关于总额预付制度的阶段性研究

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1、关于总额预付制度的阶段性研究李强吴平怀化市医保中心摘要：2008年，新医保方案提出了总额预付制度是付费方式改革的方向，全国已有多个地区实行了总额预付并取得了一些经验，本文介绍了总额预付制度的基本特征，在研究其他地区的经验后，结合本市的现状提出了实施总额预付制度的三个阶段，通过建立多种结算方式相结合的总额预付制度，最终建立既有公平又不失效率的医保管理制度。关键词：总额预付阶段性公平效率Abstract：In2008,thenewhealthcareplanputforwardtotalprepaidp

2、aymentsystemisthedirectionofreform,thecountryhasanumberofareasoftotalprepaidandgainedsomeexperience,thispaperintroducesthetotalprepaidsystem'sbasiccharacteristics,inotherareasofexperience,combinedwiththecity'spresentsituationproposedtheimplementationof

3、totalprepaidsystemthreestage,throughtheestablishmentofavarietyofmeansofsettlementcombinedtotalprepaidsystem,culminatingintheestablishmentofbothfairnessandefficiencywithoutlosinghealthinsurancemanagementsystem.Keywords:totalprepaidstagefairnessefficienc

4、y近年来，在一些医疗保险制度相对成熟的地方(如上海、福建等地)已经开始实行总额预付。总额预付制度作为一种最能发挥医疗服务供方参与医疗费用管理作用，费用控制性最强的医疗保险费用支付制度，将是我国医疗保险制度发展到一定阶段的必然产物。如何实施总额预付制度，实施以后又该向什么方向发展，这将是所有医疗保险相关部门和人士需要研究的课题。一、总额预付的发展（一）为什么要实行总额预付11医疗保险支付理论告诉我们，由于医疗服务领域基本上是一个由医疗服务提供方主导的卖方市场，市场规律在这一领域中常常是失灵的，不仅消费

5、者个人对这个市场的调节和监控是基本无效的，就是专业的监管队伍和所谓的“高级监控手段”在对医疗供方的监管上也往往是软弱无力的。因而，控制医疗服务质量和数量的关键环节就在于医疗供方，合理使用医疗费用的关键机制就是要使医疗供方承担起既提供医疗服务，又控制医疗费用的双重职责。因此，医疗保险的费用管理原则就是要求尽可能的采用定额预付方式，而尽量减少使用按服务项目付费方式，其目的就是在于通过定额引导医疗供方主动控制医疗费用。但是，由于医疗供方对医疗服务的主控性太强，即使使用各种定额预付制度（除总额预付制外），医

6、疗供方对每一种支付制度最终都会拿出应对的策略，不论是按医疗人数、按医疗天数，还是按病种、按疾病分类（DRGs）等等，只要留有可向外扩展空间，他们总会使服务数量和费用越做越大。要控制费用的合理增长，就必须采用一种对医疗服务机构的服务量和费用都具有高度可控性的结算方式，而总额预付是一种最能发挥医疗供方参与管理医疗费用作用的、费用控制性最强的医疗费用支付制度，鉴于这一特性，医疗保障制度比较成熟的国家和地区都不同程度、不同形式的采用了总额预付制度。（二）总额预付制度对中国的影响2008年10月14日，国家发

7、改委发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》（征求意见稿）。“新医改方案”讲到“探索实行收支两条线、公共卫生和医疗保障经费的总额预付等多种行之有效的管理办法，严格收支预算管理，提高资金使用效益。”、“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。”，为医保付费方式的改革提供了方向。2011年，人社部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，意见要求“认真编制基本医疗保险基金收支预算，对基金支出预算要进行细化

8、，将支出预算与支付方式相结合。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。要根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法。各地要按照基金支出总额，确定对每一种付费方式的总额控制指标，根据不同定点医疗机构级别、类别、特点以及承担的服务量等因素，落实到每一个定点医疗机构以及每一结算周期。”我国的一些地方已实行以医院为单位的总额预付。从实行情况来看，接近年底时，当预付总额使用完后，医院便不愿意接受医保病人，或者采取各种办法来拖延治疗