法能否成功应用的关键，也是应用德尔菲法进行预测的[43]一项重要工作，专家选择的好坏直接关系到专家咨询问卷的结果质量。因为其本身就是经过几轮征询专家小组成员的预测意见，使专家小组的预测意见趋于集中，最后获得具有很高准确率的集体判断的一个过程。Delphi法要求，要选择精通专业技术、有一定声望、有学科代表性的专家，人数一般以10-50人为宜。人数太少，限制学科代表性，并缺乏权威性，同时影响预测精度；人数太多，难以组织，对结果处理也比较复杂。在最终确定专家人数时,因为各种原因,专家不一定每轮都会回答,有些专家甚至会中途退出,这都是经常发生的情况。因此，我们在确定专家数量时，尽量给自己留有余地，在允许的条件下适当多选一些专家。遵循以上原则，并根据本课题的研究内容，本次咨询发放问卷的对象是来医疗保险管理人员、业务人员以及高校、科研院所熟悉医疗保险支付方式或者绩效评价理论的相关学者，总共32名，意见及建议权威程度较高、较全面[39]。专家的选择具体考虑到以下几个方面：（1）专家地区分布涉及疆内疆外，其中以疆内为主，因其更了解兵团地区的的实践情况，更利于形成指标在石河子地区试点医院的适用性，同时兼顾疆外国内总额预付实施先进地区专家的指导意见及前期经验。（2）专家选择还要考虑年龄、工作年限、学历、职称、工作单位、工作部门、工作中所涉及的知识领域等方面。46 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究1.1.2.2问卷设计的实用性专家咨询表是Delphi法预测的重要工具，是信息的主要来源，其质量对预测结果的准确程度影响很大。德尔菲法专家函询调查表由给专家的一封信、填表说明、指标说明、专家基本情况四部分组成，内容涉及指标分类、指标内涵、指标补充意见、指标重要性、灵敏性、可操作、专家熟悉程度、判断依据及影响程度等，既有定性问题、又有定量问题。定性问题有助于专家自由发表意见，定量问题可得到计算数据，因此，本研究调查表的设计，对于指标体系的修改完善起到了重要作用。1.1.2.3函询过程的重要性经典的Delphi预测要经过3-4轮调查，一般通过四轮调查，专家意见可以相当协调或一致，许多短期预测，通过2-3轮咨询，专家们的意见亦可相当一致。本次Delphi法专家咨询共分为2轮，每一轮都有严格的问卷发放和回收的开始时间和截止时间。虽然未采用匿名形式，但是每位专家之间都没有直接交流，保证了专家意见的独立性。前一轮的计算分析结果，在次轮调查时反馈给各位专家作为再一次预测的参考。经过两轮函调咨询，专家意见基本趋于一致，达到了本次研究的要求。1.1.2.4指标筛选方法的选择采用德尔菲专家函询法，按照五分类方法对指标进行评分。通过界值法、指标重要性、可操作性、灵敏性的均值、变异系数、满分比和函询专家意见，决定指标是否排除。研究主要根据界值法来筛选指标，界值计算方法:“界值=均数±标准差”。为防止重要的指标被剔除，只有当三个及三个以上尺度不合要求的指标才予以删除。同时结合大多数研究者常用的均值、变异系数、满分比拟定值作为排除标准，按照专家对该条目重要性得分的算术均数低于3.0分，并且变异系数大于0.30分作为指标的排除标准。其他情况，要根据指标选取的标准原则，经专家讨论后决定是否删除。备选指标库形成后，经过五轮专家小组讨论，专家评分决议，初步删除部分指标后，将指标归为医疗服务提供方和患方两大类，费用控制、服务数量、服务质量、服务效率、患者满意度五个维度，共29个指标。根据第一轮专家反馈意见，对指标体系框架进行了重新修正，去除了患者满意度这一维度，其他维度调整为费用管理、质量管理、效率管理和服务管理。经过两轮专家咨询，并按照预定指标排除标准对部分指标进行了增删，最终形成4个一级指标，15个二级指标，22个三级指标。此次研究中两轮调查过程中对指标的调整比较多，反映了专家知识结构的不同，关注的焦点会不一样，因此在研究设计阶段要进行深度的讨论和培训。但是整体都关注与费用、质量和效率三类指标，符合当前医院精细化管理的方向。1.2总额预付制下定点医疗机构考核指标权重的确定47 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究指标权重确定方法多种多样，合理选择使用的方法，决定权重确定的好坏，影响整个指标体系的质量，最终影响考核评价结果的信度和效度。1.2.1层次分析法确立指标权重的优势层次分析法能够使复杂的问题系统化、数学化和模型化，将以人的主观判断为主的定性分析定量化，将各种判断要素之间的差异数值化，帮助人们保持思维过程的一致性，被广泛应用于多目标、多层次、多指标的决策分析。目前，该方法已用于卫生事业管理方面，如医院工作质量的评价等。由于本研究所确定的指标体系包括三层，每一层有包括多个次级指标，所以选择层次分析法来确定指标权重系数。研究过程中进行了层次分析法专家调查表的设计，并完成第三轮专家打分。层次分析法有四种计算权重的方法，本研究选择算术平均法（求和法），因为判断矩阵中的每一列都近似的反映了权重值的分配情况，所以可以采用全部列向量的算数平均值来估算权重向量。最后根据每一级指标的权重分配值求连乘积，确定最底层指标的组合权重值。1.2.2德尔菲法与秩和比法相结合考虑到层次分析法主要是根据德尔菲法专家咨询主观打分结果进行计算指标权重，所得结果只能是一个主观经验权重，在指标体系的实际评价应用中还不是尽善尽美。考虑的此方法专家的主观性，在指标体系的应用时，本研究结合实际数据，采用秩和比法，对指标权重进行加权，最终确定加权指标权重值，进一步校正了指标权重。1.3总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的应用1.3.1评价目标值的确定采用综合指数法对定点医疗机构进行综合评价，如何选择目标值，决定了指数的稳定性和代表性。每家医院的规模和病种结构都有一定行的差异和各自的特点，这就要求要有针对性的选择目标值。目标值的选取一般选用具有明确政策文件规定的参考值，或是平均值、预期值和理论值等。本次研究中由于受到现有条件的限制，选择的是三家医疗机构的平均值和评价期三年的平均值，建议选取各医疗机构自身历史平均值，这样可以避免医院等级不同造成的结果偏倚。1.3.2指标体系的适用范围本次构建的指标体系具有一定的针对性，仅适用于新建兵团石河子地区的综合性试点医院。针对专科试点医院，如果想利用此次构建的指标体系，还要根据专科医院的特有性质，对其中的部分指标及权重等进行调整。针对国内其他地区的试点医院，也要根据当地的实际情况，对考核指标进行修正才能更好的利用。1.3.3应用于医疗保险基金的分配，促进医疗机构持续改善传统的总额预付医疗保险基金分配主要依据医疗机构的规模及前三年的服务数量，在一定程度上会诱导医疗机构变相扩张医院规模，推诿重症患者，形成恶性竞争，激化医患保三方矛盾。如果能够将总额预付制下定点医疗机构考核指标体系评价结果，应用于上年医疗保险基金的结算和次年的总额预算。