《北京市总额预付制实施效果评估及分析》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
村中ｆ杂大等ＢＥＩＪＩＮＧＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹＯＦＣＨＩＮＥＳＥＭＥＤＩＣＩＮＥ硕击研巧生学位论文题目：北京市总额预付制实施效果评估及分析专业：狂会医学与卫生事业管理研究方向：卫生机构财务管理与成本核算硕±生：王ｍ俊导师：吴曼高级会计师二０—五年五月 独创性声明本人声明所呈交的论文是我个人在导师指导下进行的研究工作Ｌ及取得的巧究成果。尽我所知，除了义中特别加Ｘ标注和致谢的地方外，也不包含为，论文中不包含其他人已经发表或撰写过的巧究成果获得北京中医药大学或其他教育机构的学位或证书而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研究所做的任何贡献均已在论文中作了明确的说巧并表示了谢意。学位论文作者签名；王ｔｖ巧签宇日期：＾巧、心巧学位论文版权使用授权书本人完全了解北京中医药大学有关保留、使用学位论文的规定，目和磁盘，Ｐ：学校有权保留送交论文的复印件，允许论文被查阅和借阅＾可！乂采用影印、缩印或其他复制手段保存论文。本人授权北京中医药大学将本人学位论义的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，并允许提交杂志社出版。＇Ｅ／公开□保密（年一月）（保密的学位论文在解密后应遵守此协议）：：王ｖ巧导师签名学位论文作者签名ｔ＿９々＞：签字日期：、：么５５、之签字日期、 ｊ＿目录中文總３Ａｂｓｔｒａｃｔ４６１总巧预付巧内涵６１．１总巧预付的定义６１．２总巧预付制的化点６１．３总巧预付制的缺点６２医巧巧用巧其他偿付方式６２．１按服务项胃付ｔ６２．２按人头付々７２．３按服务人次付ｔ７９４化接巧Ｑ３．１国外总巧预你制巧实洗请况９３．２国巧总巧预付制的实化请况１１４度疗巧用总巧预付制巧改革成效巧４．１对医疗服务提供者产生巧响巧４．２对医巧保除经办化巧产生影响１４４．３对惠＇者产生彭响１４５医疗巧用总巧预付制存在巧问巧和揉作巧难点１４５．１存在巧问覆１４瓦２揉作的难点１４６文献令结１５前言１６１研究背景１６２研％胃的及竞义１６２．１研究目的１６２．２研％意义１７９８Ｆ资１＾么１７３．１化备ｉ去３．２总巧预付实施现状分析１７３．３总巧预付实施纹果分析１７３．４医疗机巧总巧预付超支和结余原因分析口３．５巧得巧成果和奋在的问届１７３．６建议１７４研賊法１８４．１文献巧％法１８４．２抽样巧查法巧４．３调査Ｎ卷法１８４．４数据分析法１８４．５专家巧谈法１８４词解择和公式１９２０结果占如＇＾＾９１１．１实施范围２１１．２指标确定２１１．３＾＾金预付２２１４年．终巧算２２ ２３２总巧预付实施巧状分析２２１２３．总巧用巧长变化情巧分巧２．２总巧预付基金使用情况分析巧么３医保患者服务量和巧用请巧分析泌２．４極２９３总巧预付实施效果分析２９３．１次均朗分析２９３．２人次人头ｆｃｈ分析３０３３药占比‘？．．３１３；；；．：３１；４次均巧用＾又去又美占、ｉ占占占３５小结３２＾４医＞巧３＾＾构总占｜＾备占去若苗备原０备若４３２．１超支原０分析４２３９．结余原Ｈ分析５讨论４２５４２．１取得的成果５．２存在的４３Ｉ勺廷６ｇ议４５一６１巧．进步合理测算指标额６一．２进步完善考核指标化６．３对结余指标巧巧合理分配和使用４６６．４加强部口之问的淘巧４６６．５加强对二级医院的管巧４６６．６加强对医保卡的实名制管理４６６．７完善医院信总系统４７附录４８４８ｍｉ：２２４４９附件：家发放问卷的医院基本巧况附件３：超支原因巧查问卷加附件４：结余原因巧查问卷战５４致％５７个人简５８；５５ ＾中文摘要＂＂十二五２０－背景与目的；医改规划提出，１１２０巧年我国将继续深入推进医改工＂＂作，围绕医保体制改革、卫生体制改革和药品流通体制改革疆相互协调，加，实现＂＂Ｚ医联动。目前，我国基本医疗保险的覆盖面积送到９５％，但随着这项工作的逐步推进保基金收支不平衡Ｗ及医保费用过快增长问题仍然突出一。按照人社部进，医《关于步推进医疗保险竹费方式改革的意见》（人社部发（２０１１）６３号）要求，开始逐步探索总额预付制。化京市从２０１１年开始启动总额预付制试点２０１４二王，到年在全市级医院实行总额预付制虽然取得了一定的成绩一，但在实施过程中化出现了些问题。本文通过，巧究，了解北京市总额预付制整体运行现巧，总结北京市总额预付制自实施Ｗ来取得的成效和出现的问题一，为进步完善北京市总额预付制提出参考性建议，从而提高医保基金的使用效率。方法：０）数捂分析：了解样本医院总额预付的实施现状，包括医药总费用的变化情况、医保基金的使用情况Ｗ及医保患者的服务量和费用的变化情况；同时，了解样本医院总额预付的实施效果，包括次均费用、人次人头出和药占比变化情况。（２）调查问卷：对导致医院产生总额预付指标超支和结余的因素进行归纳总结和分析（３）专家谈：了解医院在具体实施总额预竹的过程中采取的措施和出现的问题。结果：通过运用Ｗ上方法进行分析发现，随着总额预付制的实施，城镇职工医药总费用的增长率小于同期医药总费用的增长率，医保患者服务量和医药费用占全院患者服务量和医药费用的比重相对稳定并逐年上升，同时，医保患者的次均费用和药占比呈现下降的趋势，但人次人头比有所升高。通过超支、结余原因分析发现，收治患者服务量的增多、新技未与巧诊疗项目的增加、耗材采购成本的增加Ｗ及收治重症患者的增＃等因素是造成医院总额预付超支的主要原因。而结余医院主要是通过对科室下达质量考核指标、合理用巧、减少住院天数等措施对医保基金的使用进行有效控制。结论；实行总额预付制Ｗ后，取得的成效包括；医保基金支出的过快增长得到了控制；城镇职王患者的次均费用和住院药占比均有所降低；提高医保部口自身管理水平；促进医院的管理王作；分级诊疗作用初步显现。但在实施过程中仍然存在不足：医保部口的管理不够精细化各部口之间的信息不对称的管理水平有待于进一；；医院步加强；一分解就医的现象仍然存在。针对存在巧不足提出相关建议：进步合理测算指标额完；善考核指标；合理分配和使用结余资金；加强部口之间的沟通；加强对二级医院的管理；加强对医保卡的实名制管理；完善医院信息系统；加强对医院领导和医务人员的政策宣传和培训。关键词：总巧巧付；运行现状；效果评估；成效和不足 Ａｂｓｔｒａｃｔ＂＂Ｂａｃｋｄ－ｇｒｏｕｎａｎｄＯｂｅｃｔｉｖｅ：Ｎａｔｉｏｎａｌ１２ｔｈＦｉｖｅＹｅａｒＰｌａｎＦｏｒＨｅａｌｔｈｃａｒｅｒｅｆｏｒｍｊｐｕｔｆｏｒｗａｒｄｔｈａｔＣｈｉ打ａｗｉｌｌｃｏｎｔｉｎｕｅｔｏｐｒｏｍｏｔｅｈｅａｌｔｈｃａｒｅｒｅｆｏｒｍｄｕｒｉｎｇ２０１１＂ｔｏ２０１５．Ａｎｄｗｅｗｉｌｌｓｔｒｅｎｇｔｈｔｈｅｃｏｏｒｄｉｎａｔｉｏ打ａｒｏｕｎｄｔｈｅｈｅａｌｔｈｃａｒｅｒｅｆｏｒ扣，＂＂ｈｅａｌｔｈｓｙｓｔｅｍｒｅｆｏｒ阳ａｎｄｄｒｕｇｃｉｒｃｕｌａｔｉｏｎｒｅｆｏｒｍｔｏｒｅａｌｉｚｅｔｈｅＢｒｅａｋｔｈｒｏｕｇｈ＇ｏｆＨｅａｌｔｈＲｅｆｏｒ曲Ａｔｐｒｅｓｅｎｔ，Ｃｈｉｎａｓｂａｓｉｃｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｃｏｖｅｒａｇｅｉｓ９５％．Ｂｕｔｗｉｔｈｔｈｅｇｒａｄｕａｌｐｒｏｍｏｔｉｏｎｏｆｔｈｅｒｅｆｏｒｍ，ｔｈｅｈｅａｌｔｈｉｎｓｕｒａｎｃｅｆｕｎｄｉｍｂａｌａｎｃｅｓａｎｄｅｘｃｅｓｓｉｖｅｇｒｏｗｔｈｏｆｈｅａｌｔｈｃａｒｅｃｏｓｔｓａｒｅｓｔｉｌｌｓｅｒｉｏｕｓ．Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ＇‘＇，Ｏｐｉｎｉｏｎｓｏｎｐｒｏｍｏｔｉｎｇｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｐａｙｍｅｎｔｒｅｆｏｒｍ，ｗｅｓｈｏｕｌｄｇｒａｄｕａｌｌｙｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅＰｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｐａｙｍｅｎｔｏｆｔｏｔａｌａｍｏｕｎｔｍｏｎｅｙｓｙｓｔｅｍ．Ｂｅｉｊｉｎｇｓｔａｒｔｅｄｒｏ—－ｌｓｆｐｉｌｏｔｐｊｅｃｔｏｆｓｅｃｏｎｄｔｉｅｒａｎｄｔｈｉｒｄｔｉｅｒｈｏｓｐｉｔａｒｏｍ２０１１ｔｏ２０１４．Ｉｔｈａｓｍａｄｅｓｏｍｅａｃｈｉｅｖｅｍｅｎｔｓ．Ｂｕｔｉｎｔｈｅｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎｐｒｏｃｅｓｓ，ｔｈｅｒｅｈａｖｅｂｅｅ打ｓｏｍｅｐｒｏｂｌｅｍｓ．Ｔｈｒｏｕｇｈｓｔｕｄｙｉｎｇｔｈｅｉｒｏｖｅｒａｌｌｏｐｅｒａｔｉｏｎａｆｔｅｒｉｍｐｌｅ阳ｅｎｔａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｓｙｓｔｅｍ，ｔｈｉｓｐａｐｅｒｓｕｍｍａｒｙｔｈｅｒｅｓｕｌｔｓａｎｄｐｒｏｂｌｅｍｓｉｎｔｈｅｐｒｏｇｒｅｓｓ，ｔｈｅ打ｐｕｔｆｏｒｗａｒｄａｇｅｎｅｒａｌｉｄｅａａｎｄｐｏｌｉｃｙｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎｓｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｔｏｔａｌｒｅａｉｄｓｓｔｅｍａｎｄｔｈｅｅｆｆｉｃｉｅｎｃｏｆｔｈｅｕｓｅｏｆｉｎｓｕｒａｎｃｅｆｕｎｄｓ．ｐｐｙｙＭｅｔｈｏｄｓ：（１）Ｄａｔａａｎａｌｙｓｉｓ：Ｔｏｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｔｈｅｓｉｔｕａｔｉｏｎｏｆｉｍｐｌｅ皿ｅｎｔａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｔｈｅＰｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｐａｙ扭ｅ打ｔｏｆｔｏｔａｌａｍｏｕｎｔｍｏｎｅｙｓｙｓｔｅｍ，ｉｎｃｌｕｄｉ打ｇｃｈａ打呂ｅｓｉ打ｔｈｅｔｏｔａｌｃｏｓｔｏｆｔｈｅｍｅｄｉｃｉｎｅｔｈｅｈｅａｌｔｈｉｎｓｕｒａｎｃｅｆｕｎｄｏｆｕｓａｅａｎｄｃｈａｎｅｓ，ｇｇｉｎＭｅｄｉｃａｒｅｐａｔｉｅｎｔｖｏｌｕｍｅａｎｄｃｏｓｔｏｆｓｅｒｖｉｃｅｓ．Ａｔｔｈｅｓａｍｅｔｉｍｅ，ｔｏｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｔｈｅｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｓｙｓｔｅｍｉｎｐｉｌｏｔｈｏｓｐｉｔａｌｓ．（２）Ｑｕｅｓｔｉｏｎｎａｉｒｅｓ：Ａｎａｌｙｚｅｓｔｈｅｆａｃｔｏｒｓｌｅａｄｔｏｈｏｓｐｉｔａｌｏｖｅｒｒｕｎｓａｎｄｂａｌａｎｃｅｓ．（３）Ｅｘｅｒｔｉｎｔｅｒｖｉｅｗｓ：ｔｈｅａｃｈｉｅｖｅｍｅ打ｔｓａｎｄｄｅｆｉｃｉｅｎｃｉｅｓｐＳｕｍｕｐ．Ｒｅｓｕｌｔｓ：Ｗｉｔｈｔｈｅｉｍｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎｏｆｔｈｅｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｐａｙｍｅ打ｔｏｆｔｏｔａｌａｍｏｕｎｔｍｏｎｅｙ＇ｓｓｔｅｍｔｒｏｗｎｗｏｒｋ阳ｌｉｎｓｕｒｔｏｔｓｙ，ｈｅｇｔｈｒａｔｅｏｆｔｈｅｕｒｂａｅｒｓｅｄｉｃａａｎｃｅａｌｅｘｐｅｎｓｅｉｓｌｅｓｓｔｈａ打ｔｈｅｇｒｏｗｔｈｒａｔｅｏｆｔｏｔａｌｍｅｄｉｃｉ打ｅｅｘｐｅ打ｓｅｓｏｖｅｒｔｈｅｓａｍｅｐｅｒｉｏｄ．Ｔｈｅｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｍｅｄｉｃａｌｓｅｒｖｉｃｅｓａｃｃｏｕｎｔｆｏｒａｌｌｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｏｆｔｈｅｈｏｓｐｉｔａｌｓｅｒｖｉｃｅｕａｎｔｉｔｉｓｒｅｌａｔｉｖｅｌｓｔａｂｌｅａｎｄｉ打ｃｒｅａｓｅｄｅａｒｂｅａｒ．Ａｔｑｙｙｙｙｙ＞ｔｈｅｓａｍｅｔｉｍｅ．Ｍｅｄｉｃａｒｅａｔｉｅ打ｔｓａｖｅｒａｅｅｘｅ打ｓｅａ打ｄｔｈｅｒｏｏｒｔｉｏ打ｏｆｍｅｄｉｃｉ打ｅｐ呂ｐｐｐｓｈｏｗａｄｏｗｎｔｒｅｎｄ．Ｂｕｔｔｈｅｖｉｓｉｔｏｒｈｅａｄｒａｔｉｏｈａｓｃｒｅｐｔｈｉｇｈｅｒ．