总额预付制下医院医保创新管理的思考

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　　总额预付制下医院医保创新管理的思考摘要：自2011年以来，北京市在市属医院中陆续推出了总额预付的医保管理政策，政策给各医院经营管理工作带来了深刻影响。面对挑战，医院应该从优化医保使用合理区间、科学分配科室定额、实施全面质量管理、优化财务管理流程、正确引导患者需求等方面创新医保管理模式。通过医院医保创新管理模式，将进一步加强总额预付管理工作，保障总额预付政策在医院的正确执行并发挥其积极的作用。随着总额预付政策的深入调整和细化，医院医保管理工作尚需进行不断完善。中国3/vie　　关键词：总额预付创新管理思考 　　目前由于我国参保人数的增加，医保补助标准的提高，国家医保基金面临着既要保障医疗服务供给，又要有效遏制快速攀升的医保支付的双重压力，为此国家加大了对付费方式的改革。2012年11月，人保部等部门联合发布了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》。文件指出，计划用两年时间，在所有统筹地区完成基本医疗保险付费总额控制工作，控制医保费用过快增长。与此同时医保资金已逐渐成为医院成本补偿的主要来源之一。总额预付制对定点医院既是机遇又是挑战。因此，对医院来说，分析总额预付制对医疗行为的影响、创新医院医保管理方式具有重要意义。　　一、总额预付制对医院医疗行为的影响　　总额预付制依据门诊人次、出院人数、例均费用、药占比、年龄结构、疾病复杂程度等指标，考虑医院级别、服务范围、有效服务量等因素，以及总额度指标，测算医院预付额，按照“总额预算，按月支付，结余留用，超支分担”的原则，进行清算。　　（一）总额预付下医院医疗行为分析　　项目付费方式下，如果医院和患者信息充分，医院提供医疗服务（s）与患者需求（d）之间相等。而实际上双方信息并不对称，医院容易受利益驱动，通过大处方、过度检查等方式诱导消费，导致医疗服务供给和需求均增加，且平衡于M（Q1，P1）。　　总额预付下，医保管理部门对医保费用设定了总额P0（P0