由于指标48 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究体系不仅涵盖了费用管理这一大家普遍关注的指标，还纳入了质量管理、效率管理和服务管理类指标，这将有利于引导医疗机构的关注焦点，改善医疗机构的服务行为，促使医疗机构正向化发展。1.4总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的作用1.4.1有利于对总额预付制下定点医疗机构进行监督管理总额预付也称总额预算，是指医疗保险方和医疗服务提供方通过谈判协商，确定一个总的医疗费用预算额度，在一定的时期内（通常为一年），医疗服务提供方在完成规定的医疗服务范围、数量和质量（服务包）的情况下，不论医疗服务提供方的实际费用是多少，医疗保险方都按预算总额支付费用。这种支付方式虽然能强迫医疗服务方承担经济风险，自觉规范行医行为，但也存在管理粗糙，控制医疗质量能力弱，影响医疗服务运行效率，降低医疗服务积极性，减少医疗服务数量，推诿重症患者等现象。因此判断定点医疗机构是否能切实履行协议，能否为参保患者提供高效、优质、合理的服务，客观上要求管理机构对定点医疗机构进行综合评价，并根据评价结果，医疗保险方按照协议内容履行的情况与医疗机构签订或终止协议及分配下一年度的预算总额，实现医疗保险方对定点医疗机构的动态管理及有效督导。1.4.2有利于保证总额预付制下医疗保险基金的收支平衡建立科学、合理、可行的总额预付制下定点医疗机构考核评价指标体系，定期开展定点医疗机构考核评价，可使定点医疗机构认识到医院发展中存在的问题并及时改善医疗服务过程中的行为，加强自身服务能力建设，合理检查、合理治疗、合理用药，自觉控制医疗费用成本，从而保证医疗保险基金的“收支平衡,略有节余”1.4.3有利于提高总额预付制下定点医疗机构的服务质量和服务效率首先医疗市场是卖方市场，存在着“供方主导，被动消费，需求弹性小”的客观现象。另外，医疗服务提供者与医疗服务消费者之间存在信息不对称性，造成定点医疗机构为增加业务收入而诱导患者增加卫生需求,造成卫生资源浪费。但实施总额预付制后，会导致医保病人在医疗机构总额预算不足的时候出现推诿患者的现象，在总额预算一定的情况下出现吃大锅饭的现象，不利于服务质量和服务效率的提升。因为指标体系中设计到服务质量和服务效率指标，如果将总额预付制下定点医疗机构考核评价结果用于对上一年度的医保费用结算和下一年度总额预算的分配，将会大大提高医疗服务机构的服务质量和服务效率。。1.4.4有利于提高总额预付制下定点医疗机构的经营管理医院是产生医疗服务产品的机构，其经营宗旨是不断满足公众对医疗卫生服务的需求，其管理的目的是降低成本、提高效率、为病人提供高质量服务。对医院进行绩效评价，可测量医院的生产业绩，判断提供卫生服务中存在的问题，从而综合反映医院的运营状况。本研究所形成的指标体系包括费用管理、质量管理、效率管理和服务管理四个维度。总额预付制下定点医疗机构评价的过程就是将总49 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究额预付制下定点医疗机构评价指标进行量化的过程，它将定点医疗机构的医疗行为、医疗服务、医疗费用结算等方面的工作在总额预付制下定点医疗机构评价指标体系同一标准下进行评价。对定点医疗机构各个环节的全面评价，有助于规范定点医疗机构行为，发现定点医疗机构提供服务过程中存在问题，有助于定点医疗机构根据存在的问题采取相应措施提高服务质量及效率，改善服务行为，控制医疗费用。针对A医院进行的试点前后三年的综合评价结果显示，试点第一年即2013年效果明显改善，2014年稍有反弹但仍比十点之前2012年效果要好。1.4.5有利于促进定点医疗机构之间的公平竞争通过医疗保险机构利用总额预付制下定点医疗机构考核指标体系这一权威性的评价工具，能够评判定点医疗机构的优劣，对定点医疗机构进行全面质量管理，促进定点医疗机构之间的公平竞争。之前样本地区对于定点医疗机构的考核方法简单，考核内容主观性较强。指标的选取，直接关系到评价的质量。本研究指标体系的建立，包括了定量和定性两部分指标，充分结合理论与实际，能够更全面、更准确地反映总额预付试点实施情况。结果显示，C医院考核结果最优，其主要原因是受到指标体系中次均耗材费用的影响，因为C医院次均耗材费用比其他两家实际要少。A和B两家医院综合指数值比较接近，其中A医院考核结果略优于B医院，在局部指标上，没有明显的优劣之分。2建议2.1采用恰当地方法，选取合适的指标指标的选取，直接关系到评价结果的好坏，因此，选择恰当地方法，筛选出合适的指标，建立科学可行的总额预付制下定点医疗机构考核指标体系，是做好总额预付试点工作评价的第一步。通过本次研究，指标的筛选建议采用界值法与指标重要性、可操作性、灵敏性的均值、变异系数和满分比相结合的方法，是筛选的指标更为合理。另外，对于两种方法有冲突的指标，组织专家进行讨论，最终决定指标的增删。还有，针对不同等级，不同类型的医院要有针对性的设置相应的考核指标，以体现评价的科学性，准确性。2.2比较权重的不同确定方法，选择更为合适的方法指标权重的确定，也是关系最终评价结果的关键一环。不同的权重确定方法所确定的最终权重总体接近，但会有略微差别。根据本研究实际经验，建议采用秩和比法与层次分析法相结合，即将主观经验权重与客观秩和分比相结合的方法，最终确定综合评价指标的权重，保证评价结果的真实可靠。2.3采用多种综合评价方法，综合比较评价结果通过本研究对于所建立的指标体系的实际运用，还可以采用除综合指数法以外的其他综合评价方法，如TOPSIS法、秩和比法等进行应用评价，最后比较分析各评价结果的接近和差别，并可以通过Spearman等级相关检验，判断多种综合评价方法所得结果是否具有一致性，最终选择更为接近实际情况的评价方法。50 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究结论（Conclusion）本研究主要通过文献分析、Delphi专家咨询、层次分析、秩和比法和综合指数法构建了总额预付制下定点医疗机构考核指标体系并应用于实际，经过对结果的讨论，得出如下几点结论：（1）指标体系构建的关键环节之一是方法的选择。本研究通过文献分析和Delphi专家咨询等方法确定了总额预付制下定点医疗机构考核指标体系，选取层次分析法和秩和比法相结合的方法确定了指标的经验权重和加权权重，采用综合指数法对定点医疗机构进行了考核评比，将定性与定量研究进行了有效结合。（2）德尔菲法专家选择的质量对最终指标的确立起到至关重要的作用。本研究在专家选择上虽然考虑了专家的地域、年龄、工作年限、学历、职称、工作单位、工作部门、工作中所涉及的知识领域等方面，但要使构建的指标体系更具有可靠性，还需进一步优化专家团队。（3）本次研究构建的总额预付制下定点医疗机构考核指标体系，操作简便，适用于总额预付制下兵团地区不同规模不同级别综合性医院，但要做到指标的动态化管理，针对专科医院还要有针对性的设置相关指标。（4）此次研究中确立了囊括费用管理、质量管理、效率管理和服务管理四个维度的总额预付制下定点医疗机构考核指标体系，共4个一级指标，15个二级指标和22个三级指标。