Ｔｈｒｏｕｇｈｔｈｅａｎａｌｙｓｉｓｏｆｔｈｅｃｏｓｔｏｖｅｒｒｕｎｓａｎｄｂａｌａｎｃｅ，ｗｅｆｏｕｎｄｔｈｅｍａｉｎｒｅａｓｏｎｓｃａｕｓｅｄｔｈｅｈｏｓｉｔａｌｔｏｔａｌｒｅａｉｄｏｖｅｒｒｕｎｓａｒｅｔｈｅｉｎｃｒｅａｓｅｏｆｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｎｕｍｂｅｒｔｈｅｐｐｐ，ｉｎｃｒｅａｓｅｏｆｔｈｅｎｅｗｔｅｃｈ打ｏｌｏｇｙａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｔｈｅｉ打ｃｒｅａｓｅｏｆｔｈｅｍａｔｅｒｉａｌｐｒｏｃｕｒｅｍｅｎｔｃｏｓｔｓａｎｄｉｎｃｒｅａｓｅｏｆｔｈｅｎｕｍｂｅｒｏｆｃｒｉｔｉｃａｌｐａｔｉｅｎｔｓ，ｅｔｃ． ＾Ｗｈｉｌｅｓｏｍｅｈｏｓｐｉｔａｌｓｃａｎａｃｈｉｅｖｅｔｈｅｂａｌａｎｃｅｉｓｄｕｅｔｏｔｈｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅｃｏｎｔｒｏｌｏｆｔｈｅｕｓｅｏｆｉｎｓｕｒａｎｃｅｆｕｎｄｓ，ｔｈｒｏｕｇｈｔｈｅｆｏｌｌｏｗｉｎｇｍｅａｓｕｒｅｓ：ｔｈｅｑｕａｌｉｔｙａｓｓｅｓｓｍｅｎｔｉｎｄｅｘｏｆｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ，ｔｈｅｒａｔｉｏｎａｌｕｓｅｏｆｄｒｕｇｓ，ａｎｄｒｅｄｕｃｔｉｏｎｏｆｐａｔｉｅｎｔｄａｙｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ：Ａｃｈｉｅｖｅｍｅｎｔ：Ｔｈｅｒａｐｉｄｒｉｓｅｉｎｈｅａｌｔｈｃａｒｅｃｏｓｔｓｈａｓｂｅｅｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅｌｙｃｏｎｔｒｏｌｌｅｄ．Ａｎｄｔｈｅａｖｅｒａｇｅｃｏｓｔｏｆｈｏｓｐｉｔａｌｉｚａｔｉｏｎａｎｄｄｒｕｇｐｒｏｐｏｒｔｉｏｎｈａｓｄｅｃｒｅａｓｅｄ．ＩｍｐｒｏｖｅｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＭｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅａｎｄｈｏｓｐｉｔａｌｓ．Ｇｒａｄｉｎｇｔｒｅａｔｍｅｎｔｂｅｇａｎｔｏｐｌａｙａｒｏｌｅ．Ｄｅｆｉｃｉｅｎｃｉｅｓ：ＴｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＭｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅｉｓｎｏｔｖｅｒｙｍｅｔｉｃｕｌｏｕｓ．Ａｓｍｍｅｔｒｉｃｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｙｉｓｂｅｔｗｅｅｎｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｓ．Ｈｏｓｐｉｔａｌｍａｎａｇｅｍｅｎｔｌｅｖｅｌｎｅｅｄｔｏｂｅｆｕｒｔｈｅｒｓｔｒｅｎｔｈｅｎｅｄｅｃｏｍｏｓｉｔｏｎｍｅｄｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｔｅｘｓ．ｅｓｔｉｏｎｓ：Ｐｒｏｅｒ呂．ＤｐｉｉｉｌｌｉｓｔＳｕｇ呂ｐｃａｌｃｕｌａｔｅｔｈｅｉｎｄｅｘ．Ｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｉｎｄｅｘ．Ｒｅａｓｏｎａｂｌｅｄｉｓｔｒｉｂｕｔｉｏｎａｎｄｕｓｅｏｆｔｈｅｆｕｎｄ．Ｓｔｒｅｎｔｈｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏ打ｉｎｄｅａｒｔｍｅｎｔｓ．Ｓｔｒｅｎｔｈｔｈｅｍａｎａｅｍｅｎｔｇｐ呂ｇｏｆ—ｓｅｃｏｎｄｔｉｅｒｈｏｓｐｉｔａｌｓ．Ｓｔｒｅｎｇｔｈｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅ打ｔｏｆＳｏｃｉａｌＳｅｃｕｒｉｔｙＣａｒｄ．ＩｍｐｒｏｖｅｔｈｅＨＩＳ．Ｓｔｒｅｎ呂ｔｈｔｈｅｔｒａｉｎｉ打邑ｏｆｐｏｌｉｃｙｔｏｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｍａｎａｇｅｒｓａｎｄｓｔａｆｆｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：Ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｐａｙｍｅ打ｔｏｆｔｏｔａｌａｍｏｕｎｔｍｏ打ｅｙｓｙｓｔｅｍ；ｏｐｅｒａｔｉｏ打ｓｔａｔｕｓ；ｅｆｆｅｃｔｅｖａｌｕａｔｉｏｎ：ｅｆｆｅｃｔａｎｄｄｅｆｉｃｉｅｎｃｙ ６ｍｍ．１总额预付的内涵１．１总额预竹的定义总额预化是指基本医疗保险费用结算的一种方式一，般指医疗保险经办机构通过与定点医疗机构协商一，确定在定时期内支付给医疗机构的医疗＾险费用总额，并预付给＂Ｗ一医疗机构包干使用用于购买定数量和质量的医疗服务。，１．２总额预付制巧优点２工作和服务费用有较高的控制权１３对定点医疗机构的。居疗保险经办机构对医疗费用总量的控制使定点医疗机构不可能通过扩大服务项目、增加住院天数或病人数量等不正当的方式获得额外收入，同时简化了医疗保险基金支付的管理，使得管理成本下降。１．３总额预付制的缺点确定科学合理的预算额较为困难，如果预算确定的偏高，会导致医疗供给不合理的增长，预算定的偏低，会影响医疗机构工作的积极性；总量控制后如果缺乏柜应的篮督Ｗ措施，定点医疗机构可能会有不合理减少医疗服务的行为，从而损害了参保者的利益。２层保巧用的其他偿付方式除总额预付处，医疗保险费用的偿付方式还包括按服务项目付费、按人头付费、按服务人次付费和按病种付费共四种。２．１按服务项目付费按服务项目付费，顾名思义即对医疗服务过程中的毎个服务项目单独定化，按照整个医疗服务过程所实施的所有服务项目价格计算的总体医疗费用，并由医疗保险机构偿竹给被保险人或医疗机构相应费用的付费方式。其也是最为传统和被应用最为广泛医疗Ｗ服务费用偿付方式。按服务项目付费的优点：①被保险人拥有对于医疗服务较大的选择余地，可Ｗ针对特定需求进行服务的选取，满足多样化的就医需求，分项式的医疗服务对于被保险人较为巧捷和及时。②由于医疗服务的实际数量很大程度上决定了医疗机构的收入。因此，为了增加就医患者，医疗结构会针对医疗没备、技术、服务等巧件和软件进行不断升级 ７和改善，并提人员服务能力，Ｗ提高医疗机构的综合服务水平。③医疗费用僮付额仅需依据服务价值＃准照实际发生的服务项目及数量进行计算一，易于操作。④符合，按般的市场常规，易于医疗保险先关方理解，适用范围广泛。按服务项目付费的缺点：①属费用后付制类型医疗机，医疗账单仅可事后检查，对构的事前费用导向难Ｗ树立，费用控制不易，因此容易诱发过度医疗，同时，也易导致医疗机构与患者的联合作假，对医疗服务卫生资源造成浪费。②为了增加收入，医疗机、构希望吸引更多的患者，过度重视高精、尖诊疗技术，弱化对于预防保健的投入，使得医疗五生发展出现方向性倾斜，出现键康水平不高而區疗卫生投入巨大的失调情况。⑤医疗机构为追求经济效益，会采取增加医疗项目或医疗项目内容过度等现象，如增加检查项目、处方用药过量、住院天数增加等，促使医疗费用过快增长。④对于服务项目和收费账单的事后审核管理，工作量大、成本高。２．２按人头付费按人头付费又称平均定额付费一口诊人次或者，是指區疗保险机构按照预先制定毎毎一住院人次的费用偿付标准在合同约定效期肉服务所涉及的被保险人数，，根据医疗Ｗ和预定的偿付标准，向医院预先支付固定的医巧费用。这种付费方式也是属于预付制的一种入随着病人数的增加而增加的。，医院的收，而与医疗服务数量无关服务费用确定参照既往数据出毎一，测算住院人次的花费，再考虑地域费用水平和医疗费用上涨等因素确定付费标准。按人头付费的优点；①医疗机构的费用控制意识及服务优化自驱为得到提高，采取和研究适当的项目组合和技术姐成，并形成内驱医疗费用控制动力，能够有效降低过度医疗行为，实际医疗费用的控制效果较好。②为减轻将来的工作量，降低医疗费用支出，医院注重预防化健的投入和开展，提高人群的健康水平。⑤对合约医疗机构或医师的业一定的保障务量和病原提供。按人头付费的缺点；①医疗服务的质量难Ｗ得到较好保障，可能会出现必要医疗服务缺项或内容缺失。、医疗服务质量下降、推读病人或就医等待等问题②由于医院收入不再取决于服务量，因而会降低医疗结构及医师的积极性，造成服务效率下降，同时会促使医疗结构削减高新医疗技术的投入与使用，容易造成医患关系恶化。⑨被保陰人就医的医院相对固定，不利于医院间的竞争。④面临医院合约人群的划定、定点及转诊医疗服务体系的制定、医院间利益的平衡等问题，需谨慎设计制定相关机制和措施。２．３按服务人次付费按服务人次付费又称定额付费一一，巧定制每口诊人次或者毎住院人次的费用偿付标准一，医疗保险机构根据医院实际提供的服务人次，按照毎人次的费用偿付标准向医 ８ｗ院付费。按服务人次化费的优点：①方法简便易于操作，管理成本相对较低。②促使医疗机构形成服务成本优化的内驱动力，事先确定的付费标准有助于缩减患者缩短住院时间，减少费用支出，提高医疗机构的经济效益，进而较有效巧控制度巧费用。按服务人次付费的缺点：①可能会出现对住院患者的住院次数或住院时间进行分解或延长，Ｗ增加住院总日数或口诊次数等。②医院出于成本控制需要，可能会出现选择。③易使医疗机构削减必要的医疗服务内容性收洽患者，加深医患矛盾、导致服务质量下降。么４按病种付费按病种付费全称为诊断分类定额预付制。管是根据疾病分类法，将住晓病人疾病按一诊断分为若干组，每组又根据疾病的较重程度及有无合并病、并发症分为几级，对毎组不同级别都分别制定费用标准一，按此标准对某组某级疾病诊疗全过程次性向医院支Ｗ付费用。按病种付费办法最早是在２０世纪７０年代提出的，开始ＤＲＧｓ作为病例组合的一种分类方案用于评价医院的医疗服务质量和管理效率８３。巧年，联邦政府宣布于，被１９８６年１０月在老人医疗保险制度的支付出院病例费用中实嫌。目前，此支付体系大约由４８０个标准化的疾病诊断组构成，适用于卫生信息系统发达的地区。按病种付费的优点：①促使医疗机构主动规范医疗行为，强化成本控制意识，合理分配和使用医疗资源，降低成本，缩短住院天数，提高服务质量和工作效率。②结算简单，有利于保险机构控制彼保险人毎次住院的费用，促使医院，减少诱导化医疗费用支出、。③由于病人事先可通过协议内容了解自己可享有的服务项目不用担成医疗费用的，情况，充分事先病人的知情权。按病种化费的缺点：①由于需要大量的标准病例数据统计做支撑，制定各种疾病偿付标准面临很大困难，再加上医疗技术更新迅速，医疗价格指数也在不断变化，各项疾病偿付标准还需要不断调整。②可能影响医疗服务质量，按病种付费往往促使医院或医生推矮重患者，提高被保险人的疾病等级，诱导病人手术和住院，分解病种或分解住院，或者让被保险人提前出院，降低服务强度，影响服务质量。③受技术条件限制等原因，各医院间的疾病诊断标准分类不够细化，给付费标准的测算不够科学合理。通过综合现行基本医疗保险支付方式发现，总额顽付通过加强对医疗服务费用总体预算进行控制，Ｗ及对医疗行为的积极影响，可Ｗ有效地遏止医疗机构开大处方、乱检查、却收费、任意扩大服务项目等弊端，从而有效控制居疗服务费用实际支出总额，促使医疗服务成本的降低，能够切实减轻被保险患者的负担。３国内外总额预付制的实施情况巧究 ９３．１国外总额预付制的实施巧况鉴于总额预付对于医疗费用支出有着较高控制性的特点一，在国外些国家中，总额预付很早便得到不同形式和程度的应用，井己累积了丰富的巧究和应用经验，加拿大、德国、澳大利亚等国均取得了良好的实践效果。尽管这些国家和地区的医疗保险也在使用多种支付制度，但都是在总额预化的前提下发探作用的。因此，总额预化是医疗保险ＷＷ支付体系发展至成熟阶段的合理支付方式。３．１．１加拿大总巧预付制的实施巧况加拿大于２０世纪８０年代中期开始研究并实行总额预付制。（１）总额预付制的发展概况王培英ｔｉｄ等人研究发现，加拿大针对住院费用实行综合预算管理，毎年省跋府与医院通过考量上一年度实际财政支出和本年度费用实际情况综合测算后，共同商议确定预算总额，购买或维修医疗设备等额度大、周期长的费用投入等不计入预算。此外，加拿大医师间的分配标准须依据其服务点数值，经由当地政府与医师协会商谈确定。用于參额预算调整巧参考指标不仅包括人口特征，如性别、年龄、健康状况等，还包括院间＾诊情况、医疗服务利用情况、医疗服务效率值等。（２）总额预付制的管理措施除总额预算外，加拿大的基本医疗保险费用偿付方式还兼行较为传统的按服务项目。付费方式，并行的双重管理机制强化了医疗保险的预算管理刚性与此同时加拿大政，府对于过程的监管措施和处置方式都十分有力，通过对医师账目的定期检查和比较，检测医疗服务过程中的服务数量过度及服务质量不足的问题一旦查证将耍求说明并进行，费用碱扣（３）总额预付制的实施效果据有关调查数据显示，自实施总额预付制Ｗ来，加拿大的医疗费用增速明显下降，ｈｗ医疗保险费用高增长得到有效控制。１９８７年后巧１２年间，加拿大的医院费用支出占卫生费用总支出的比重由３９％下降为３１．７％。到２００３年，加拿大五生支出占国内生产总ｍ值的１０％左右，人均医疗保险费较美国要低４０％。此外，加拿大对医疗机构缩减必要医疗服务环节Ｗ降低医疗费用的行为进行严格篮管，有为监控和保障了预算控制下的医巧服务质量。３．１．２德国总额预付制的实施巧况＂＂１９９２年，德国卫生保健法窠进行结构改革，医院服务报酬体系重新调整，实行口诊和住院费用单独核算新规；对，总额预付应用于口诊服务，规定超支自付于超支 ＾ｈｗｄ的住院部分的预算费用的２５％由医院承担。除此Ｗ外，德国还采取控制医生总体补Ｗ偿水平来促进医生内部竞争，从而有效控制医疗费用的上涨。（１）总额预付的发展概况Ｗ一陈翔、王小丽等人巧究指出，德国采用的总额预算是种宏观控制，基金费用作为支付给医生的医保费用形式，经由疾病基金管理机构与医师协会协商后，由医师协会将基金费用按标准支付给医生。