北京医保总额预付制度设计

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1、北京医保总额预付制度设计　　篇一：PDCA在医院医保总额预付制管理中的应用　　篇二：总额预付　　关于推行新型农村合作医疗住院费用支付制度改革的指导意见（试行）　　豫卫发[XX]10号　　各省辖市卫生局、财政局、审计局，各县（市、区）卫生局、财政局、审计局：　　为贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔XX〕6号）和卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》（卫农卫发〔XX〕52号）精神，推进我省新型农村合作医疗（以下简称新农合）支付制度改革，规范医疗机构服务行为，发挥新农合基金效益，现就新农合住院费用支付制度改革提出以下指导意见：　　一、指导思

2、想　　以科学发展观为指导，坚持以人为本，紧紧围绕中原经济区建设大局，着力保障和改善民生，从我省实际出发，充分发挥卫生部门统筹管理新农合和医疗卫生服务的优势，积极探索以总额预付为主要内容的新农合支付制度改革，建立医疗机构费用的自我约束机制和风险分担机制，转变医疗机构内部管理机制、运行机制、激励机制，助推公立医院改革，不断提高新农合保障水平，减轻参合人员就医负担，切实维护群众健康权益。　　二、目标原则　　总额预付是新农合支付制度改革的有效方式。通过实施新农合住院费用总额预付，从制度上引导医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，提高服务质量，促进适宜技术、适宜设备和基本药物的运用，有效控制医疗费用不

3、合理增长，提高新农合基金使用效益，提升参合人员受益水平，保障新农合基金安全，促进我省新农合制度持续健康发展。实施新农合住院费用总额预付坚持以下基本原则：(转载于:小龙文档网:北京医保总额预付制度设计)　　（一）总额控制、收支平衡。根据当年新农合统筹基金总量，科学测算年度统筹基金预付总额，以收定支，合理控制，确保基金安全。　　（二）多方参与、公开透明。建立卫生、财政、审计、新农合经办机构、医疗机构等部门共同参与的谈判机制，公平公正，公开透明，协商确定预付总额。　　（三）合理支付、风险分担。建立激励约束与风险分担机制，鼓励医疗机构有效控制医疗费用，提高资金使用效益，切实维护参合人员利益。　　（

4、四）综合考核、动态调整。加强监管，定期考核，及时通报，严格奖惩，适时调整预付总额，确保医疗机构服务内容不减少，服务质量不降低。　　三、主要内容　　（一）总额预算　　根据往年统筹基金结余和当年筹资情况，按规定预留统筹基金总额10-20%后，测算当年统筹基金预付总额。根据统筹基金支出情况，可适当调节基金分配比例。原则上，XX年统筹基金预付总额增长幅度控制在10-20%。人均大病统筹基金不得低于210元，低于210元的统筹地区，从门诊统筹基金中按人均不低于10元的标准纳入大病统筹基金。　　根据可使用统筹基金总额，结合前1-3年医疗费用和当年统筹基金增长幅度，合理确定当年各医疗机构统筹基金预付总额

5、。市级医疗机构预付总额增长幅度控制在5-10%，县级医疗机构控制在15-20%，乡级医疗机构控制在10-15%。　　（二）合理支付　　在综合考核的基础上，根据统筹基金支付情况，对医疗机构年度统筹基金发生费用超出或低于预算总额的，实行风险分担，合理拨付。　　经综合考核，主要控制指标正常的医疗机构，年度实际补偿资金低于预付总额的，结余部分按一定比例拨付给医疗机构；年度实际补偿资金超出预付总额的，统筹基金适当追加预算总额，超支部分由统筹基金按不高于30%的比例承担。　　经综合考核，主要控制指标达不到规定要求的医疗机构，各地根据具体情况适当调低统筹基金拨付比例。具体办法由各统筹地区根据实际情况研究

6、确定。　　（三）支付方式　　年度预付总额基金实行“按月预拨、年终结算”的方式支付，预付总额分解到月，每月初按当月预付额的90%预拨医疗机构。根据综合考核结果，年终统筹结算。　　（四）控制指标　　根据统筹基金预算总额、医疗服务需求等情况，严格控制各医疗机构参合患者次均住院费用、平均床日费用、目录外药品和诊疗项目费用所占比例等指标。　　1、严格控制次均住院费用增长幅度。市级医疗机构不得超过5%，县级医疗机构不得超过8%，乡级医疗机构不得超过10%。　　2、严格控制平均床日费用增长幅度。市级医疗机构不得超过5%，县级医疗机构不得超过8%，乡级医疗机构不得超过10%。　　3、严格控制目录外药品和诊

7、疗项目费用所占比例。市级医疗机构不得超过10%，县级医疗机构不得超过5%，乡级医疗机构不得使用目录外药品和目录外诊疗项目。　　四、工作要求　　开展新农合住院费用支付制度改革，是深化医药卫生体制改革的重要内容，是推动公立医院改革的有效措施，政策性强，涉及面广，各级卫生、财政、审计部门要坚定信心，迎难而上，强力推进，确保取得实效。　　（一）明确实施范围　　全省所有市、县、乡医疗机构全面实施新农合住院费用支付制度改革，实行总额