51 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究研究局限与展望（ResearchLimitationsandProspects）研究局限本研究虽然做了大量的工作，并得到了预期的结果，但是由于作者在理论、能力、时间、经费、研究现场及样本等条件的限制，本文还有许多需要改建的地方：（1）本研究选取兵团石河子地区作为研究现场，医疗保险统筹层级相对较少，且试点医院只有三家，不利于展开同等级同规模医院的比较分析。（2）为了增强指标体系可操作，本研究舍弃了患者满意度这一关键维度的指标，有待下一步研究进一步补充完善指标体系。（3）在指标体系的应用中只选取综合指数法一种评价方法，有待与其他综合评价方法比较，选取更为适合的评价方法。研究展望通过此次研究发现，虽然取得了一定的研究成果，但是从科研的严谨性和长远的角度出发，建议进一步开展如下研究：（1）在更大的研究现场展开研究，以增加研究结果的广泛适用性。可以先推广的自治区，然后扩展至全国范围。（2）有待进一步将舍弃的患者满意度作为一项课题来展开深入分析研究，真正从患者角度出发，设计一套总额预付制下患者满意度调查问卷，将其调查结果作为指标体系的一项补充。52 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究参考文献（Reference）[1]关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见[E].人社部[2011]63号.[2]赵云.医疗保险预付费方式下医疗质量风险的治理机制[J].中国医院,2014(1):66-69.[3]易云霓.国外医疗保险支付制度的发展趋势及对我国的启示[J].中国卫生经济,1994(3):51-52.[4]VANdeV,WPMM.Regulatedcompetitioninhealthcare:Withandwithoutaglobalbudget?[J].EuropeanEconomicReview,1995,39:786-794.[5]FANCP.Thedesignofpaymentsystemsforphysiciansunderglobalbudget-Anexperimentalstudy[J].JournalofEconomicBehavior&Organization,1998,34:295-311.[6]Mougeot,M.AndNaegelen,F.“Hospitalpriceregulationandexpenditurecappolicy”[J].JournalofHealthEconomics,2005,24:55-72.[7]GoodmanRoger,PengIto.TheEastAsianWelfareState:PeripateticLearning,AdaptiveChange,andNation-Building[M].London:Sagepub,1996.[8]SoonmanKwon.PaymentsystemreformforhealthcareProvidersinKorea[J].HealthPolicyPlan,2003,18(1):84-92.[9]易云霓.从国外医疗保险的发展看医疗费用的控制[J].中国卫生经济,1992,11(1):48-54.[10]杜丽侠.新型农村合作医疗门诊总额预付支付方式研究[D].复旦大学,2011.[11]王培英等.加拿大医院总额管理制度[J].中国卫生资源,2006,9(3):140-141.[12]蔡江南.医保总额预付制改革存隐忧[J].中国卫生人才,2011,(10):46.[13]DemPScyCL.Nursinghome-acquiredPneumonia:outcomesfromaclinicalProeessimprovementProgram[J].Pharmacotherapy,1995,15(1Pt2):335-385.[14]徐伟.黑龙江省三级公立医院绩效考核体系研究[D].哈尔滨工业大学,2009.[15]陶日猛.辽宁省某大学附属医院绩效考核体系建立及初步运行分析[D].中国医科大学,2012.[16]孔锤金.市级医院绩效评估实证研究--以抚顺市直医院实践为例[D].沈阳师范大学,2011.[17]胡进秋.基于平衡计分卡的医院医保管理绩效评价研究[D].江苏大学,2012.[18]郑见立.公立医院绩效考核指标体系及评价系统设计[D].华中科技大学,2012.[19]董婷.国家综合性医疗中心评价指标筛选研究[D].华中科技大学,2013[20]龚忆莼.总额预付:困局与前景[J].中国社会保障,2011(8):74-75.[21]吴欣.医保总额预付的经济学分析及完善策略[J].中国卫生经济,2013,32(2):64-66.[22]张苗,钱圣哲.博弈17年，镇江医保再现新招[J].中国社会保障,2012(8):70-72.[23]熊先军,王丽莉,马勇.上海市医疗保险总额预算管理的主要成效与问题[J].中国卫生政策研究,2013(9):14-17.53 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总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究文献综述(LiteratureReview)总额预付制下医疗机构绩效考核研究综述20世纪80年代以来，全球范围内医疗费用迅速增长，如何有效的控制这一增长势头成为各国研究的焦点，随着医疗保险实现全覆盖和医药卫生体制改革的深化，对完善医疗保险付费体系提出了更新更高的要求。2011年5月31日，人力资源和社会保障部颁布的《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中明确提出“当前推进付费方式改革的任务目标是：结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付”。期望通过选择不同的付费方式对医疗服务供给行为进行激励与约束，从而控制医疗费用的不合理增长。意见中强调要建立完善医疗保险费用质量监控标准体系，要针对不同付费方式明确监管重点环节，采取总额预付的，重点防范服务提供不足、推诿重症患者等行为。要加强对定点医疗机构的监督检查，通过引入参保人满意度调查、同行评议等评价方式，完善考核评价办法。要将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。目前，我国已有多个城市进行了总额预付的实践，尽管总额预付费在不断总结经验后也取得了一定的成效，但总的来说我国总额预付费尚处在试点探索阶段，对于在大范围内实施总额预付费的效果尚不明确，同时也暴露了许多弊端，因此需要制定相应的考核指标体系进行绩效考核作为总额预付实施后的费用控制、服务质量及运行效率的保证，将考核结果作为本年度基金支付和下年度基金分配的标准和依据,为进一步完善推广总额预付费制度提供依据。