为避免基金费用超支的同时提高医生工作效率额预，总一ｋ算按照乂下两种方式计算：是医保基金管理机构对医师协会的支付按参保人数计算；二是医师协会对口诊医生的支竹采用服务项目积分法。此外，总额预付制还应用于德国的药品方面，采取对医师处方严格限制的方式，控制处方药品费用总额。同时实行严格的处方事后审查机制和严厉的违规惩处办法，如发现被查处方存在违规超限情况，且无正当理由的处Ｌ乂赔偿责任，甚者会取消医保资格。（２）总额预付制的管理措施总额预付制为保障德国医疗保险基金池的稳定运营提供了有力支持的同时，也为其他医疗保险偿付形式的实行提供了基础性保障—。其实施保障重点有王是分别对口诊、药品和住院等环节的费用支出设定详细预算额度；二是Ｗ职工工资总额的增长为基础确定预算指标；Ｓ是制定最优指标控制方式，Ｗ求真实还原医院和医师实际情况，制ＵＷ定合理的预算标准，使医院和医师接受预算，积极化减执行阻力。（３）总额预付制的实施效果德国总额预付制明确规定，对于医疗保险基金费用超出预算的部分，由医院和基金会按一定比例共同分担；实际医疗保险基金低于预算医院４（说差额奖励。从，则奖励该德国总额预付制的全国性试点成果来看，所有试点度院的次均医疗费用和平均住院日均１２＂有不同程度的下降，整体成效较为显著。３．１．３澳大利亚怠额预付制的实施巧况（１）总额预付制的发展概况澳大利亚于２０世纪８０年代才建设完成相对完善的医疗保险体系。采取公费医疗为ｂｓｉ主，移人医疗为辅的医疗保险体系。在综合考量通货膨胀、医巧建设升级等因素下，主要依据上一年度医疗实际支出情况，提供给公立医院相应的经费补偿。具体每年由卫生部与公立医院签署协议，通过总额预付的形式，将医保费用支付给各州，再向公立医院购买医疗服务１９９０年后，除总额预付制化，对公立医院的付费方式还增加了按病种付费采取总额预付ｔｗ、按病种付费相结合的方式进行医保费用的偿付。，（２）总额预付制的管理措施巧大利亚的医疗保险支付内容主要包括口诊和住院两大部分对于医疗保险的口诊支付来说，巧府对基本药物目录内药物费用支出不设置总额预 算，而是采取政府直接补偿的形式，但会结合被保险人的收入情况承捏部分费用。对于医疗保险的住院支付来说，则采用总额预付、按病种付賓相结合，再辅Ｗ其他支付方式补充的形式进行一。政府确保毎年的费用增长维持在园定比例，与州政府每五年协定次，根据医疗保险基金总额。、医院运行状况、工资情况等，对补偿金额进行适当调整（３）总额预付制的实施效果澳大利亚的经过多次的医疗保险支付方式改革实践，明确了总额预算结合按病种付黃的医疗巧险支付方式一，较其他传统的、单的保险支竹方式激励医院及医生提高工作积极性的优势。从而够促使医生对于医疗卫生资源的合理分配和使用，在不增加医保资金的同时，充分提高医疗医保资金的利用效率。３．２国内总巧预付制的实施巧巧９９一１７年起江苏镇江开启了总额预付的国内试点第，步，对国内医疗保险费用管控制度改革Ｗ及总额预付制的推广起到积极作用。目前，北京、上海、浙江、河南、甘肃、玄南等多个省市＆实施了总额预付制，范围己近全国所有省市地区的１／２，合计超过３０％２１＂的公立医院正在试行或巴开展总额预付制改革。３．２．１上海总巧预付制的实娩巧况（１）总额预付制的发展概况上诲为作为医疗资源集中一、医疗需求胚盛的械市之医疗服务费用控制压力巨大。，２００５上海开启了总额预付制的社区卫服务中冷试点工作５年，，其后年间，试点范围逐２０１００步扩大，覆盖的医疗机构扩展至王甲医院年已覆盖王甲绣医院１０家，到２１１，年实施范围邑覆盖全部Ｓ级医院。２０１２年，上海在继续張化好原有总额预付制的基础上，进一步建设完善了总额预付管理体系，约束激励复合机制、王轮协商机制和双总控机制一ｎｎ的建立与总额预算制起，构筑起总较为完备、执行有力的医疗保险偿付管控体系。（２）总额预付制的管理揚施为严控医疗费用的上涨，上海医保中规定，对医保定点医院采取按月均摊拨付预算额一，同时将对费用控制差的医院暂缓拨付；医院因特殊情况于年中可进行次额度调整，年终进行清算考核；同时，医保部口制定了严格指标管控体系和指标库，有利于预算标准设定和管控更加科学合理。２０１２年上海市对医疗联合体试行总额预付制改革，通过医保资金和医疗资源的优化配置，建立合理的转诊制度，满足人们包括预防和康复在内的健康需求。（３）总额预付制的实施效果上海实施总额预付制成效＆经显现ｆｗ：医院费用控制的主动性大幅增强，费用增速 １２下降较为明显，同时对医生的服务行为也产生了积极的影响。２０１１年，上海医保总额增速为１０．５％比２０１０年下降０．６个百分点。用于巧品的费用支出增速下降最为显著，同，２０１１年同期定点医疗机构巧品费用增速低于总费用增长水平约３．６％，是影响总体费用一增速下降的重要原因之。在总额预付制促动下，医院显著加强了对费用的管控，效果显著。医师的服务行为化得到改变，口诊、手术、住院等医疗行为更多得到合理简化，非必要的检查和用药大幅减少。如在口诊简单的手未尽量选择微创方式，患者的平均住院日也大幅缩短。但众《的流动人口对上海对医保预算总额的准确核定构成了极大的挑战；另外，医院通过增加保外就医和开展非医保项目等方式增加收益，助长了医疗保险费用的增加，对费控构ｔｗｉ成另一方面的挑战。３．２．２甘肃总额预付制的实施倩况（１）总额预付制的发展概况２０００年，甘肃开始了总额预付制的地区性试点，根据定点医院的住院率、就诊率对医院实际服务王作进行量化评估，并参照报销率及增长率，综合测算实际的医疗服务预付总额。２０１２年，廿肃省开启了医疗保险制度改革口诊、住院医巧服务费用支付全，对面实施总额预付制。（２）总额预付制的管理措施为优化总额预付工作机制，强化总额预付制管理，充分发挥总额预付制的优势，减ＢＷ少或杜绝负向影响，甘肃省建立完善了总额预＃管控猎施，从多方面保障总额预付制的积极效果：首先，完善医疗保险部口与医院的多项协同工作，优化总额预付协议，建立谈判机制、风险分担机制；其次，加强医疗服务过程监控和事后检查力度，不定期抽查患者用药及治巧记录，严肃；最后对定点医院的费控使用考核，对标考核指标，分析医院费控运行状况，及时纠正解决超标、违规问题。（３）总额预付制的实施效果医巧保险付费方式的改革使甘肃省的各医疗机构思路从提高医院医疗费用增长转为积极主动调整服务，全面调控医疗费用符合预算。医院主动控制成本，强化内部管理，优化减免不合理医疗服务项目和内容，医疗费用增速过快的势头得Ｗ控制，医疗保险金使用效李提高。３．么３台巧总额预付制的实施巧巧在１９９５年台湾推行全民健康保险制度之初，便计划佳的分步推行总额预付制，截ＢＵ止至２００２年巴全面实行医巧保险总额预付。 Ｂ（１）总额预付制的发展概况ｂａ＂＂吴俊泉、肖林荣等学者指出，台湾地区采取Ｈ步走的方式，来全面推行总额一预付制。第步：首先在牙医医保费用上推行总额预付，其次在中医推行，最后全面推广至西医。医保费用预算额的设定依语人口结构、参保人数、医疗成本等因素综合测算后确定。一口第步：，牙医口诊总额预竹医疗费用的预算总额由医疗费用协议委员会依据人结构、参保人数、医疗物价等因素确定。该试点取得的成效基本达到了施政部口的预期。第二步，中医口诊总额预付；２０００年，总额预算在中医口诊被全面推行。第Ｓ步：２００１；，西医口诊总额预竹年，总额预算在西医基层诊所口口诊被试点推行＂３１次年７月，总额预付制全面覆盖西医医疗机构。（２）总额预付制的管理措施既要控制医疗费用总额，又要保证医疗服务质量，为保证这对存在内部博弈的指标的这成，台湾健保局在强化总额预付制运行机制，建立完善有关政策的同时，明确对医疗服务质量作出了规定，先后出台了关于多方面质量保障方案，全面涉及牙医、中医、西医的医疗服务项目和服务内容。（３）总额预付制的实施效果总得来说总额预付制的实行使得台湾对医疗费用上涨的控制取得了一定成效同，，时群众对这一制度所带来的积极影响的总体满意度不断提升。但过程中也出现很多问题亟待解决。由于多开处方的行为，导致医师内部恶性竞争加剧；医疗资源集中化引起的医疗资源分布不均，调配功能失衡等问题，不利于医疗资源效李的提升和平衡发展。４医疗费用总额预付制的改革成效由于医巧费用总额预竹是王个行为主体之间的契约安排，困此我国医疗费用总额预付制改革的成效化主要体现为王个方面。，即医疗服务提供者、医疗保险经办机构和患者４．１对度疗服务提供者产生影响３＂管理理念方面１。尚娥等人通过相关研究发现，总额预付制有利于医院增恶成本意识。医院在总额预付指标额固定的前提下，管理理念发生了改变，由简单向外扩张、开发市场、不计成本、不讲效兹的经营方式，转变为努为降低服务成本，提高卫生资源的利用率，并进行卫生资源的合理配置。行为约宋方面。根据陈相坤等人的相关巧究发现，上海市总额预化制改革实施后，一医院的自律性大大提高。些医院会定期，医院由过去的被动控费逐步转变为主动控费召开医保专题例会，开展医护人员的医保政策培训，加强政策学习。有的医院成立药事管理委员会，建立抗生素审批使用机制，定期公布药品使用情况，严格限制违规药品便 １４＿用。，降低不合理药品支出等４．２对医疗保险经办机构产生影响医保经办机构基金控制力增强Ｉ３Ｗ。邱晓离等人认为自实施总额预付制Ｗ后医保，，部口能够较好的控制医疗费用总量，总额的刚性要求会把基企的赤宇风险降到最低，同时，基金筹集和支出预算功能大大提高，确保医保基金的收支平稳。＂７１管理内容转变。张笑天等人通过研究发现，随着总额预付制的实施，医疗保险机构的结算程序更加简化，管理效率大大提高。医保部口的管埋内容，从过去医疗费用的审核管理逐步转向经济管理，从重点监管过度服务和不合理收费转变为防范服务不足和过度结余，通过经巧杠杆从宏观管理层面对医疗行为进行规范。４．３对患者产生影响就医效率提高。据孙梅等人的实证研究显示，医院为了控制成本，对不合理的卫生服务项目进行严格控制，同时提高病床的周蒋率，带动医院的诊疗效率，患者的就医效率化随之提高。疾病经济负担减轻。随着医院自律性的提高Ｗ及成本管理的加强，诱导患者发生不合理支出的现象减少，参保人可Ｗ得到相对合适、价廉和优质的医疗服务，减轻了患者一定程度上缓解因病致贫现象的发生的疾病经济负担，在。５医疗费用总额预付制存在巧问题和操作的难点现有研究资料显示，目前我国医疗费用总额预付制改革存在的问题、操作的难点Ｗ一及进步改革所面对的困境主要有Ｗ下几个方面。５．１存在巧问题口诊次数迅速增加一。徐进健等人通过研究发现些医疗机构为了在口诊总额预，付中多占份额。，会通过合规手段分解口诊人次或变相增加就诊人次患者个人负担增加ｆｗ。万彬等人认为，医院在总额预付的额度将近或超支时，会采取化患者院外购药手段来规避医院承担的费用风险，间接增加了患者的个人负担。推语病人一。些超支的医疗机构为避免自身承担超支风险能会Ｗ无床位等理由，可拒收部分需要住院治疗的患者，造成患者病情加剧或延误治疗。５．２操作的难点Ｕ＂总额预付的测算和分配。尚娥等人认为总额预算并非适用所有的医院，而且总额 １５＿预算的确定将对医院的生存和发展产生重大影响，尤其是与王级医院Ｗ解决重大疾病和疑难杂症为主要任务不相适宜，因此合理确定医院的总额预算非常困难。杜丽侠等也认为由于医疗卫生事件发生具有不确定性，而总额巧算是Ｗ己经发生的医疗费用作为预测基础，因此很容易出现医疗机构实际医疗保险费用支出与医疗保险预算总额不符的情况，另外，对当前发生的医疗费用的合理性也很难做出判断。Ｗ年终结算超支与结余的处理。谢春燕等人认为，．在对超支医院进行年终清算时，如果超支的部分定点医院不分担，总额预付有可能失去其应有的改革效应，但具体分担多少则是个难题。而在对结余医院进行年终清算时，将结余的资金全部拨付给医院作为一一奖励。，这做法有待于进步探讨６文献小结综上所述，总额预付制在国处医疗保险支付体《成熟的国家邑经取得了良好的成效；在我国总额预付总体试点推行较晚，部分雀市对总额预付进行了探索性研究及实施，一定的成效过程中化暴漏出诸就总体效果来看还是取得了，但＃问题。通过梳理现有文献发现，由于北京市实施总额预付制的相对其他省市较晚，目前缺少对北京市自２０１１年７月起试点实施总额预付制Ｗ来的累计医保基金使用情况的综合效果评估及对相关定点医院的实证调研研究。 １６前言１研究背景＂＂＂二五－医改十规划提出，２０１１２０巧年我国将继续深入推进医改工作，围绕医＂＂Ｈ居联动＂品流通体制改革加强相互协调。保体制改革、五生体制改革和药，，实现目前，巧国基本医疗保险的覆盖面积巧到９５％，但随着这项工作的逐步推进，医保基金收支不平衡Ｗ及医保费用过快增长问题仍然突出。为控制医保基金支出的过快增长，确保医巧基金收支平衡，实现医保制度可持续发《一展按照人社部关于迸》（人社部发（２０１１），步推进医疗巧隧付费方式改革的意见６３号）要求，北京市于２０１１年在北京友谊医院、北京朝阳医院、北京同仁医院、北京积２０一水潭医院启动了基本医疗保险费用总额预付试点。１２年，试点进步扩大到３３家，并在其他医院实施总量控制。为充分发挥医疗保险对公立医院改革工作的促进作用，提升基本医疗保险保障绩效更好地保障人民群众基本医疗权益。２０１２年底人社部、财政部、五生部印发了《关，，于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发（２０１２）７０号），提出用两年左右时间，在所有统筹地区开展总额控制王作，并逐步建立起Ｗ保证质量、控制成本、规范诊疗为核／公的医疗服务评价与监管体系。为落实国家要求一，进步深化医巧保险付费方式改革，调动和发挥定点医疗机构加强居保管理的积极柱３二一，２０１年北京市在级Ｗ上定点医疗机构全面实施总额预付，绣及Ｗ下定点医疗机构实施总量控制。