1总额预付的概念所谓总额预付（GlobalBudget），也称总额预算，是指医疗保险方和医疗服务提供方通过谈判协商，确定一个总的医疗费用预算额度，在一定的时期内（通常为一年），医疗服务提供方在完成规定的医疗服务范围、数量和质量（服务包）的情况下，不论医疗服务提供方的实际费用是多少，医疗保险方都按预算总额支[1,2,3]付费。2总额预付制的优缺点国内外医疗保险的实证和理论研究证实，在医疗保险针对供方的偿付方式[4,1]中，总额预付制是费用控制性最强的支付制度。它属于预付制的付费方式，包含了预付制付费方式的优点，即通过制定预付标准来控制医疗服务提供者的总支出，并以此来强迫其承担经济风险，自觉规范自己的行医行为。但是也存在管理粗糙，控制医疗质量能力弱等不足之处。2.1总额预付制的优点56 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究总额预付制的最大优点就是操作简单，能够降低管理成本，从机制上消除医疗机构提供过度医疗的经济动因，强迫医疗机构承担经济风险，增强医疗机构控费意识，使医疗机构自觉规范服务行为，促使医院缩短患者住院日，在总额预算[5,6,7,8,9,10]内精细化管理，很好地控制医疗保险总费用，有利于医保经办方监管。2.2总额预付制的缺点总额预付制的缺点主要表现为在总额确定的限制下，阻碍医疗新技术新项目的开展，影响医疗服务运行效率，降低医疗服务的积极性，减少医疗服务数量，弱化医疗服务质量，推诿重症患者等现象。另外就是确定年度预算总额的科学性有待商榷，由于医保病人的流动性及医院与患者之间缺乏稳定的联系，导致无法精算，倘若预算过高，将会导致医疗保险费用的不合理增长，如果预算过低，势必会损害医疗机构和被保险人的利益，从而使医、患、保之间产生一系列的矛盾[5,9,10]问题。3国内外研究现状3.1国外总额预付研究总额控制已被证明是一种流行的成本控制技术，尤其是在20世纪70年代和80年代大多数国家费用大量增长之后。英国、德国、法国、加拿大、瑞典等国[11]因实行总预算制，卫生费用占国民生产总值的比例相对较稳定。欧洲学者对总[12]额预算对医院的影响作了大量研究，VandeVenW.P.M.M.讨论了在管理竞争下[13]的医疗系统中是否需要实行总额预算制度。Chinn-PingFan等对总额预算两种具体的支付方式-支出目标(theexpendituretarget)和支出帽(theexpenditurecap)进[14]行了比较研究，并对理论上得出的结论进行了经验验证。Mougeot和Naegelen用博弈论分析了欧洲各国已实施的总额预算和支出上限法。该研究发现，总额预算法会诱导医疗服务提供者选择次优方案，减少医院的服务质量和医疗服务量。在目前实施总额预算制度的国家与地区中，采用总额支出日标或支出上限的国家几乎各占一半，一般在住院部分采用支出上限的国家较多，而门诊部分则相反[15]。加拿大、德国和英国是基于往年实际费用并结合其影响因素确定当年的预付总额，法国是基于成本的总额测算。另外，德国将预算落实到医生个人，而加拿大则没有。[16]英国是在整个国民保健系统的范围内实行总额预付。医院费用采用由上而下预先决定预算再行分配费用的支付方式，分配时考虑因素包括人口数、年龄、[17]性别、发病率、物价指数和病人的流动等。地方掌握、并向区域卫生局提供确定预算要用的历史费用资料和人口统预测。由国家财政预算拨款，经区域卫生局，结合其他因素对每个医院实行总额预算支付。由于总额预付特别注重费用控制，效率低下以及由此引起的排队现象一直是其瓶颈，因此，英国对于医院的绩效评价主要侧重于医疗质量和服务效率两大方面，从2004年开始由卫生审计和检查委员会(CHAI)负责从病人的角度独立评估卫生服务部门的绩效。具体指标57 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究包括4类，其中关键指标共9个，包括等候时间少于12小时的病人比例、被全科医院疑为癌症患者且在得到专家门诊约见之前等侯时间少于2周的病人的比例、财务稳定性、医院清洁状况、员工工作寿命提高的状况、门诊和选择性预约、首次门诊约见等候时间多于17周次数、选择性人院等侯时间多于9个月次数、病人等候时间长于选择性入院标准次数、在门急诊的时间少于4小时比例，其他3类分别为关注病人的指标、关注临床的指标、关注容量和能力的指标。德国是国际上运用总额预付制的典型，医保基金管理实行现收现付方式，根据门急诊和住院服务严格区分为两个独立的支付体系，主要是实行总额预算制。住院支付制度由原来的全额支付，逐渐过渡到按平均床日付费与按病种付费制度以及部分按项目付费，实行“总额预算、超支分担、结余奖励”的政策。主要涉及医疗费用上涨的幅度，制定审查服务规范、支付标准、调整每年住院支付金额的[18]上涨指数、疾病基金平均投保薪资、一般国民平均薪资和医疗服务成本等。门诊支付制度实行总额预算下的按项目付费，分两个步骤：首先是医生按照参保人员数将人头费依照协议交给医师协会；然后，医师协会按照医生付出的劳动支付劳务费，采用点数法进行付费。德国也限制医生费用，医生费用上限在协商法[19,20]案的咨询机构两年一次的会议中确定。法国于1984年开始改变公立医院每天按实际支出收取报酬的做法，实行预先[21]制定总额预算。预算总额由每个公立医院和本地区主要的疾病基金会及中央政府代表谈判协商提出的总额预算。预算包括业务成本、医院建设和高成本设备债务的还本付息费用。疾病基金会根据病人总住院天数，按月分期支付医院费用，[22]留有额外的基金在例外情况下作为对总额预算的补充。加拿大在上世纪80年代中期医疗给付并没有固定的预算,所有医疗服务都按服务项目付费。当政府发现医疗服务成本的增长率过高后，于1985年到1986[23]年间开始酝酿并施行总额预算制。对于由公共部门管理的全民健康保险，政[21]府对医院经常性开支实行严格的总额预算控制，控制医院业务费用和医师门[22]诊服务费用，后者取得了不同程度的成功。加拿大医疗保险预算是由省政府按照医院上年的实际支出和本年的增长率协商确定，增长率是由国民生产总值的[24]增长、职工平均工资的增长和物价的变动等因素确定。各省对其医院的业务经费制定固定预算，通常采取前一年批准的预算增值的形式，根据经常性费用在全省预算中的趋势加以调整。另外，省政府还规定所有医院和卫生设施的最低标[22]准及医院服务利用的最大限额，通常采用住院日的形式。事实证明,加拿大医院总额预算制度对医疗费用的控制是简单有效的。1987[25]年加拿大医院的费用支出约占卫生费用总支出的39%，1998年为31.7%。2003年,加拿大卫生总费用占国内生产总值的比重的10%左右,略高于英国,但远低于美国(2003年达到14.6%)。加拿大医疗保险上的人均费用绝对值也比美国要少[23]40%。综上所述，世界上许多国家为控制医疗费用增长，分别采用不同形式，不同58 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究名称的总额预算形式，但是其概念本质上与总额预付制是一致的，并在一定程度上控制了医疗费用，改善了医疗质量和医疗环境，缓解了医保机构的压力。虽然目前一些国家和地区正在实行医疗服务的总额预付制，但是在美国麻省卫生福利政策高级研究员蔡江南看来，还没有将总额预付落实到每一个具体医疗机构的例[26]子。3.2国内研究现状依照2011年人社部社保中心开展医疗保险付费方式经办管理专题研究的计划安排，上海市、呼和浩特市、河北省保定市、江西省吉安市、杭州市、广东省[25]中山市和西藏自治区7个地方被定为推行医疗保险总额预付方式的典型城。[27]目前已有17个公立医院改革试点城市尝试使用总额预付。镇江市作为中国医改的先驱者，医保支付改革的先行者，在医保付费方式上也没少下功夫，经历了从“按服务单元付费”“总额控制”“个人账户按实支付、统筹基金总额控制”“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费”和多种付费方式相结合等5个阶段。为了既控制费用，又保证医疗服务质量，在对二级以上定点医院实行“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的复合结算方式时，建立了一个新的结算质量考核指标体系，它包括11个指标（门诊人次、出院人次、门诊次均费用、住院次均费用、门诊次均费用考核指标、住院次均费用考核指标、门诊药品比、住院药品比、门诊人头人次比、住院人头人次比、住院费用自费比），另外加上总额预算指标共12个指标。这些指标作为基金分配和支[28]付的依据，从而真正实现年终的弹性结算。除镇江之外，上海作为付费方式改革的典型试点城市，在2002年先行在社区卫生服务中心启动了总额预付的试点后，又于2009年选取了仁济医院、华山医院和上海市第一人民医院3家三级医院启动医保总额预付试点，到2011年，该市将总额预付的范围扩大到了包括三级医院在内的所有定点医疗机构。但是针对一些推诿病人现象的发生，上海申康医院发展中心的考核指标，对此并拿不出[29]有效的办法。与此同时，作为保证总额预付实施效果的考核指标研究也在进[30]行，周宝等运用德尔菲（Delphimethod）专家咨询法，在两轮咨询中，先后用综合指数法、专家赋值法完成了对上海城市社区卫生服务机构医疗保险工作考核指标体系的构建，最终确定了5项一级指标（管理控制、总控管理、门诊管理、住院管理、市医保监督管理），27项二级指标和考核指标权重体系，为城市社区卫生服务机构医保管理总做评估提供了参考信息。在其他地区，其他医疗保险方面，类似考核指标构建的研究也有，如李林贵[31]等采用专家咨询法、离散趋势法和指标聚类法，单选和联合筛选等3种方法2种办法，从34项新型农村合作医疗常规评价指标中选出了较为符合实际的13项指标组成评价考核体系，并采用等效性检验验证了指标的代表性。指标体系中[32]包括费用负担和受益程度2项一级指标。徐进健等提出要加强总额预付基金监管，实施总额预付要与绩效考核相结合，可以根据既往门诊、住院人次、人均59 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究住院费用、人均门诊费用、住院返院率、参保职工合理投诉等情况制定综合评定考核指标体系，并将其与总额预付的支付挂钩。同时要量化就诊人次人头比、日均新住院人数，以避免医疗机构变相增加就诊次数，推诿应当住院参保病人。胡[33]大洋等在研究中提出，在城镇职工医疗保险付费方式改革中，要强化考核，完善监管，解决结算办法措施配套问题。在定点医疗机构的考核指标中，要建立预结算办法配套的4大指标考核体系（质量指标、管理指标、服务指标和专项指[34]标）。张霄峰等根据海南省总额预付情况指出，社保经办机构会根据医疗服务质量考核情况返还医疗服务质量保证金，而且考核还直接关系到医疗机构费用的年终决算和下一年的的预算总额分配。考核范围包括平时对医疗机构的检查、平时费用审核情况、参保人员满意度、费用控制指标、年末考核情况等；考核内容涵盖基础管理、用药管理、诊疗项目管理、医疗服务管理、费用控制等。刘国艳[35]在对药占比考核指标的研究中发现，公立医院的4项考核指标仅对总体负担、经济效益等方面进行考核，不对医疗机构服务效率、服务质量、管理水平等进行考核，会导致新的问题，达不到控制费用的效果，而且医疗机构会缺乏提高内部管理水平和服务质量的动力。另一个重要的问题就是要对各类指标设定合理的权重，才能达到理想的效果。与此同时他还在服务效率指标中增加住院量占比指标，引导医务人员提高服务质量、床位使用效率、群众满意度，降低住院费用。王峦，[36]荆丽梅等正在研究中得出观点，支付方式由于能够影响医疗机构及其人员的经济状况而发挥调控其行为的作用。一般而言，一定的支付方式配合对服务质量、服务数量和满意度等构成的综合绩效的考核，对医疗机构及其人员加强自身能力建设、完善服务行为，从而对促进其公益性的体现将形成有效激励，并将服务质量、服务效率和群众满意度等的综合绩效考核结果与支付挂钩，体现采取复合方式以提高绩效为指向的支付方式改革取向。4总额预付实施存在的相关问题及解决办法目前，总额预付主要面临三大问题，首先就是合理确定总额预付的总费用，其次是注重预付额度的合理分配，最后还要重视年终结算支付时超支与结余的处[37]理。4.1进一步完善医疗保险基金总额预算标准的科学性、合理性医疗保险基金预算的原则，一是“以收定支”原则；二是“同比增长”原则；三[38]是“两级预算”原则；四是“按实结算”原则。测算合理的总额预付额度是这一制度成功的关键，额度过高，起不到控制费用的效果，额度过低，又不利于医院保证医疗服务总量的提供。目前测算方法可归纳为成本测算法、点数法、按实际测算法（环比法）、按服务量测算法和按人头测算法五种。医疗保险经办机构应改变试点期间实行的“在医院前一年度费用基础上给予相同增幅”的一刀切式的费用额度确定方法，逐渐引入经办机构与医院的谈判机制，综合考虑病种、服务人次、专科特色等因素，合理确定对各医院60 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究[3,26]的医疗保险费用总额。[39,40]4.2总额预付实施暴露的主要问题4.2.1缺乏统一的信息化平台。医院内部的信息系统和医保机构的信息系统需进一步完善，以及某城市或地区内的各医院的信息难以共享，不能有效监测同一患者在多家医院就医，不同的管理部门规定、统计方法等不尽一致，需要建立统一的信息化平台。4.2.2协商机制不够完善，执行力度需加强。医保管理部门确定医院年度拨付资金额度，事先和医院进行协商的余地仅限于形式，医保办和院领导都是非常的被动，协商机制没有真正建立。4.2.3医院每年有大量超过总额控制的医保费用需要消化。以江苏某三甲医院为例，2011年到8月底医保账户上的钱就用完了，医院贴给统账结合医保3000多万元。超支医保基金的重要原因之一是医保基金筹资水平较低和实际发生水平较高之间的矛盾。医院为参保人群服务越多，亏损就越大。4.2.4与患者利益相关的一些问题。①分解门诊人次或变相增加就诊人次。