目前，此项工作整体运行平稳，多数居院的费用能够控制在指标之内，但也有部分医院出现超支。总额预付制在控制臣疗巧险费用过快增长趋势的同时，化将对医院的医疗行为和管理方式产生深远影响。如何做到科学预算，既能保障参保人员的基本医疗需求和医疗卫生资源的合理利用，又能促进医院规范管理，需要不断总结经盤，深入进巧研究。２研究目的及意义２．１研究目的通过对北京市实施总额预付制的样本医院进行数据分析，了解样本医院总额预付的实施现状。并通过调查问卷和专家巧谈，对导致医院超支和结余的因素进行分析。总结北京市实施总额预付制Ｗ来取得的成果Ｗ及出现的不足针对这些不足一，进，步提出参考往建议，从而提高医保基金的使用效率。 １７２．２研究意义从２０１１年实施总额预付的４家试点医院到２０１３年二王级医保定点机构全部实施总ｉ额预付制，北京市在探索总额预付制的道路上仍然处于起步阶段，因此，本研究在丰富一定的理论意义化京市总额预付制政策方面具有。同时，通过提出针对性建议，对控制一定的实践意义医保费用的过快增长，提高医院对医保基金的管理能力等方面具有。３研究内容３．１北京市总巧预付制化策从北京市总额预付制的实施范围、指标确定、资金预付Ｗ及年終清算四个方面，对北京市总额预付制政策进行描述。３．２总额预付实施现状分析从宏观的角度，对医保基金总体使用情况进行分析，了解自总额预付制实施Ｗ来Ｉ保基金增长变化情况、医保患者服务量和费用变化情况。、总额预付指标额的使用情况３．３《额预付实施效果分析从微观的角度，对总额预付的实施效果进行分析，了解总额预付制实施前后医保患者的次均费用变化情况、人次人头比变化情况、Ｗ及药占比变化情况。３．４度疗化构总巧预付超文和结余原因分析通过发放超支和结余原因调查问卷Ｗ及进行专家访巧，了解导致医院出现超支和结余现象的原因是什么。３５巧．得的成果和存在的问題通过Ｗ上分析，对总额预付制在实施过程中取得的成果与不足进行归纳总结，为进一步提出建议提供依据。３．６建议针对总额预付制实施过程中存在的不足，分别提出相关建议，为完善北京市慧额预付制度提供参考。 ８Ｊ４研究方法４．１文献巧究法本文Ｗ总额预付制、医疗保险偿付方式、医保制度改革等关键词，在中国知网（ＣＮＫＩ）、维普中文科技期刊等中文数据库进行检索，并用ｔｏｔａｌｐｒｅｐａｉｄｓｙｓｔｅｍ、ｍｅｄｉｃａｌｉｎｓｕｒａｎｃｅ、ｈｅａｌｔｈｒｅｆｏｒｍ等作为检索词，检索Ｐｕｂｍｅｄ、Ｍｅｄｌｉｎｅ等数据库。收集医保总额预付的相关文献，总结关于总额预付的巧究现状及进展。４．２抽样调查法针对２０１２年开始实施总额预付制的２９家医疗机构，抽取１４家作为研究对象，这１４２９５０％家医疗机构基金额所占比重达到全部家医疗机构基金额的，能够反映总额预付制下医保基金的总体运行情况。４．３数据分析法通过向医疗机构＞打及北京市医保部口发放、北京市卫生会计核算中数据调查表，收集相关指标一，从而对指标的变化情况做进步分析。４．４调查问卷法针对从２０１１年和２０１２年起实行总额预付制的３３家医保定点医院，从中选取２４家，按照各自２０１３年的超支结余情况，分别发放超支原因调查问卷和结余原因调查问卷，对导致医疗机构产生超支和结余的因素进行分析。４．５专家访谈法通过对医疗机构的医保相关负责人巧谈，了解总额预付制对医院的运营Ｗ及医疗行为等方面的影响，并对总额预付实施过程中的出现的问题进行汇总，为提出针对性建议提供依据。 １９名词解释和公式总额预付指标额，即该医院所在地区医保基金主管韩口在综合考虑该院历年医俱基金额度、服务量、次均费用Ｗ及当地物化水平等各种因素下测算出并预付给医疗机巧使用的额度。总额预付申报额，即医保患者就诊时发生的，医院按照总额预竹的医保报销政策与医保患者结算的全部医保费用。总额预付指＃趙支，巧总额预付申报额大于总额预付指标额的情况。。总额预付指标结余，及总额预付申报额小于总额预付指标额的情况医药总费用，所有患者在就渗时发生的全部医药费用。医保病人医药总费用，城镇职工医保患者在就诊时发生的全部医药费用。怒额预付指标额使用率＝总额预付申报额／怠额预付指标额口急唆次均费用＝ｎ急诊医药总费用／口急诊人次住院次均费用＝住院医药总费用／住院人次＝口急诊人次人头比ｎ急诊人数／ｎ急诊人次住院人次人头比＝住院人数／住院人次＝＊口急诊药占比ｎ急诊巧品总费用／ｎ急诊医药总费用１００％住院药占比＝住院药品总费用／住院医药总费用＊１００％ ２０《据来源本论文依托于北京市医保局课题《北京市基本医疗保险总额预付管理巧究与应用》，本人在课题研究的过程中，负责基础数据表Ｗ及调查问卷的设计、收集、整理和分析。為、北京市卫生会计核算服务中数据来源于北京市医疗保险事务管理中、／公、北京市丑生局信息中々。６９０％－抽样原则。将总额预化指标额的使用情况划分为档Ｌ０％９５％、，分别为乂下、９９５％－１００％－－１００％１０５％１０５％１１０％０％２０１２２９、、和１１＾上。针对年开始实施总额预付制的２０１２２０１３家医院，综合年、年总额预付指标额的使用情况，并结合医保部口重点关注对象，从中选取１４家作为样本医院。样本比重为４８．２８％。其中二级医院１０家，；巧医院４家。（详见附录）地区分布。１４家医院分布在９个区县，分别为：丰台区、东城区、海淀区、昌平区、西城区、朝阳区、石景山区、密云县、延庆县。类型分布。１４家医院按照机构类别进行分类，综合类医院１０家、专科类医院２家、中医类医院２家。时间跨度。由于２０１０年之前的医保数据与２０１１年之后的医保数据统计口径改变，因此，本次调研数据的时间范围为２０１１年至２０１３年，基本能够反映１４家医疗机构实施总额预付前后的数据变化情况。 ２１结果与计论１北京市总巧预付制攻策１．１实施范围２０１１年，北京市在北京友谊医院、北京朝阳医院、北京同仁医院、北京积水潭医院进行总额预付试点。＂２０１２年，总额预付试点定点医疗机构的选择按照定点医院自愿申请、医疗保险管＂理部口审核批准的原则确定。２０１２年总额预付试点范围将扩大到中央、市属、军队的Ｈ级医院，Ｗ及各區县的二绣医院，共计这到３３家。２０１３年／公、首都医科，除北京市急救中大学附属北京儿窒医院、首都儿科研究所附属儿童医院、执行社区卫生服务机构政策的二级定点医疗祝构外，主要Ｗ二级Ｗ上医疗机构作为椎行总额预付制的试点单位，共计达到巧６家。２０一二１４年北京总额预付制试点单位包括：城镇职工医疗保险基金申报费用在百，十万元Ｗ上的二级及Ｗ上的定点医疗机构一一，和申报费用在千万元Ｗ上的级及Ｗ下的定点医疗机构。其中，执行社区玉生服务机构政策的定点医疗机构和本年度内新认定的定点医巧机构不实行总额预付。１．２指标确定＂＂Ｌ严格依据Ｘ收定支、收支平衡、略有结余原则，根据基本医疗保险基金年度预算，预留风险储备及参保人员在外璋定点医疗机构发生的医疗费用后，确定全市年度总额指标。在全市年度总额指标内确定各定点医疗机构总额预付指标：＝Ｘ＋）＋（１）各定点医疗机构总额预付指标基数（１增速结余／超支核增额基数的确定：Ｌ乂上年度各定点医巧机构总额预付或总量控制指标额度内基金申报额为基础，口诊和住院分别确定。增速的确定：综合考虑定点医疗机构级别、类别、服务范围、有效服务量等因素，根据全市定点医疗机构总额指标及口诊、住院费用的占比情况，分别确定增速。为促进分绣诊疗制度的落实，口诊增速向二级及Ｗ下定点医疗机构倾斜，住院增速向Ｓ级定点医疗机构倾斜。一结余／超支核增额的确定：实行总额预付的定点医疗机构レッ上年的结余额或超支部分基金分担额为基础，扣除不合理费用，口诊和住院分别进行质量评价后确定（评价指标同基数的确定）。２二一（）级及Ｗ上总额预付定点医巧机构指标由市人力资源和社会保障局统下达， ■ｎ其余总额预付定点医疗机构指标由所属区、县人力资源和社会保障局核算并报化京市医＞。审。巧保险事务管理中核通过后下达（３）定额付费、单病种付费、ＤＲＧｓ付费中由基金支付的费用，纳入总额预付指标。（４）定点医疗机构在年度巧发生级别变更、类型变更、新增院区、改扩建等影响日常诊疗事项时，须按相关规定经区、县度保经办机构审核后，报北京市医疗保险事务管、理中Ａ备案。（５）对存在拒收、推读病人；分解服务次数等手段，虚报服务量；降低服务数量和质量一；其他违反卫生、物价、屋保等相关规定的行为的定点医疗机构，对其当年和下年度总额预付指标均相应核减。１．３资金預付根据定点医疗机构年度总额预付指标及月度医疗费用发生规律，将总额预付指标按月预付定点医疗机构。每月预付额度如下：１月至２月毎月初按全年指标的７％预付定点医疗机构；３月至１０月毎月初按全年指标的８％预付定点医疗机构；１１月至１２月毎月初按全年指标的１１％预付定点医疗机巧。定点医疗机构受到缓支、黄牌警示、中断执行协说的处理时，从处理生效目起总额预付相应停止，处理结束后，重新核定并下适总额预付指标；对于停止医巧保险服务协议或取消医疗保险定点资格的定点医疗机构，自停止协议或取消定点资格之日起，停止资金拨付。，并进行费用清算１．４年终巧算根据年初下达的总额预付指标，结合日常管理情况，对各定点医疗机构医疗服务数＂＂量和管理质量进行评价和考核，确定应支竹金额。按照结余留用、超支分担原则，进行年终清算。（１）定点医疗机构应支付金额在总额预付指标之内且服务量没有降低的，按总额预付指标扣除不合理费用后的金额支付。（２）定点医疗机构超出医保费用预算的，按照Ｗ下规定比例，对超出部分的金额由医保基金和定点医疗机构按照特定比例进行分担：①超过总额预付指标１０％Ｗ内的部分，医保基金支付９０％，定点医疗机构负担１０％；②超过总额预化指标１０％Ｗ上的部分，医保基金支竹８０％，定点医疗机构负担２０％。超出总额预付指标的部分，按照分段计算累加支付的办法清算。（３）精神病专辑、急救专科、传染病专科等定点医疗机构可根据服务量增加等因素在年终清算时予Ｗ适当补支。 ２３２总额预付实施现状分析从宏观的角度，对医保基金总体使用情况进行分析，了解自总额预付制实施Ｗ来医保基金增长变化情况、总额预付指标额的使用情况、医保患者服务量和费用变化情况。（注：本文所指的医保患者仅包括实施总额预付偿竹方式的城镇职工医保患者。）１４家调研医院的总额预付指标的构成情况：２０１２年，４家互级医院的总额预付指标额为１１６，０３３．７６万元，占１４家医院总指标额的４９．９０％；１０家二级医院的总额预付指标额为１１６，５２０．８０万元，占１４家医院总指标额的５０．１０％。２０］３４家王级医院的总１．１年，额预付指标额为３７，０７６９３万元，占４家医院总指标额的４９．４９％；１０家二级医院的总额预付指标额为１３９．８７６．巧万元，占１４家医院总指标额的加．５１％。（见图１）１００．００％．孤０。％．（，巧４＇Ｗ说６０．００％＇觀谱ＶＶ薄巧冥霉；囊、气走ＳＩ％＊４０．００？Ｉ化２０．００％］———．Ｉ＂Ｉ■＂圓＇＂％■圓■０．００２０１２年２０１３年淺二级■云级图１调研医院总额预付指标额构成情况２．１总费用增长变化情况分析通过对比实施总额预付制前后医巧总费用和医保病人医药总费用的增长变化情况，了解总额预付制对医保基金产生的影响。－２０１１年２０１３年１４家医院医药总费用分别为５２１，４４２．７１万元６％，６３５．０２、万元和７１１７１８１、１１（．巧２．９０％．９７％，增幅下降较２），万元，增长率为明显。见图 ２４２５．００％撕００００．００，「２１．９０％＂＂＂Ｌ７０ｌｌ０００江００ｌ，６０００００．００，［Ｌ５０００００．００，Ｋｉｒ４０００００．朋，１０．００％１１．９７％Ｌ３０００００．００，－２０Ｉ００００．００Ｉ，？．？－、５＇．００％臺：１０００００．００誦凄，口４—ｓ％—ｍｍｌ—０．００２０１１年２０１２年２０１３年■１■医药总费用（万元）一増长率（％）２２０－图１１２０１３年１４家医院医药总费用变化情况－２０１１年２０１３年１４家医院城镇职工医药总賓用分别为２５７７７６．６４３３３７５４．３４，万元、，万元和％５，３２７．５１万元，增长率为２９．４７％、１５．４５％，２０１３年增幅较上年有明显下降。（见图３）巧．００％化００００．００，Ｐ２９．４０－４０００００．００，３０．００％＾厂－３８５３２７．５１Ｎ，３５００００．００．，２５．００％ＩＮ－３；．３００：＼／［）Ａ３４０００．００，Ｉ，，Ｎ．２０．００％－２５００００．００，２５７７７Ｓ６４．、她、１，２０００００．００．化妃，１５．００％３：；誦＇ＩＩ１５０，０００．００化００％－．：；身Ｉ－１００！４００庄００，．５．Ｗ％．．．．－；．５００００．００；Ｉ．，Ｉ——－＊＊％０．００２０１１年２０１２２０１３年年一■■Ｉ医保总费用（万元）巧长率（％）－图３２０１１２０１３年１４家医院医保患者医药总费用变化情况通过对比１４家医院医药总费用和城镇职工医药总费用的增长情况发现，虽然实行．总额预付制前后城镇职工的医药总费用增长速度均高于医药总费用的增长速度者，但两的增速均呈现下降趋势，并且前者的下降幅度高于后者，说明总额预付制对于控制医保基金的快速增长起到了一定的作用。 ２５２．２总额预付基金使用巧况分析２．２．１总额预付指标额使用率分析从总额预付指标额使用率的角度进行分析，了解总额预付基金的使用情况。考虑到样本医院从２０１２年开始实施总额预付制，因此针对２０１２年、２０１３年的使用率情况进行分析。２０１２年、２０１３年总额预付指标额的使用率分别为９９．０５％和９８．１２％，下降了化９３个百分点，并且均呈现结余状态。其中，王级医院由９４．８９％下降到９３．６６％，二级医院由１０义２０％下降到１０２．４８％。（见表１）由此可见，随着总额预付制的实施，医保基金的整体使用效率在不断提高。