参保职工就诊次数增加，门诊总额预付与就诊人次、就诊费用密切相关，在费用相对控制状态下，就诊人次的增多，势必会增加门诊统筹的支付额度。可以预见，医疗机构为了在门诊总额预付中多占份额，会通过手段分解门诊人次或变相增加就诊人次。②“拒收病人”成为“总额预付制”的最大弊端。由于医保基金有限，需要医院合理分配基金额度，否则一旦出现基金透支，医院会选择“推诿病人”来节省医保基金。③患者隐性个人负担增加，由于受总额限制，医疗机构各科室会采取让患者院外购药等方式，避免自身的费用风险。④其他。退费问题比较突出；药品包装与医保政策开药量的规定不一致；患者的医保知识不足，宣传没有到位。4.3总额预付制下对医疗机构考核指标与方法存在的问题。目前，从我国各地出台的医疗保险付费方式改革的方案来看，监督考核机制并不完善，大多数地区没有建立系统的监督考核体系，而只是几个零散的控制指标。有的虽然建立了一些医疗质量的控制指标，但是不够系统，还需要进一步完善，不足支出主要表现在一下几个方面：（一）多数地区的评价考核指标仅以实施条款形式出现，既没有合理地确定各款的权重，也没有确切的计算方法，无法进行准确的评估。（二）指标计较零散、单一，缺乏综合性、系统性、科学性，未能形成一套完整的指标体系。（三）各地指标选取上差异较大，指标多少不一，主要注重医疗费用的控制，缺少对医疗质量和效率及其他方面的考核。（四）在具体评分上过于粗糙，不利于调动医疗机构的积极性。专科医院与综合医院考核指标和总额预付额度相同，体现不出专科医院的特点等。（五）缺乏动态评价的指标，只注重结果评价，忽略了过程的评价与考核。61 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究（六）缺乏医院经济效益的财务指标。在医疗保险付费方式改革过程中，医院在创造社会效益的同时，也需要经济效益来维持其动力，这就需要在考核体系中考虑医院的成本效益。（七）缺乏患者满意度指标。患者是医疗保险三方之中最重要的一方，是医疗服务的直接受益者，其对医疗服务的过程亲身体会，因此患者满意度情况直接反应医疗服务情况。4.4加强总额预付制下对医疗机构的指标化管理,完善考核指标体系。针对总额预付制下医院出现的以上违规行为和道德损害，以及当前医疗保险经办机构监督管理存在的问题，可以确定医疗保险定点医院指标化管理，进一步完善指标体系，主要包括以下方面：（一）对医疗服务利用的可及性参保人对医疗服务的可及性是保障参保人保险权益的基本条件。首先是确保参保人员能够享受医疗服务，其次是参保人员患病后能够得到医疗保险规定范围内的服务项目，因为这样才能得到医疗费用的补偿，所以应该考察参保病人对服务项目的可及性。（二）医疗质量医疗质量一般由卫生行政部门或医疗卫生行业管理，但是医保机构作为医疗服务的付费方，也需要对医疗质量提出相应的要求，以维护参保人的医疗保险权益。医疗保险机构可以在卫生行政部门和医疗机构现有医疗质量管理机制的基础上，来加强自己对医疗质量的监督考核管理。（三）服务质量服务质量主要从参保人员对医疗机构的满意度来反映。患者最为医疗保险经办机构和医疗服务机构的客户，患者的真实感受可以作为对医疗服务机构的评价，也可以作为对医疗保险质量的评价。（四）医疗服务效率医疗服务效率评价考核医疗机构是否合理利用现有的资源，避免浪费。以往的单纯按项目付费，医疗机构可能会出现过度服务，结果是浪费资源，增加病人负担，且对病人治疗也没有好处。现有的总额预付制，由于受到年度预算的限制，医疗服务机构又会出现拒收病人避免超支，分解住院降低次均费用，增加门诊人次或人数减少住院压力等一系列问题，及结果可能导致医疗服务的效率降低，患者的权益受到侵害。（五）医疗费用医疗费用是总额预付制首先关注的问题，但是需要保证在质量管理的基础上合理控费。另外，医疗费用也是医院服务效率的间接反映。对医疗费用的评价可以包括医保总费用，次均费用等。（六）信息管理信息管理是医疗保险各种支付制度实施的强力保证，可以通过对诊疗记录及62 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究其记录的保存，可以再现诊疗过程，以使诊疗过程和医疗费用有据可查。5总结目前在总额预算标准难以科学化确定的情况下运行总额预付支付方式，就迫切需要完善对医疗机构的指标考核体系，严把质量关，借鉴国内外研究经验，根据病种诊断、病情、个体特征、医疗技术、医疗资源、消耗等因素，综合确定考核指标。总额预付的考核可以参考基金完成率、次均费用、人次增长和患者满意度等具体指标，通过赋予不同指标的不同权重分值，对不达标的指标进行扣分，同时可以考虑增加加分指标项，奖励先进单位。如果医保部门只是单纯改变支付方式，缺乏专业、有效的监督和管理制度的配套，缺乏防范道德风险与激励机制[41,42]结合的长效机制，费用控制的效果同样会大打折扣。据了解，由人社部社保中心牵头，由上海、杭州等地参与制定的《基本医疗保险付费总额控制经办规程》已于日前出台。规程对总额控制的指标确定和调整、[37]医疗服务监管和考核、医疗费用结算和清算等内容，都进行了详细的描述。由于总额预付的测算标准难以做到科学合理，在现阶段大力推广总额预付制的时期，对国内外暴露的问题就必须及时采取相应的应对措施，以弥补在总额预付制度上的缺陷。有学者研究可以采用总额预付下的混合支付方式，也有学者认为需要加强对医疗机构的监督考核，形成良性考核体系，并将这些与费用的分配与支付挂钩，形成一种制约机制，从而达到在控制费用的基础上保证医疗质量的目的。综上所述，本文认为可以通过建立完善总额预付制对医疗机构的绩效考核指标体系，并将考核结果与总额预付基金的分配与支付挂钩，以期弥补在预算上的短板及规范各医疗机构的行为。因此，对总额预付下医疗机构的考核制体系的构建研究就显得尤为重要，将会成为总额预付制在国内实施的有力保证。参考文献[1]张笑天.总额预付是控制医疗费用上涨的必然选择[J].中国医疗保险,2011(7):25.[2]尚娥.总额预付制下的三级医院住院费用控制办法利弊分析[J].中国老年保健医学,2011,9(5):118-119.[3]杜丽侠，程晓明等.总额预付制测算方法比较与分析[J].医学与社会，2011，24（2）:10-12.[4]马潇.医疗保险经营模式研究[J].医学与社会,2006,19(7):13-15.[5]杨炯,李劲松.实行医疗保险总额预付制改革的思考[J].中国医院管理,2013,33(33):65-67.[6]仇雨临.医疗保险学[M].中国劳动社会保障出版社,2008:215-217.[7]程晓明，罗五金.卫生经济学[M].人民卫生出版社,2008:241-242.[8]韩俊江，胡丹.创新医保支付方式化解“看病贵”探析——以长春市医疗保险支付方式改革为例[J].东北师大学报,2012,(2):49-53.[9]康春华.浅析医疗保险总额预付的监管[J].人才资源开发,2013,(3):40-41.[10]苏红等.多种医疗付费方式的研究[J].