其中，王级医院整体呈现慧额预付指标结余状态，而二级医院整体呈现总额预付指标超支状态。表１２０１２年、２０１３年总额预付指标额使用率情况（单位＝万元）２０１２年２０１３年医巧等纹总ｇ巧化申报巧总额巧付指标巧使用李息ｇ巧竹申报《总ｇ巧付措巧ｇ化用串２３０３５１．４９２３２，５５４．５６２７１，７３６．２３２７６犯３．關洽种，９９．０跳．９８．１２％＝．．１１０，１０３０９１１６０３３．７６１巧，３卵．９４１３７，０７６９３，９４敦．８９％９３．６６％．２０．二级１２０．２４８３９１１６．５．卵１０３．２０％１４３．３巧．２９１３９，８７６７５１０２．４８％２．２．２总额预付申报额与总额预付指标额的对比分析总总额预付申报额和指标额增长率的角度进行分析，了解总额预付基金的使用情况。２０１３年总额预付申报额的增长率为１７．９７％，而总额预付指标额的增长率为巧．０９％，申报额的增长率低于指标额的增长率。其中，二级医院申报额的增长率和指标额的增长率均高于王级医院。（见表２）对比可知，在指标额测算合理的前提下，新增加的指标额足Ｗ满足新增长的申报额。其中，二级医院申报额的增长速度高于王级医院，说巧二级医院在医保费用控制方面的效果不如Ｓ级医院。表２２０１２年、２０１３年总额预付申报额与指标额的对比情况（单位；万元）ｇ除总嵌巧付申报巧总餐巧竹指标魚等级２０。年２０１３年增长车２０。年２０巧年增长率２３０．３５１．４９２７１７３６．２３２３２５５４．５６２７６，９５３．６８，ｎ．，巧送计９７％．０９％＝１１０．．．．，１０３０９１２８３９０９４１１６０３３７６１３７，０７６９３巧，１６．６１％，巧．１４％二巧１２０，２４８．３９１４３，３４５．２９１９．２１％１１６．５如．８０１３９，８７６．７５２０．０４％＜通过１乂上分析可知，随着总额预化制的实施，医保基金的整体使用效率在不断提高。但王级医院无论在提高医保基金的使用效率方面，还是控制医保费用的增长速度方面均优于二级医院，说巧总额预付制在二级医院中起到的作用并不显著。 ＾么３居保患者服务量和费用情巧分析么３．１医保患者服务量结构分析通过对总额预付制实施前后医保患者的服务量占总的患者服务量的比重进行分析，了解总额预付制是否对医保患者的服务量产生影响。２０１１年至２０１３年１４家医院医４２．７１％，保患者服务量占总患者服务量的比重分别为、４８．４８％５２１和．７％呈现逐年上升的趋势递增５％左右。其中，王级医院所占比重，，每年高于二级医院，虽逐年递增，但２０１３年增速有所下降。二级医院所占比重Ｌ乂５％的增长幅度呈现逐年上升趋势，２０１３年与王级医院所占比重基本持平。（见图４）通过对医保患者服务量所占比重的变化情况分析发现，实行总额预付制Ｗ后，医保患者的服务量并没有降低，所占比重逐年升高。６０．驅１５３．６０％化巧婉５２游５０—巧？４沪一》醒化贩＇＇．，７＾５０．００％＾露谓＾＇４２．７１％１４％ｉ谭Ｈ＾１．７０；护＝目：当３１國£瞧＇———ｌｏ－ｃｍＩ＊—－■？－——ｃｍ％ｉ，（２０王１年２０：Ｌ２年２０Ｘ３年图４医保患者服务量占总服务量的比重变化情况２．３．２医保患者费用结构分析与服务量结构分析方式巧同，通过对总额预付制实施前后医保患者的费用占总的患者费用的比重进行分析，了解总额预付制是否对医保患者的费用产生影响。２０１１年至２０１３年，１４家医院医保患者医药费用占总患者医药费用的比重分别为４７９０％５１．０２％５２８３％．、和．，总体呈现上升趋势，，但在实行总额预付之后增速有所下降。其中，２０１３年王巧医院医保患者医药费用所占比重与２０１２年所占比重基本持平。而二级医院医保患者医巧费用所占比重逐年递增，且明显高于王级医院，平均同比高８个百分点。（见图５） ２７７〇．ｃｍ强型６０．００％弓巧厮５２．８３均識Ｔ．．５１１８％５１．０２％．麵居巧＇＂；￣—４０￣４．臟；ｍ■总化１Ｉｊ巧：議．－－＾勘圏＾隆ｚｓａ置１瞧四＞鐵幽－ＨＨｉ—ｍｗｉ＾■Ｗ〇〇〇％１ＢＭＩ．，．！，，＇２０Ｕ年２０１２年２０１３年图５医保患者医药费用占总服务量费用的比重变化情况２．３．３医保患者服务量与费用情况的对比分析、对１４家医院２０１１年至２０１３年医保患者的服务量和费用增长率变化情况进行对出ｉ析可知．５．，度保患者服务量的增长率由１８４％下降至巧６４％，同期医保患者医药费用的２０．１５％下降至１６增长率由．２６％，医药费用增长率的降幅高于同期服务量增长率的降幅，说巧总额预付制对医巧患者医药费用的过快增长起到了一定的控制作用。对比二兰级医院医保患者的服务量和医药费用变化情况可知，２０１２年和２０１３年Ｓ级医院医保患者服务量的增长率均高于同期二级医院，而医保患者医巧费用的增长率；＾低于同期二级医院，说明虽然王级医院医保患者服务量的增长速度高于二级医院，但ｋ级医院在医药费用控制方面优于二级医院。（见图６、７）２５．００５６２０．３４％＂＇ｌａｉｆｉＳｉ２０．（ｍ１的说？：朦，繫■总巧Ｊ＇袁焉；ＩＪＲＫｆｌＨ—、Ｊｉ２０１２年增长車２０１３年增长莖图６２０１２年、２０１３年医保患者服务量的增长率变化情巧 ２８２Ｓｉｍ１２３．巧诞２０－ｃｍＨＨＨ广气－６巧化２６拍Ｉ．；———巧遍＇；；ＨＩＭｌ；薩■。化…巧，－？巧气‘、Ｉ’、：ＨｉＨＷ麵；巧叫Ｂ二巧■ｍｆｒ．ｌ－Ｌ．０ｒｆＭ０．００％Ｊ１１２０１２年增长車２０１３年坦长萃图７２０１２年、２０１３年医保患者医药费用的增长率变化情况２．３．４医保患者口急诊、住院服务量的变化情况分析通过对医保患者口急诊、佐院服务量的变化进行分析了解总额预付制实施之后，，医保患者口急诊服务量和住院服务量的增长情况。同时，通过对比二、王级医院医保患者口急诊服务量和佐院服务量的变化了解医保患者的流向情况。，针对２０１３年医保患者口急诊、住院服务量的变化情况进行分析，２０１３年医巧患者口急诊服务量的增长率为１６．７３％，医保患者住院服务量的增长率为１１．２２％。其中，兰级医院２０１３年医保患者口急诊服务量增长率为１２．％％，比同期二级医院的医保患者口诊服务量增长李低６．９３％。同时，五级医院２０１３年医保患者化院服务量增长率为１４．７８％，比同期二级医院的医保患者住院服务量增长率高６．４８％。（见表３）表３医保患者口急诊、住院服务量的变化情况（单位：人次）化巧撕１２年医保患者２０口年医保患者２０１２年医巧患者２０口年医保患者２０１３年住院等纹口急诊人次口惠诊人次住院人次住院人次增长李全体４６２巧．，９１２，２３４５，７３４，１９９１．７３％６９，４８２７７．１１２２％王缀１．８１３，６７０２，０３７．８４６１２．３６％３１，２８３３５，９０６１４．７８％二级３，０９８，５６４３，６９６，３５３１９．２９％３８，１９９４１Ｊ６９８．３０％由此可见，自实施总额预付制之后，医保患者口急诊服务量的增长率高于住院服务量的增长率。同时，通过对比二、兰级医院之间的口急诊和住院服务量增长率发现，医保患者口急诊服务量流向二级医院，住院服务量流向３级医院。 巧２．４小结通过对总额预付实施现状进行分析后发现，总额预付制在控制医保基金的快速上涨方面起到了一定的作用保基金的使用效率在不断提高医保患者的服务量与费用占，医，总患者服务量与费用的比重呈现逐年上升的趋势，医保患者分级诊疗的效果明显。但是，通过研究发现，二级医院医保患者服务量增长率低于同期王级医院医保患者服务量的增长率，而医药费用的增长李却高于同期互级医院医保患者医巧费用的增长率，并且二级医院总额预付指标额的使用率超过１００％，呈现超支状态，说明自实施总额预付制后，二级医院在医保基金管理方面并不理想。３总额预竹实施效果分析从徵观的角度，对总额预付的实施效果进行分析，了解总额预付制实施前后医保患者的次均费用变化情况。、人次人头比变化情况、Ｗ及巧占比变化情况３．１次均巧用分析通过对比次均费用情况，了解总额预付制实施前后医保患者的疾病负担变化情况。分别对医保患者的口急诊次均费用和住院次均费用进行对化分析。医保患者口急诊次均费用变化情况。２０１１年、２０１２年医傑患者口急诊次均费用分别为４３３．９５元和４２６．６５元，次均费用下降了１．６８％，Ｗ同期全国公立医院口诊病人次均费用上涨７．３３％。其中，王紋医院医保患者口急诊次均费用呈现下降趋势，下降幅度’较明显，为４．７７个百分点；而二缀医院的口急诊次均费用基本持平。医保患者住院次均费用变化情况。总额预付实施后，医保患者的住院次均费用也有所下降，由巧９８８．７０元下降到１８４０４．７０元，降幅为３．０微，同期全国公立医院住院病人次均费用上涨５．巧％。其中王级医院医保患者的住院次均费用下降幅度较大，达到７．４％而二级医院医保患者的住院次均费用则有所增长，上涨了１．５７。（见表；个百分点４）通过分析可知，总额预付制实施后，医保患者口急诊、住院次均费用均有所下降，且住院次均费用的下降幅度高于口急诊次掏费用的下降幅度。虽然次均费用整体呈现下降趋势，但二级医院的口急诊次均费用在实施总额预付制前后变化不大，而住院次均费用有所升高。 ３０表４２０１１年、２０１２年医保患者口急诊和住院次均费用变化惰巧（单位：元）医院医俱患者口念诊次均巧用医保患者住院次均々用等级如１１年２０１２年等２０１１年撕１２年聲４３－－３９５４２６６５１．６８％１８９８８．７０１８４０４．７０３．０８％总计．．，，＝—－５６０７６５３４．０１４．７７％３４４３１．７０３１８８４．９３７．４０％巧．，，二级Ｗ３．２３３８３．７１０．１３％１２，８１１．５０１３，０１么６１１．５７％３．２人次人头比分析通过对人次人头比的变化情况进行分析，了解总额预付制实施前后，是否有分解就医的现象发生。同样，分别对医保患者口急诊人次人头比和住院人次人头比进行分析医保患者口急诊人次人头比变化情况。２０１２年人次人头比有所增长，增长率为６．７１％。２０１３１＾年开始实施总额预付的样本医院作为对照，同期人次人头比的增长率为４．５２％，低于１４家样本医院的人次人头化增长率。其中吉级医院口急诊人次人头比上升了２．７微，而二级医院相较于王级医晓增幅较大，达到７．９４％。医保患者住院人次人头比变化情况。２０１２年住院患者的人次人头比也呈现上升趋势３．３７％。同，２０１３２０１２，增幅为样Ｗ年开始实施总额预付制的样本医院作为对照，其年住院人次人头比的增长率为２．８７％。其中王级医院的住院人次人头比增长幅度较大，达到６．２８％，而同期二级医院住院人次人头比的增长幅度小于王级医院，增长２．０５个百分点。（见表５）通过分析可知，实行总额预付制前后，医巧患者的口急诊人次人头比和住院人次人头比均呈现上升趋势，并且口急诊的人次人头出增长情况高于住院人次人头比的增长情况。其中兰级医院的住院人次人头比增长较为突出，而二级医院则是口急诊人次人头比增长较为突出。表５２０１１年、２０１２年医保患者口急诊和住院人次人头比变化情况（单位：次／人）医院医巧患者口急诊人次人头比医保患者住院人次人头比巧去巧长等绣撕１１年２０１２年＾２０１１年２０１２年＾￣总甘６３６６＾１９６．７１％ＩＴｓｉＬ３８３．３７％Ｈ级５．２８５．４２２．７８％１．巧１．５４６．２８％二巧６．７９７．３３７．９４％１．３１２．０５％ ３１３．３药占比分析通过对药占比变化情况进行分析，了解总额预付实施箭后医务人员用药合理性的变化情巧。分别对度保患者口急诊药占比和住院巧占比进行分析，考虑到北京市于２０１２＂＂年在五家医晓进行医药分开试点，因此，在进行药占化分析时，将进行试点的天坛医院从样本医院中刪除，Ｗ消除该政策对分析结果的影响。医保患者口急诊药占比变化情况。２０１１年、２０１２年医保患者口急诊药占比分别为７６．８４％和７６．１２％，相较于２０１１年下降了０．９４％，而同期全国公立医院２０１２年口诊药占比的增长率为１１．０１％。其中二、王级医院医保患者口急诊药占比基本持平，实行总额预付前后的变化差异不大。医保患者住院巧占比变化情巧。２０１１年、２０１２年医保患者住院药占比整体低于口急诊巧占比，分别为４３．０１％和４１．５４％，下降幅度化大于口急诊药占比下降幅度，化到３．４３个百分点１．６７％。其中二级医院２０１１年，同期全国公立医院的住院药占比下降了和２０１２年的医保患者住院药占比均大于同期王级医院的药占比８％左右。（，相差达到见表６）表６２０１１年、２０１２年医保患者口急诊和住院巧占比变化情况（单位；％）医保患者口角？诊巧占比医保患者住院巧占比等波２０１１年２０１２年增长牢２０１１年２０１２年增长卒￣￣－－总计７６．８４％７６．１２％〇．９４％４３．０１％４１．５４％３．４３％＝７６－－级．５掷７６．２５％０．４３％３７．３１％３５．９９％３．５４％－－二爽７６．９４％７６．０６％１．１４％４５．２９％４３．７跳３．４０％３．４次均巧用、人次人头比、药占比巧非参数检验通过对医保患者的次均费用、人次人头化和药占比变化情况分别进行检验统计量分析，了解怠额预付制是否对这兰方面实施效果产生影响。利用ＳＰＳＳ软件对总额预付制实施前后两年的口急诊和住院的次均费用、人次人头比、药占比情况分别进行统计量分析。经正态性检验，原始数想非正态分布，因此使用非参数检验进行分析，选取的方法为ｗｉｌｃｏｘｏｎ符号秩和检验。根据假设检验的Ｐ值，分别对六组变量进行分析。除医保患者口急诊药占比的Ｐ值００５五组变量的Ｐ值均小大于．，接受原假设，认为总额预付实施前后没有差异外，其余于０．０５，认为总额预化实施前后变量差异显著。（见图８） ３２２０１２年医保２０１２年医保２０１２年医巧２０１２年医保２０１２年医保２０１２年医病人口急诊病人住院次病人口急诊病人住院人病人口急渗保病人住－－次均费用－均费用－人次人头比次人头比药占比院巧占比－２０－１１年医保２０１１年医保２０１１年医２０１１年医保２０１１年臣保２０１１年病人口急诊病人住院次保病人口急病人住院人病人口急诊医保病人次均费用均费用诊人次人头次人头比药占比住院药占比＾＂＂。。＇＂－－——９７３－Ｚ２．８４２２３１７０２０４０．１６８．．２．１０３渐近显著性４１．００４．０巧．００２．０．３３１．０３５，双侧Ｗ、（）ａ．Ｗｉｌｃｏｘｏｎ带符号秩检验ｔ基于正秩。Ｃ．基于负秩。图８检验统计量３．５小结通过对总额预付实施效果的分析可知，总额预付制对医保患者口急渗和住院的次均费用、口急诊和住院的人次人头比Ｗ及住院巧占比均有显著性的影响。具体表现为：实行总额预付制后，医保患者口急诊和住院的次均费用有所下降，其中，三级医院的住院次均费用下降幅度高于口急诊次均费用巧下降幅度，而二级医院的口诊次均费用在实施总额预付制前后变化不大，住院次均费用有所升高；口急渗和住院的人次人头比呈上升趋势，并且口急诊的人次人头比增长情况高于住院人次人头比的增长情况；住院药占比有所下降。。但总额预付制对医保患者口急诊巧药占比影响并不显著４运疗机拘总额预付超支和结余原因分析对实行了两年总额预竹管理的２４家医侮定点医院，按照各自２０１３年的趙支结余情况１４。，分别发放超文原因调查问卷和结余原因调查问卷，并对其中的家医院进行访谈２４家调研医院中。（详见附录），包括１２家超支医院和１２家结余医院４．１超支原因分析依据超支调研医院的填写结果，将超支原因进行归纳整理，图中所示原因为主要超支原因。（见图９） ３３９１．６７％ｉＨｍ１００．００％ｆ８０．００％５扣６０．００％＂６７％‘晶晶４０．００％ＩＩ－２０———Ｉ—．００％ＩＩＥ＊ｎＰｌｆｉＪ，藻ｉ；ＬＬ？／／／＾０－００％／／／於舍图９导致总额预付超支的因素４．１．１诊疗人次的增＃＂通过对超支原因调查问卷的分析可知，在服务量因素中，有９１．６７％的医院选择诊＂疗人次的增多导致总额预付指标超支。对１４家调研医院医保患者口急诊人次增长率进行分析，实施总额预付制Ｗ后，２０１３年８家超支医院医保患者的口急诊人次由２０１２年的３，０１７，０７４人增长到３，６４０，３２６人，增长率为２０．６６％。而６家结余医院的医保患者口急诊人次虽然由１，８９５，化０人增长到２０９３８巧，０．４９％，，，人但增长率为１明显低于超支医院同期增长率。由此可见，虽然医保患者口急诊人次均呈现上升趋势，但超支医院的增长幅度大于结余医院的增长幅度。（见表７）表７２０１２年、州１３年医保患者口急诊人次变化情况（单位：人次）超支／结余医院２０１２年口急诊人次２０巧年口怠诊人次増长丰３．超支，０１７．０７４３，６４０，３２６２０６６％．结余Ｉ，抑５，１６０２，朋３，８７３１０４９％总计４．９１２，２３４５，７３４，１９９７３％同样１４。，对家调研医院医保患者住院人次增长率进行分析实施总额预付制Ｗ后，２０１３年８家超支医院医保患者的住院人次由２０１２年的３５６４５３９７７１，人增长到，人，增长率为１１．５８％。而６家结余医院的医保患者住院人次虽然由３３，８３７人增长到３７，５０４人，但增长率为１０．８４％，低于超支医院同期增长率。由此可义，虽然医保患者住院人次（８均呈现上升趋势，但超支医院的增长幅度大于结余医院的增长幅度。见表） Ｍ表８２０口年、２０１３年医保患者住院人次变化情况（单位：人次）巧支／结余医院２０１２年隹院人次２０巧年住院人次增长车巧支３５．６４５３９，７７１１１．５渊结余３３約７３７５０４１０．８４％．，总计６９．４８２７７，２７５１１．２２％在８家超支医院中，丰台中西医结合医院医保患者２０１３年口急诊人次的增长率高巧３４．１９％过巧谈了解到丰台中西医结合医院在从２０１２年１０月１日开始保类，通，，医型由对外综合医院改为对外中医医院。按照规定个参保人员可Ｗ选择４，每家医院和１家社区卫生服务站作为自己的定点医疗机构。在这些定点医疗机构中，有王类医疗机构不需选择可Ｗ直接报销，包括１９家Ａ类医院、专科医院和中医医院。丰台中西医结合医院医保类型自从转变为对外中医医院后，医保患者不需进行选择，即可看病就医并且．１９％进行报销，这导致医保患者服务量的激增，其中口急诊服务量增长了３４，住院服务量增长了１２．８５％，医保类型的转变对医保患者口急渗服务量的影响大于对住院服务量的影响。除此之外，回龙观医院２０１３年医保患者住院服务量的增长率高这３７．３８％，通过访谈了解到，医院在２０１３年新开设１６间病房，导致医保病人的住院服务量增加，但对于医保病人口急诊的服务量并没产生什么影响。通过Ｗ上分析可知，医院规模的扩大和医保类型的转变等原因都可Ｗ导致医保病人口急诊一、住院服务量的增多和费用的增加，进步导致总额预竹超支的情况发生。４．１．２收治老年患者增＃一通过整理超支原因问卷发现一半的医院将收治老年患者的增多这，有进因素作为导致医院超支的主要原因。根据北京市第六次人口普查的数据，２０１０年北京市常住人口中，化岁及Ｗ上老年人口为１７０．９万人，占８．７％。老年人是疾病高发群体，患病的特点表现为发病急、病情进展快、＃种疾病同时存在、治疗时间长等，加剧了医疗费用的上升。５－将医保患者的口急珍服务量按照年龄分为个层次，分别为：小于３０岁３０４０、岁４０－別岁５０－６０岁（不含）（不含）、（不含）和６０。针对６０１＾＾上的、岁岁岁岁Ｗ上岁医保患者进行服务量增速和医药费用增速的对比分析。服务量增速方面。对１４家医院按照２０１３年的超支和结余情况分别进行分析，２０１３年８家超支医院６０岁Ｗ上医保患者的服务量增长率为２０．３１％，而同期６家结余医院６０岁１乂上医保患者的服务量增长率为巧．２㈱。（见表９）医巧费用增速方面。２０１３年８家超支医院６０岁Ｗ上医保患者的医药费用增长李为２５．４５．２８％６家结余医院６０岁Ｗ上医保患者的医药费用增长率为巧％。（见表，而同期 ３５１０）通过Ｗ上分析可知，超支医院６０岁Ｗ上医保患者无论是服务量的增长率还是医葫费用的增长率均高于同期结余医院，由于目前医保部口仅对各医院医保患者的口诊信息按照不同的年龄段进行统计，尚未对医保患者的住院信息进行年龄段划分，因此，老年患者的增多是导致医院在口诊方面超支的一个主要原因。２－表９２０１２０口年６０岁Ｗ上医保患者的服务量变化情况（单位：人次）巧支／结余度巧２０１２年２０巧年靖长卒巧支１．０７７，８７７１，２９６．８１３２０．３１％结余８０８，６２８９３２，０１７巧．２６％１，關６加５２，２２８的０１８．１５％＾，，０２０－表１１２２０１３年６０岁Ｗ上医巧患者的医巧费用变化情巧（单位：元）￣￣超支／结余运巧２０１２年泌巧年增长车活文如女化和８４９６３６７７５．２８，６９６２５％，３６６．结余，０６７８５２４２２．６１２３巧１５４５％，，８７４．总计，巧４７０１１，肪９，３朗０１１２１１７％，．４．１．３新技术和新诊疗项目的增加一在超支原因调查中一，有半的医院将新技术与新诊持项目的增加这因素作为导致医院趙支的主要原因。随着现代科学技术的不断发展，各学科之间有了更多的交叉与融合，使得医疗类的新技术、新项目层出不穷。毎项新技术与新项目的推出，既投入了大量的研发成本，也带来了可观的经巧收益，其最终导致的结果则是医疗费用的不断上涨。医院想要快速发展，需要不断完善和提高医院的硬件及软件设施，从而提高医巧技术水平。医院通过引进新的技术和诊疗项目，提高医院整体的诊治水平，很多过去无法医治的疾病，在引入新技术和新诊巧项目之后都可Ｗ进行医治，不但能够帮助患者减轻痛苦，同时能够有效的缩短病人的住院天数。随着新技术和新诊疗项目的不断引入和应用，导致就诊患者不断增加，医疗费用也随之不断上升。除此之外通过访谈了解到一些超支医院通过接受对口支援，开展了大量的手术，，，医保病人的医巧费用随之上升，这些都会促使了就医费用上涨，进而有可能导致医院医保费用趙支现象的发生。４．１．４耗材采购成本的增加通过对回收的超支原因调查问卷进行整理发现，有５０％的超支医院将耗树的采购成本增加作为导致医院超支的主要原因。 ３６分别对超支医院和结余医院医保病人的医用耗材费用情况进行分析，２０１３年超支医院医巧病人的耗材费用增长率为２５．２８％，而同期结余医院医保病人的耗材费用增长率为巧一．４５％由此可见，，医用耗材费用的快速增长是导致总额预付超支的个主要原因。（见表１１）２０－表１１１２２０１３年医保患者医用耗材费用的变化情况（单位＝元）￣巧支／结余医院如１２年泌巧年增长李５０８２６６８４９６３６，７７５，的６２５．２８％，，结余％６．０６７．站２４２２，６１２，３１５１５．４５％８７４．３３４，７０１１，０閒３妨０１１２．％，，１１７＾据了解，医院每年所使用的医用耗材，其经费约占医院全年医巧经费的４０％至５０％左右，并且随着医学的不断发展，除了常用的低值医用耗材，也有越来越多的新品种，新持料和医用的高值耗材被广泛的运用于临床中，如果对这些医用耗材管理不当，就有可能给医院带来损失，同时化加重了患者的经济负担。通过访谈得知一，医用耗材采购成本的增加方面由于物价的上涨耗材的生产成本有，较大的提高一，导致医院的采购成本化随之提高，加重了患者的经济负担。另方面是由于患者自身的原因一些病人要求在治疗过程当中使用价格相对较高的耗材，这同样使得耗，一材的采购成本相应的增加。除此之外些接受口支援的医院由于大夫在给病人治疗的，，过程中，要求使用价格相对较高的耗材，这同样也导致了医用耗材的采巧成本增加。４．１．５收治重症患者的增＃通过专家座谈会了解到随着医院的发展一，开展服务项目能为的提高些超支医院，，一在运营过程中增设了些新的科室并且建立一ＩＣＵ重症监护窒除此之外，些远郊区的，，超支医院会定期邀请市区内医院的专家出诊，Ｗ往转入上缀医院的重症患者，现在均有条件救治，因化，接收的重症患者增多，必然导致医疗费用的上升。例如，延庆县医院２０１３年肿窟科病人增长１８％，医疗费用相应上涨了３０％左右。病例姐合指数化３５６＼１１义１１１（１６义，〔＂１）是将抓６５与费用情况相结合的用＾评价疾病严重＂＂程度的指标。其中ＤＲＧｓ（ＤｉａｏｓｉｓＲｅｌａｔｅｄＧｒｏｕｐｓ）译为按疾病诊断相关分组是即，根据出院病人的疾病诊断、治疗方式、合并症、并发症、疾病的严重程度和转归等方面的因素一，将患者划分为若干诊断组的种管理方式。使用ＣＭＩ指标分别对８家超支医院和６象结余医院的疾病严重程度进行分析。８家超支医院２０１２年、２０１３年的医保患者的ＣＭＩ值分别为１．１１３６和１．巧２７，ＣＭＩ的增长率为３．５１％，而６家结余医院２０１２年、２０巧年医保患者ＣＭＩ值分别为１．００６０和１．００６３，ＣＭＩ的增长率为０．０３％。，低于超支医院的ＣＭＩ增长率可见，超支医院２０１３年接收的住院医保患者疾病巧严重程度高于同期结余医院接收的住院医保患者的疾病严重程度。（见表１２） ２２０－表１１２２０１３年医院ＣＭＩ值变化情况巧支／结余医院２０１２年知Ｉ值２０１３年迎［化增长率坦支１．１１３６１．巧２７３５％．１结余１．００６０１．００６３０．０３％１０６７．９００．．５１０２１０％＾８６医院医保病人住院总费用情况进行分析。２０１２年分别对家超支医院和家结余、２０１３年８家超支医院医保病人的住院总费用分别为４４６，２７７，８１７．６５元和５３９７１９６６３．８５０．９４％。，，元，增长率达到２而６家结余医院同期医保病人的住院总费用分５２１．６９８５８６８０４．２２．８％。别为，４８９，７２８元和５８，，元增长率为１２７，通过比较发现，超支医院住院医保病人无论在疾病的严重程度还是住院费用增长率方面，均高于同期结余医院。（见表１３）表３２０１２－１２０１３年医保病人住院结算额变化情况（单位；元）２０１２年医俺巧人２０巧年医巧巧人化话妇古／境姓Ａ舍它店底栏Ａ絲医制＃用住郎龍＃用￣￣ＭＸ４４６，２７７，８１７．６５５３９，７１９，６６３．８５２０．９４％５２１巧８．閒６结余．４８９６９妨８８０４２２１２．８７％，．，９６７，７６７，５４６．３４１，１２８，３０６，始８．０７化．５９％＾分别对超支医院和结余住院医保病人的总额预付申报额增长速度Ｗ及总额预付指标额的增长速度进行分析。８家超支医院申报额的增长速度远高于同期结余医院申报额的增长速度，并且高于总额预付指标额巧增长速度，而同期６家结余医院总额预付申报额的增长速度低于于总额预付指标额的增长速度。（见表１４）表１４２０巧年医保病人总额预付申报额和指标额增长情况（单位：％）总巧预付申报巧总巧预付指＃巧医疗机构＾超支化３４％１９．６８％１３．结余５．１９％５８％．１７．９７％１６７７％＾通过Ｌ乂上分析可知，超支医院的医保住院病人疾病严重程度的增长率高于结余医院，导致这些医院医保病人住院费用的增长李高于同期的结余医院，但趙支医院总额预付指标额增长率却低于申报额的增长率。由于目前ＣＭＩ值仅用于评价住院病人巧疾病严重程度，因此，医院收治重症住院患者的增多有可能导致医院在住院费用部分超支现象的发生。 ３８４．１．６其他因亲通过对超支原因问卷分析发现，导致医院总额预付超支的原因，除了上述几个方面心文外，还有下王方面原因。４．１．６．１医保卡的使用管理不够严格医保卡是是医疗保险个人帐户专用卡，其自身含有巧片，Ｌ乂医保患者的身份证作为识别码，储存记载着医保患者的身份证号码、姓名、性别Ｗ及化户资金的拨付情况和消费情况等详细的资料信息，用于医保患者到医疗机构就医或到药庙购买药品时进行身份的确认Ｗ及医保个人账户的支付使用。