卫生经济研究,2013,(3):8-12.63 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总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究致谢一晃而过的岁月，带走了云烟，却带不走属于每个人的记忆。那是一个四月的季节，素有西域“戈壁明珠”之称的石河子,春意渐浓,花香四溢,石河子大学校园里生机一片；那时的我，只身一人，伴随着火车的一声鸣笛，横跨祖国大地三千余公里，心怀他与她的期盼，在经历了期望与忐忑后，注定着结束与开始，结束那或对或错的曾经，开始我三年的研究生生涯；现在的我，即将面临毕业，指染键盘，脑海中不禁浮现，涨潮的海边，疲倦的夕阳在海面上渐渐暗淡，涌动着说不出的悲伤，海中沙的宿命，注定陪着潮起潮落，像一朵不能听从内心飘浮的泡沫。尽管如此，我还是努力着想留下点什么，三年转瞬即逝，流年的碎光剪影，截取最能纪念那些逝去日子的片段，剪辑成最长最美的镜头，慢慢地放映，细细地回味，时光无言，岁月无语，谨以此文向这三年中我所遇的他与她们表达最最纯真的感谢！首先我要感谢我最敬爱的导师马利老师的谆谆教诲！感谢她自始至终对于我科研学习生活的细心指导与深切关怀。耳濡目染中，她严肃的科学态度，严谨的治学精神，精益求精的工作作风，谦虚谨慎、诚恳助人的处事品质深深地感染和激励着我。生活中遇到困难或困惑，她总是第一时间给予帮助和鼓励，让我们感觉到身处千里之外家的温暖。我相信，相处虽然短暂，但马老师认真的科研态度和谦虚的处事品格会让我终身受益，在此向马老师致以最真诚的感谢和深深的谢意！感谢预防医学系郭淑霞、井明霞、唐景霞、秦江梅、李述刚等老师在研究生学习中的关心、帮助与精心指导！感谢石河子大学医学院第一附属医院刘军、王忠、彭云红、李芳君、潘惠忠、严琴、余丽君等老师在我课题研究中给予的指导和帮助！感谢新疆生产建设兵团人社局和石河子市人社局及卫生局赵久洋、董林新、周波、吴朝晖、朱新民、温蓉等老师在我课题研究中的支持与帮助！感谢疆内外、自治区及兵团各位专家在本研究专家咨询中给予的宝贵意见及全力支持！感谢师姐徐雅、张文华，师哥王文星、陈龙、袁华渐，师弟郑金坡、雷骏，师妹先疆燕、杨晓倩、刘欣及挚友张玲等人的支持与帮助！感谢同级同班及同系同学在生活及学习中的关心与帮助！感谢大学研究生处及医学院各位领导及老师提供的支持与帮助！感谢我的父母、哥哥、姐姐及亲朋好友在这三年的研究生学习期间对我的关心、爱护和支持！在此即将完成毕业论文之际，向所有指导、关心和帮助我的家人、老师、同学、朋友们致以最诚挚的感谢和深深的敬意！66 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究附录附录一指标词典指标C1:项目说明背景资料指标名称指标序号一级分类名称收集人适用性衡量特性前置/滞后指标考核频率计量单位测评值方向计算和数据规格公式基准值采集方式资料来源数据质量资料收集者其它相关信息相关指标67 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究附录二总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究Delphi专家咨询调查表尊敬的专家：您好！首先，非常感谢您能参加我们这项研究的德尔菲法(Delphi)专家调查，感谢您在百忙之中抽出时间来完成问卷填写工作，我们对您所付出的辛勤劳动表示最诚挚的谢意!根据前期的文献综述，本研究从服务提供方和患方两方面设计我们的一级指标。研究主要是对目前某总额预付试点地区医院绩效进行评价，项目绩效的影响因素不在本研究范围之内。通过前期文献回顾，分析总额预付实施政策文件，参考人力资源和社会保障部监督考核指标，经过多次讨论和修订，我们提出了评价指标体系的初步方案，同时征求了相关领域部分专家和行政管理者的意见，对方案进行了修改，形成了本次调查的指标体系方案。（指标说明见附件）本次专家调查目的是通过绩效评价及相关领域专家和工作者的意见，确定绩效评价指标体系的指标设置以及各指标权重系数，预计进行2轮信函调查。请您按照填答要求填写您的真实意见。您的意见对我们的研究很重要。敬请您在百忙之中抽出宝贵时间来关注我们的研究,并按要求填写相关调查表格后，于**月**日前电邮给课题组。再次向付出辛勤劳动的您表示万分的感谢!并真诚期待您对本研究的任何建议与意见。石河子大学医学院第一附属医院总额预付制下定点医疗机构考核指标体系研究课题组2014年月日如果您对本研究感兴趣，欢迎您随时与课题组联系，我们期待着能与您进行交流。1联系方式如下：课题负责人:马利电话:联系人：曹久敬电话：68 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究表一指标专家咨询评议表填表说明：(1)指标的重要性:在评价指标体系中,该指标的重要程度和代表性。指标越重要,代表性越好,能够较好的体现总额预付制下定点医疗机构的绩效内涵,指标的重要性就越高。（分数越高代表越重要）(2)指标的可操作性:在实际评价工作中,获取该指标的难易程度和可信程度。指标越容易获得,可信程度越高,指标的可操作性就越高。如果指标数据难以获取,或者获取可靠数据比较困难,或者获取的数据难以保证可靠,或者需要大量人财物力,指标的可操作性就越低。（分数越高代表越容易操作）(3)指标的灵敏性:即敏感度，在实际评价工作中,该指标的变化是否与医疗服务直接相关，改善医疗服务能否正面影响该指标的变化。（分数越高代表越容易区分）(4)判断依据:指专家对指标特性的判断依据，包括理论分析、实践经验、参考国内文献、参考国外文献、对国内外有关进展的了解和直觉六种。(5)熟悉程度:请根据您对总额预付制下对定点医疗机构绩效考核相关指标的熟悉程度进行评估，且将评估等级填写在相应的空格中。上述五类评判标准可分为不同等级，并转换为不同的分值，等级化量表如表1所示。表1指标重要性、可操作性、敏感性、判断依据和熟悉程度等级化量表重要性可操作性敏感性熟悉程度判断依据分值很重要很可行很好很熟悉影响很大5重要可行好熟悉影响大4一般一般一般一般一般3不重要不可行不好不熟悉影响小2很不重要很不可行很不好很不熟悉影响很小1如果您对指标名称、表述或其他方面有不同看法,请将您的意见或建议填写在“修改意见或建议”栏内,若需增加指标,请填写在“加(填写您建议增加的指标)”空格里,同时对增加的指标进行各项评分。请您直接填写各等级分值。我们期待您的宝贵意见!如果以总分100分为标尺,您认为在指标体系中,对于指标的重要性、可操作性、灵敏性,应该如何分配它们之间的分值,才比较合适?分值指标的重要性()分指标的可操作性()分指标的敏感性()分合计100分69 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究表1总额预付制下对定点医疗机构考核指标说明指标归类二级指标名称指标说明表2指标评价表判断的依据与影响程度对国内外是否属归重要性可操作性灵敏性熟悉程度参考国内参考国外修改或建议意指标理论分析实践经验有关进展于该一类（1-5）（1-5）（1-5）（1-5）文献文献直觉（1-5）见（1-5）（1-5）的了解级指标（1-5）（1-5）（1-5）加加70 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究表二专家信息收集表尊敬的专家:为了保证本研究的质量和进度的加快，我们需要了解您部分个人信息。