医保患者就医过程中产生属于报销范围内的相关医巧费用时，可Ｗ直接在医保定点医疗机构的刷卡器上进行刷卡，冲销医保卡中的个人账户金额，不需要再使用现金支付。通过问卷调巧了解到，虽然北京市实行实名制就医，要求参保人员在就医时需要同时出示《化京市医疗巧险手册》和医保卡，并核实参保人信息一些医院在为医保患者提供医疗服务时格按照规定执行一，但，并未严，部分医保患者仍然存在滥用医保卡的行为一些患者冒名使用其他人的医保卡购买医疗服，例如务至一张医保卡全家一起使用这必然导致医保费用的上涨从而有可能导致医院，甚，，总额预付趙支现象的发生。４．１．６．２医院等绞的变更＂通过访谈得知一，应新医改建立区域医疗中的要求，部分医院由二绞升为王一级。考虑到原有患者服务量的因素，些医院在运营过程中未对医疗服务价格按照，并兰级医院的标准进行相应的上调，仍然维持在原来价格水平。同时，医院等级升为王级之后，医院有能为开展更多的医疗服务项目，很多过去不能看的疾病，目前均有条件进行诊断和治疗，在原有服务量的基础上，又增加了新的服务量，使得医疗费用相应的上涨，导致医院总额预付超支现象的发生。据统计，据统计，２０１３年由二绞升为王级的医院有北京市平谷区医院、航空总医院、通州区雜河医院、大兴区人民医院、島平区医院、顺义区医院；２０１４年由二级升为王级的医院有垂杨柳医院、海淀医院、房山区良乡医院、北京市红十宇会急诊抢救医院。４．１．６．３缺乏有效巧管理措施调查发现，自总额预付制实施Ｗ后，大部分医院都采取了相应的措施来控制医保费用的过快增长但是在实施过程当中一些度院的监管措施并不到位没有对医保费用，，，的增长起到约宋性的作用一些医生的观念并没有得到转。同財，对医生的宣传不到位，变，对总额预付制仍持排斥的杰度，送些因素最终都有可能导致慧额预付超支现象的发 ３９生。４．２结余原因分析依据结余调研医院的填写结果，将结余原因进行归纳整理，图中所示原因为主要结余原因。（见围１１）１００．００％６６８０．００％辦挪６０．００％ＩＩＩ’２４。－。。％ＩＭＪ￣Ｉ瞧２０．００％．」ｈＪ１ｖ：ｌ＾＊之／０．００％／／／？沪．疹图１１导致总额预付结余的因素４．２．１对科室下达质量考核指标＂＂对结余原因调查问卷进行分析，有６６．６７％的医院选择对科室下化质量考核指标。通过访谈结余医院了解到，大部分结余医院的管理部口根据总额预付的指标额，合理分析指标完成难易程度和基线情况，，，相应的为临床科室下达质量考核指标例如次均费用人次人头比、平均住院日及药占化，每月对这些常态考核指标的使用情况分别与同期值和设定值进行比较一旦发现指标，监测对基金的影响，并不定期的对指标进行分析，出现异常立目与科室负责人进行沟通提出合理的改进方窠一。同时些结余医院将，Ｐ，，科室的质量考核指标与临床医生的绩效考核相挂钩，制定相应的奖惩措施，对于持续超。标的科室进行预警通告，必要时进行处切４．２．２合理用药＂＂６６．６７％对结余原因调查问卷进行分析，有的医院选择通过合理用药来进行医保＂＂＂＂费用的控制。为消除医药分开政策对结果的影响，将进行医药分开试点的天坛医院从样本医院中剔除。分别对２０１２年至２０１３年超支医院和结余医院医保病人的药占比情况进行分析，巧 １３５．２６究发现，自总额预付制实施Ｗ后，家医院的药占比呈现下降趋势，这到个瓦分点。其中，超支医院药占比下降幅度明显，达到６．５３个百分点，但两年的药占比仍然高于同期结余医院一。由此可见，合理用药对于控制医保费用的过快增长起到了定的作用。（见表巧）２０－表巧１２２０１３年医保病人药占比变化情况（单位；％）２０１２年２０巧年坦巧支交／结巧余乐医ｇ席巧巧占化巧占比Ｍｉ６７．３９％６０．８６％结余５４．８１％５２．６２％６２．００％７４％＾＂＂通过访谈发现，大部分结余医院能够将安全、有效、经济、适当作为临床用药＂的标准，为患者制定个性化的用药方案，在用药规则上，遵循能口服的就不肌注，能＂肌注的就不静滴一，能单用药的就不联合用药，能用窄谱巧的就不用广谱巧在为患，者减轻疾病经济负担的同时，还有效的控制了医保费用的上涨。同时，合理控制抗生素类。除此之外，医院的管理部口毎个月会通过医电脑、营养类、免疫制剂等药物的使用系统对各临床科室的用药情况进行数字化监管，从宏观上对药品的使用情巧进行及时的掌握和分析，对使用量排在前面的药品进行重点监测，若发现异常及时查明原因并进行沟通和纠偏。通过Ｗ上用药措施，有效控制巧品费用的过快增长，对医保费用的过快增一定的控制作用长起到了。４．２．３减少住院天数＂＂５８一．３３％的结余医院选择了减少住院天数这困素。对１４家医院医保患者的平均隹院日进行分析，发现自实行总额预付制之后，医保患者的平均住院日略有下降，由１３．８７天下降至１３．巧天。对比超支医院和结余医院的平均住院日变化情况发现，虽然均呈现下降的趋势，但超支医院平均住院日仍高于罔期的结余医院，平均高出２．７天。由此可见一，缩短平均住院日对医药费用的快速上涨起到了定的控制作用。（见表１６）６２０－表１１２２０１３年医保病人平均住院日变化情况（单位：天）巧支／结余医院２０巧年平均住巧日２０巧年平均住院日Ｍｉ１５．．２０１４８８结余１２．５４１２．２２１３．８７１３．５５＾通过访谈了解到：，这些结余医院采取的措施包括对各临床科窒出院患者的平均住院日进行控制，并且纳入绩效管理，毎月对各科出院患者的平均住院日完成情况进行考 ４１核，与当月绩效工资撞钩；提高住院前和住院后的确诊率；各临床科室严格按照医院临床路径进行管理；延长手米室的开放时间，消除因手术积压造成的病人待宋、术前平均住院日长等问题。缩短住院天数，不但减轻了患者的经巧负担，化对医保费用的快速增长起到了一定的控制作用。４．２．４选择单价更低的耗材＂＂在结余原因调查问卷中，有２５％的医院将选择单价更低的耗材作为导致医院结余的原因。通过访谈发现，部分结余医院加强了成本核算管理，医院严格按制贵重药品和高值耗材的贿买和使用，在保证医疗服务质量的前提下，尽量选择单价相对较低的国＂＂产药品和耗材，更加注重性价比，减轻患者的医药费用负担，同时降低医院的总成本，有效控制城镇职工医保费用的过快增长。４．２．５其他因素４．２．５．１加强临床路猩管理，迸行处方点评要求毎位大夫要做到合理检查一、合理用药、合理洽疗。部分科窒实行了临床路径管理，严格掌握入院指征，把医疗资源留给那些最需要的病人。医保办联合医务处负责制定具体的规章制度，制定了工作流程，如口滲医生出诊需知、医保用药适应症限定、一医保开药天数规定、大型仪器使用管理规定。毎月有次处方点评，如果发现大夫开大处方一、过度用药及过度检查，对于违规者给予定的经济处祠。４．２．５．２成立领导小组，定期对医务人员迸行巧关攻策培医院各级领导高度重视此项工作，在毎个科窒设置医保管理员或者指派专人专口负一责医保控制工作。医院向全体医务人员积极宣传医保政策，统认识。医院在对医务人员的培训中加入医保相关知识内容，让全体人员加深理解，自觉规范医疗行为，合理使用医保资金。４．２．５．３建立医生工作站、与信息中／心。、口诊部、住院部、药剂科等相关部口配合，充分沟通，积极协调创建医生工作站，并为其增设巧控系统作为降低次均费用的重要工具，利用系统信息提示、药量按照开药原则自动换算等功能，降低超适应证、重复开药等错误发生率，避免发生。大处方、滥用药现象，降低药占比同时，对临床及药、检、放科室提高质量控制标准，合理控制检查项目。将总额预付资金结余纳入奖励分配，与任务完成情况和综合绩效考 ４２核评价撞钩一。通过运用信息系统来完善就诊流程、动态监测、定期反馈完成情况等系列措施，提高医院的运转效率，有效避免了医保费用的不合理增长。５讨论５．１取得的成果５．１．１医保基金运行现状良好从总费用的增长变化情况来看，自实施总额预付制Ｗ后，医保病人医药费用的增长率下降幅度高于同期医药总费用的增长率下降幅度；从医保基金的使用情况来看，随着总额预付制的实施，医保基金整体使用效率在不断提高，并呈现结余状态，同时，医保基金申报额的增长率小于医保基金指标额的增长李；从医保患者服务量结构和费用结构来看，医保患者的服务量占比和费用占比并没有因总额预付制的实施出现降低的现象。通过对总额预付实施巧状巧分析可知，总额预付制实施Ｗ来，医保基金的运行现状良好，在控制医药费用过快增长的同时，提高了医保基金的使用效率。５．１．２医保部口自身管理水平巧提高随着总额预付制的实施，医疗保险机构的结算程序更加简化，管理效率大大提高。医保部口的管理内容，从过去医疗费用的审核管理逐步转向经巧管理，从重点监管过度服务和不合理收费转变为防范服务不足和过度结余，通过经济枉杆从宏观管理层面对医疗行为进行规范。在年终清算的时候，结合医院日常管理情况，对各定点医疗机构的服务数量和质量进行评价和考核，按照相应的管理办法进行清算，对存在虚报实际情况Ｗ义降低服务数量和质量的医疗化构予Ｗ处罚，从而保证了医保基金使用的公平性。５．１．３促进医院的管理工作通过对结余医院进行调巧发现，自总额预付制实施Ｗ后，医院为控制医保基金的过快增长采取了一些列措施来提高自身对医保基金的管理水平。例如加强医院的成本，，核算管理，严格控制贵重药品和高值耗材的购买和使用，在巧化医疗服务质量的前提下，更加注重性价比；加强信息化建设，建立医生工作站，增设内控系统，动态检测临床科室的次均费用、药占比等情况，发现问题能够及时做出调整；加强对医生的绩效考核，将科室考核指标与临床医生的绩效考核指标相挂钩，制定相应的奖惩措施，规范和监督临床医生的诊疗行为一，同时加恶临床路径管理。通过Ｗ上系列措施不仅加强了医院，对医保基金的控制水平，同时也提高了医院自身的管理水平。 ４３５．１．４降低医保患者的次均费用和住院巧占比通过对实施总额预付前后两年的医保患者次均费用、人次人头比和药占比进行分析一定的影响可知，实行总额预付对医保患者的次均费用和住院药占比产生。由于实行总额预付制Ｗ后，医保患者的次均费用和住院药占比均呈现下降趋势，因此，认为总额预一定的效果付制的实施低医保患者次均费用和住院药占比方面产生了，有效的控，对降制了医保患者医药费用的增长。５１．５．分级诊巧作用初步显现总额预付制度设计中，口诊指标向二缀及Ｗ下医院倾斟，住院指标向兰级医院倾斜，力束促进分级诊疗的形成。通过对医保患者口急诊、住院服务量的变化情况进行分析可知，２０１３年，３级医院医保患者的口急诊长李为１２．３６％，二级医院医保患者的口急诊增长率为１９．２９％，高于王级医院。同样，２０１３年，王级医院医保患者的住院增长率为１９．２９％，二级医院医保患者的住院增长率为８．３０％，低于兰级医院。可见，医保病人口诊服务量流向二级医院，而住院服务量流向王级医院，分级诊疗作用初步显现。５２存在的问瘦．５．２．１居保部口的管理不够精细化５．．１．２１指标测算不緣精细化目前北京市总额预付指标额的测算公式为：基数Ｘ（１＋增速）＋结余／超支核增额。一Ｌ申合考虑定点医乂上年度各定点医疗机构总额预化指标额度内的基金报额为基础，综疗机构的级别、类别、服务范围、有效服务量等因素，分别确定增速，并且口诊和住院分开测算。但随着医疗保险制度的逐步完善和实施，病人可Ｗ自主选择定点医院来进行疾病的诊治，流动性较大，数量是动态变化、不确定的。除此之外，某些医保报销政策一定的影响的变化化会在患者选择就医医院时产生。因此，医保部口仅依据测算公式无法对医疗机构下一年度的指标额进行准确测算与此同时一，医院也承担了定的超支风，险。５．２１．２．考核指标不够猜细化目前医保管理部口对医院的考核指标仅限于指标额使用率、次均费用、人次人头比、药品耗材占比、工作量增长率等医保质量考核指标，缺少针对屋疗机构的医巧服务质量评价指标。医保质量考核指标仅能反映医院医保工作完成的质量情况，并不能了解到医 ４４疗机构是否有降低医保患者服务质量的现象发生。５．２．１．３结余分巧方式不後精细化＂＂北京市总额预付制的结余分配方式依据结余留用、超支分担的原则进行年终清算，具体来讲，医疗机构的申报额在总额预付指标之内，且服务量没有降低的，按总额预付指标额扣除不合理费用后的金额支付给医疗机构作为奖励，医疗机构可Ｗ任意分配和使巧这部分资金一，但这种分配方式存在着定的弊端。例如，医院为了产生结余，出＂＂现椎矮医保病人或者降低服务质量的现象。所，医保基金结余留用的分配方式有一待进步改进。５．２．２各部口之间的信息不对称５．２．２．１医保部口与医院之间的信息不对称＂＂调巧发现，导致医院发生超支的原因中选择诊巧人次的增多的医院达到９１．６７％，经分析可知，医院规模的扩大、医保类型的转变、新设备和新项目的引进、医疗服务价格的调整Ｗ及服务环境的改善都有可能造成就渗人数的大幅上涨。但由于医院上报情况的不及时或者沟通不畅，导致医保部口与医院间的信息不对称，进而医保部口在测算下一年的指标额时没有考虑到这些特殊因素对服务量的影响使得医院在年终结算时发生，超支的现象。５．２．２．２卫生行政部口与医保部口之间的信息不对称除了医保部口与医院之间的信息不对称外，还存在卫生行政部口与医保部口之间信＂＂怠不对称的现象、。例如随着新医改的推进建立的政策被逐步落实，，区域医疗中Ａ，一部分二级医院升为王级医院，但由于卫生行政部口与医保部口之间的信息不对称，导致医保部口在测算下一年的指标额时没有考虑到新政巧对医院的影响程度，最终出现医院申报额与指标额相偏离的现象。一５．么３医院的管理水平有待于进步加强５．２．３．１二、王级医院总巧预付实施效果差异大通过对二、兰级医院总额预付的实施现状进行对比分析发现，二级医院的控费效果没有互级医院明显。２０１３年二疑度晓居保基金的申报额相较于２０１２年增长了１９．