我们在此保证：不将您的任何信息泄漏。1.您的姓名：2.您的工作单位:3.您目前的工作职务:4.您的专业技术职称:4.您的年龄:(1)30以下(2)30-39(3)40-49(4)50-59(5)60以上5.您的文化程度:(1)高中、中专(2)大专(3)大学本科(4)硕士研究生(5)博士研究生6.至今，您参加了多少年工作7.您目前主要从事什么工作:(1)行政管理(2)教学科研(3)临床与保健服务(4)其他(请注明)8.您目前工作中所涉及的知识领域(可多选，最多不超过四项):(1)医疗保险学(2)卫生事业管理(3)医院管理(4)流行病与卫生统计(5)临床医学(6)社会医学(7)卫生经济学(8)公共卫生(9)其他(请注明)9.您目前主要涉及知识领域的工作年限（如果是多个领域，请注明两个主要领域的年限，知识领域选项见问题8):(1)知识领域，年限年(2)知识领域，年限年感谢您的辛苦作答，我们期待您的宝贵意见!71 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究附录三层次分析法专家咨询表敬请您详细阅读以下填表说明及举例，以避免出现逻辑错误：1.具体评分方法:在同一表中，对每行和每列的指标进行两两比较，根据评价指标对总体目标的作用大小，确定两个指标的比值，即为打分结果。2.评分标准表2-1目标树图的评分标准对比打分相对重要程度说明1同等重要两者对目标的贡献相同3略为重要根据经验一个比另一个评价稍有利5基本重要根据经验一个比另一个评价更为有利7确实重要一个比另一个评价更有利，且在实践中证明重要程度明显9绝对重要重要程度明显2，4，6，8两相邻程度的中间值需要折中时采用3.打分示例（以一级指标为例，请见表2-2):(l)表中数据是模拟专家打分的结果，阴影部分与非阴影部分相对应(所以您只需要打非阴影部分的分值)。(2)结果是根据指标对总体目标的贡献大小，等于每行的指标比上每列指标。(3)如第一行“费用管理”的前5个数据为:费用管理(行)/费用管理(列)=l，代表:费用管理与费用管理对目标的贡献程度同等重要；72 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究费用管理(行)/质量管理(列)=3，代表:费用管理比质量管理对目标的贡献程度来讲略为重要，即费用管理比质量管理评价稍有利；费用管理(行)/效率管理(列)=5，代表:费用管理比效率管理对目标的贡献程度来讲基本重要,即费用管理比效率管理评价更为有利。费用管理(行)/服务管理(列)=7,代表:费用管理比服务管理对目标的贡献程度来讲确实重要，即费用管理比服务管理评价有利,且在实践中被证明；费用管理(行)/创新改善(列)=9,代表:费用管理比创新改善对目标的贡献程度来讲重要程度明显。(4)若认为作为分母项(行)的指标比分子项（列）的指标重要性大，指标值用分数表示。例如，第2行“质量管理”中的第5列“创新改善”数据。质量管理（行）/创新改善(列)=1/9，代表：质量管理与创新改善相比，创新改善对总体目标来说比质量管理的重要程度绝对明显。表2-2指标成对比较判断优选矩阵费用管理质量管理效率管理服务管理费用管理1357质量管理173效率管理11服务管理173 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究请您按照填表说明中表2-1的评分标准对下列指标进行评分(只需对表格中非阴影的方格打分)表2-3指标成对比较判断优选矩阵费用管理质量管理效率管理服务管理费用管理1质量管理1效率管理1服务管理1表2-4指标成对比较判断优选矩阵目录内个人负担率次均住院费用次均药品费用比例次均耗材费用比例患者押金管理目录内个人负担率1次均住院费用1次均药品费用比例1次均耗材费用比例1患者押金管理1表2-5指标成对比较判断优选矩阵住院病历管理质量外伤病例管理阳性检查符合率合理用药住院病历管理质量1外伤病例管理1阳性检查符合率1合理用药174 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究表2-7指标成对比较判断优选矩阵住院人次平均住院日转诊管理人头人次比住院人次1平均住院日1转诊管理1人头人次比1表2-8指标成对比较判断优选矩阵医保管理物价管理医保管理1物价管理1表2-10指标成对比较判断优选矩阵计划生门急诊费用政策培训制度建立执医疗保险资料保身份核对管理目录管理支付管理育管理管理与宣传行管理存完整性身份核对管理1目录管理1支付管理1计划生育管理1门急诊费用管理1政策培训与宣传1制度建立执行管理1医疗保险资料保存完整性175 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究作者简介曹久敬，男性，生于1989年1月，籍贯江苏。2012年毕业于徐州医学院公共事业管理专业，获管理学学士学位。同年考入石河子大学医学院，攻读社会医学与卫生事业管理专业硕士学位，研究方向为医院管理。在学期间主要参与的研究项目1.参加了新疆生产建设兵团委托课题《兵团医疗保险付费方式改革》课题研究的部分研究工作。2.参加了新疆生产建设兵团科技支疆计划项目《不同医疗支付现状下兵团养老模式选择及生命质量的影响因素研究》的部分研究工作。在学期间发表的文章曹久敬,徐雅,马利等.总额预付制下试点医院控费指标的建立及效果分析[J].科技通报，录用待见刊.获奖情况：2014年12月新疆生产建设兵团医保研究会开展的医疗保险学术论文征集与评选活动二等奖。76 总额预付制下定点医疗机构考核指标体系的构建研究石河子大学硕士研究生学位论文导师评阅表研究生姓名曹久敬学制三年专业社会医学与卫生事业管理研究方向医院管理学术评语:该研究旨在建立一套总额预付制下社保机构对定点医疗机构的考核评价指标体系，并将考核结果利用于基金分配和支付，体现效率与公平相结合，为新疆兵团石河子地区总额预付费制的试点实施提供参考，以期在现有付费方式下使医疗机构尽可能保质保量且更有效率的为改善病人生命质量服务。论文采用文献分析法、德尔菲法、层次分析法及综合指数法等研究方法构建了一费用管理、质量管理、效率管理和服务管理四类指标为框架的一套总额预付制下定点医疗机构考核指标体系。选题具有现实意义和实用价值，研究结果将对当地的总额预付制工作提供有价值的参考依据。论文作者具备文献查阅和综述能力，掌握了国内外研究动态和本学科基本理论和知识，具备独立从事科研工作的能力，论文表达较规范，文字表达准确，资料详实可靠，结论较合理，分析逻辑较好，达到了硕士学位论文水平要求，同意其答辩及申请学位。指导教师签字:2015年6月13日77
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