２１％， ４５而同期的王级医院医保基金申报额增长率为１６．６１％。除此之外二，级医院居保患者服务量占总患者服务量的比重低于王级医院，但同期医保患者费用占总患者费用的比重却高于互效医院，并且总额预付指标额的使用率超过１００％，呈现超支状态。说巧白实施总额预付制后二一，级屋院在屋保基金管理方面并不理想，有待于进步加麗医保基金巧管理水平。５．２．３．２医陵自身管理措施不到位调研发现，由于北京市实行总额预付相对较晚，屋院缺少相关管理经验，虽然在实行总额预付的过程中一，大部分医院都采巧了相应的措施，但在实施过程中，由于些医院监管措施并不到位，并没有对医保费用的增长起到约宋性的作用。例如，医保卡乱借乱用的现象依然存在；医院的信息系统不完善，无法对临床科室的信息及时掌握；医保。政策宣传不到位，医生的观念没有得到真正的转变，对总额预付制仍持排斥态度等５．２．４有可能导致分解就医的现象巧发生通过对医保患者口急诊人次人头比和住院人次人头比进行非参数检验，发现实施总额预付制前后人次人头比有变化．３６，医保患者的口急诊人次人头比由６次／人上升到６．７９次／人，增长了６．７１％。而医保患者的住院人次人头比由１．３３次／人上升到１．３８次Ｌ／人．３７说。由此，增长率为３可乂认为，总额预付制的实施，对于分解就医现象的发生起一定的推动作用到了，并且口急诊分解就医的现象更为严重。６建议通过上分析，结合总额预付实施过程中出现的问题，提出Ｗ下建议。一６．１进步合埋测算指标巧为了更合理的对指标额进行测算，建议医保部口在确定医疗机构口诊指桥额的时候可Ｗ结合就诊患者的年龄结构Ｌ，对各年龄段的服务量占比情况乂及费用占比情况进行综合分析，便更合理的测算口诊指标额。在测算住院指标额的时候，可Ｌ乂结合ＤＲＧｓ和ＣＭＩ值，对住院患者疾病严重程度的变化情况进行综合分析，进而更合理的确定住院指标额一。除此之外，应进步加麗和完善医保部口与医院之间的谈判协商机制。一６．２进步完善考核指标目前，北京市医保考核指标仅能反映出医院在医保工作方面的完成情况和完成质量，４２３但是并不能对医院的医疗服务质量进行评价。建议屋保部口在制定医保考核指标时， ＾能够加入医疗服务质量考核指标，用来评价度疗机构在完成医保管理工作的同时是否存在针对医保患者降低医疗服务质量的现象。除此之外，医俱部口在对医院进行年终清算考核的过程中，应综合考虑人次人头比和次均费用，Ｗ免医院为了巧到考核指标的要求，出现分解就度的现象。６．３对结余指标额的合理分配和使用＂＂建议医保部口将结余留用巧医保资金按照一定巧比例结转到医院下一年度巧总额预付保险金中，降低医疗机构出现超支的几率。通过这样的分配方式，既能保障基金应用于医保患者的就医需求能防止医疗机构在总额预付下出现非正常结余ＩＷ。，又片４加强部口之间的巧通加强卫生行政部口￡４＂、医保部口和医院之间的沟通。建议卫生行政部ｎ在制定政策时应充分考虑到对医保部口产生的影响，同时，医保部口应及时了解卫生敌策，Ｗ便更合理的进行指标额的测算。除此之外一，建议由政府拟定正规且具有定约宋为巧条例医保管理部口和医，明确院各自的权利和责任一，并组织双方代表定期进行有效的沟通和交流。这样来，首先能够使医疗机构及时了解到医保政策的最新动态变化和要求，及时完善医院医保管理工作的制度，促进医院医保管理工作的改进。其次化能够让医保管理部口切实了解到各个医院的学科优势、新技术的引进和新服务项目的开展情况、收治病种的特点、影响医院医保费用的客观因素、医院的医保管理办法和措施、Ｗ及在实施总额预付制过程当中巧得一工作目标提供依据的成效和存在的问题为医保部口制定下。，步６．５加强对二级医院的管理从目前总额预付制在医院的实施运行情况来看，兰级度院医保质量指标的考核结果普遍优于二级医院。由于二级医院开始实施总额预化制相对较晚，医院的医保管理部口和临床医生可能对新的医保偿付方式并不是千分了解，在实施过程中缺乏柜关管理经验，导致医院在运营过程中出现总额预付超支的现象。因此，医保部口可Ｗ重点针对二级医院进行总额预付相关政策的培训，使医院及时了解医保政策的最新动态和变化，并针对这些变化，在医保管理工作中制定合理、有效的措施，Ｌ乂便医院能够更好的完成总额预付管理。６．６加强对医保卡的实名制管理为了杜绝医保卡孔借、乱用现象的发生，医院应该加大监管力度。患者挂号看病时， ４７ｔ４５３应核对其有效证件，确保是参保人本人，若证件与本人不符，则作自费病人处理。除此之外一，各职能部口应联动进行不定期检查，经发现医保卡乱用现象的发生，须对责任人进行相应的处罚。，从而确保医保费用的合理使用６．７完善医院信息系统医院可Ｗ针对控制医疗费用和合理用药等管理方面的需求，逐步完善居院的信息系ｔｗ统，建立医生王作站。方便医生使用的同时，还能够及时查看各个科窒相关指标的变化情况，进行实时动态监测。定期对科室的次均费用、人次人头比Ｗ及药占比等各项指标进行分析，发巧异常时及与科窒主任或相关管理人员进行沟通，查找原因，了解费用比较高的原因＾乂警告甚至处罚。，对于合理增加的部分调整指标，不合理的部分予７本研究的局限佐本巧究主要是针对北京市总额预付制的实施效果进行评估和分析，并在此基础上提一些不足出针对性建议。由于时间、精为和其他因素的限制：，本研究的研究内容也存在１．本研究依托于２０１４年北京市医保局课题《北京市基本医疗保险总额预付管理研究与应用》，因此，收集的数据在时间跨度上截止到２０１３年，无法对２０１４年总额预付制的实施效果进行评估和分析。２．医院的相关数据由于缺少未实施总额预付制，因此，在进行数据分析时，仅能够与全国公立医院的相关数据进行比较缺乏一定的针对健。， ＾附录１附件：１４家调研医院基本巧况￣￣２０１２年总欄付２Ｇ１３年总觀付医院纹别＾指标巧使用率指标巧使用率二级隆福医院１００．５０％１０８．９７％二级健宫医院９６．０２％１０２．４７％二级垂杨柳医院１０５．７７％９２．４６％二一８９级韦王医院．５５％９５．０８％二级丰台中西医结合医院１１７．２８％１１９．４９％二绣玉泉度院８０．７７％９８．１４％二缀中关村医院９３．０５％９１．０８％二级昌平区医院１１９．０７％１０９．５５％二级密舌县医院１１４．２９％１０５．１７％二级延庆县医院Ｕ５．０１％１０９．６渊王级天坛医院１０６．２４％９０．１９％王级东方医院１０９．巧％１０８．５㈱Ｓ级市肿瘤医院８４．８５％８７．４３％王级回龙观医院７６．２１％１０３．４０％ ４９附件２；２４家发放问卷的医院基本倩况１２家超支医院：２０１３年总每［预付広脸巧凸Ｉ牟化名々叛稼指标巧使巧率＾北京市大兴区人民医晓１０９．６１％二０９级北京市昌平区医院１．５５％二级北京市仁和医院１１４．８１％二级北京市顺义区中医医院１０９．２３％二级北京市延庆县医院１０９．６３％二级北京市宣武区广外医院１０６．２５％二级北京市怀柔区中医医院１１１．７３％二级北京市平谷区妇幼保健院１０７．７５％兰级北京中医药大学东方医院１０８．５６％兰级北京市平谷区医院１０７．５１％兰级北京回龙观屋院１０３．４０％３级北京市丰台中西医结合医院１１９．４９％１２家结余医院：２０化瞧别单位名称品苦使器一９北京市房山区第医院８．５５％二级清华大学玉泉医院９８．１４％五级首都医科大学附属北京朝阳医院８８．７７％王级首都医科大学附属北京友谊医院８８．６８％王级首都医科大学附属北京同仁區院９９．３６％兰级首都医科大学附属化京天坛医晓９０．１９％＾级中国人民解波军北京军区总医院９３．８５％王缀北京肿窟医院、北京大学肿瘤医院８７．４３％王级北京市通州区游河医院９７．２２％王级中国人民解放军第二炮兵总医院９２．３２％王级中国人民解放军第３０９医院７８．４０％王级北京市垂杨柳医院９２．４６％ Ｍ附件３：超支原因调查问卷巧写说巧：此调查表为超支原因调查表，每道选擇题均可《选．对所选的选项，请尽量标明具＂＂体变化数是戎者变化倩况。例知，选择诊疗人次的变化，具体数量变化由１０１，３５０＂＂人减至９９，９１０人。如选其他选项注巧具体原因。，请一、基本信息填报单位您的职务２０１３年医保您额预付指标超支金额二、超支原因＂＂１、服务量因亲的变化导致总额预付指标超支：Ａ医院规模的变化Ｂ诊巧人次的变化Ｃ）其他（请注明所选项的具体变化：（：医院规模扩大或缩小请注明；诊疗人次具体变化数量。）＂＂２、医巧服务对象因素的变化导致总额预付指标超支；Ａ收治重症患者Ｂ收治老年患者Ｃ收治病种的变化Ｄ其他（请注）明所选项的具体变化：（请注明：收治重症患者的具体数量变化情况，具体金额变化情况；收治老年患者的具体数量变化情况，具体金额变化情况；收治病种的具体变化情况。）＂＂３、医巧巧为因素的变化导致总额预付指标超支；Ａ开药量的变化Ｂ大型没备检查次数的变化Ｃ住院天数的变化Ｄ应用新技术与新诊疗项目Ｂ其他（请注明）所选项的具体变化：（请注明：开药的具体数量变化情况，药费的具体金额变化情况；大型设备检查的具体 ５１次数变化情况，具体金额变化情况；住院天数的具体变化情况；应用新技术与新诊疗项目的具体金额变化情况。）＂＂４、成本控制因素的变化导致总巧预付指标超支：Ａ药品采贿成本的变化Ｂ耗材采贿成本的变化Ｃ）其他（请注明所选项的具体变化：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（：药品采购成本的具体金额变化情况请注明；耗材采巧成本的具体金额变化情况。）５、除上述四个因索Ｗ化还有哪些因素导致总巧预付超支？，您为６、本院采取了娜些总额预付管理措施？，并如何落实到临床７、本院在实行总额预付过程中遇到哪些问題？８、在完善总巧预付攻策方面对政府部口有娜些建议？Ｗ上就是问卷的全部内容，最后再次感谢您在巧忙之中对于我们工作的大力支持！， ？附件４：结余原因调查问卷填写说明：此调查表为结余原因调查表，每道选择题巧可多选，对所选的选项，请＂＂尽量禄明具体变化数量或者变化情况。例如，选择诊疗人次的变化，具体数量变化＂＂选由１０１，３５０人减至９９，９１０人。如选其他项，请注明具体原因。一、基本信息填报单位您的职务２０１３年医保总额预付指标结余金额二、绝余原因＂＂１、服务量因素巧变化导致总额预付指标有结余：Ａ医院规模的变化Ｂ诊疗人次的变化Ｃ其他（）请注明（：医院规模扩大或缩小请注明；诊疗人次具体变化数量。）＂＂２、管理控制因素巧变化导致总额预付指禄有结余：Ａ对科室下达控制指标Ｂ其他措施（请注巧）（请注明：具体管理控制措施）＂＂３、医巧行为因素的变化导致总巧预付指标有结余：Ａ控制开药量Ｂ减少大型没备检查Ｃ减少住院天数Ｄ选择单价更低的治疗方式Ｅ选择单价更低的耗材Ｆ选择症状较轻的患者Ｃ其他（请注明）（请注明：开药的具体数量变化情况，药费的具体金额变化情况大型设备检查的具体；次数变化情况，具体金额变化情况；住院天数的具体变化情况；选择单价更低洽疗方式的治疗费用具体金额变化情况，并举例说明；造择单价更低耗材的费用具体金额变化情况；，并举例说明对选择症状较捏患者的具体变化情况，并举例说明。） ５３＂＂４、成本控制因素的变化导致总巧预付指标有结余：Ａ药品采购成本的变化Ｂ耗材采购成本的变化Ｃ）其他（请注明（请注明：药品采购成本的具体金额变化情况耗材采购成本的具体金额变化情况。）；５、除上述四个因素＾乂外，您认为还有娜些因素导致总巧预付有结余？６、本院在实行总巧预付过程中巧到巧些问巧？＇７、在完善总额预付攻策方面对政府部口有巧些建议？Ｗ上就是问卷的全部内容再次感谢您在百忙之中对于我们工作的大为支持！，最后， Ｍ参考文献－－［１］．Ｂ／ＯＬ］．［２０１１０６１３］．ｈｔｔｗｗｗ，ｚｌｂｘ．ｃｏｍ／ｚｏｌｒｒｈｒｎｅｗ２１３０３ｌ．佚名怔ｐ；／／ｇｙｐ／＿２］刘鹏涛芦巧玲佳．基于医、保、患博弈关系的医疗保险费用控制策略研究［，，魏［Ｊ］．西部财会．２０１０（１）．－—巧［３］武．医疗支付方式及其优缺点［Ｎ］．２０１００１．广华光明日报，４］常文虎：：［．医疗服务支付方式的选择与管理［Ｍ］．化京人民卫生出版社，２００１１．一巧］李平．对度疗费用结算办法的巧究［Ｃ］．中国社会保险学会医疗保险分会．医疗－保险优秀论文集．北京：２００６：３０１３０６．中国劳动社会保障出版社，［６］Ｔ锦希，顾海，耿露，等．新医改巧策框架下医疗费支付方式评价分析［Ｊ〕．云南－社会科学，２０１１，１：１１０１１４．［７］胡颖．关于合理选择医疗费用支付方式的分析与思考［Ｊ］．南京医科大学学报（社会巧学版），２００８．（２）：３１［８］Ｂｒｅｋｋｅ，ＫｕｒｔＲ，ＬａｒｓＳｏｒｇａｒｄ．ＰｒｉｖａｔｅＶｅｒｓｕｓＰｕｂｌｉｃＨｅａｌｔｈＣａｒｅｉｎａＮａｔｉｏｎａｌＨｅａｌｔｈＳｅｒｖｉｃｅ［Ｍ］．ＲｏｙａｌＥｃｏｎｏｍｉｃＳｏｃｉｅｔｙＡｎｎｕａｌＣｏｎｆｅｒｅｎｃｅ，２００３．９ＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ．Ｗｏｒｌｄｈｅａｌｔｈｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ２００８．Ｇｅｎｅｖａ２００义［］［时，［１０］ＳｕｔｈｅｒｌａｎｄＪＭ．Ｈｏｓｐｉｔａｌｐａｙｍｅｎｔｍｅｃｈａｎｉｓｍｓ：ａｎｏｖｅｒｖｉｅｗａｎｄｏｐｔｉｏｎｓｆｏｒＣａｎａｄａ［时．Ｏｔｔａｗａ：ＣａｎａｄｉａｎＨｅａｌｔｈＳｅｒｖｉｃｅｓＲｅｓｅａｒｃｈＦｏｕｎｄａｔｉｏｎ，２０１１王培英等－［１１］．加拿大总额管理制度［Ｊ］中国卫生资源２００６９３）：１４０１４１．，，（２２００４－［１］周宇．加拿大医疗保险制度改革与实践［Ｊ］中国卫生资源，８（４）：１郎１８６．，［１３化細ａｉｌ，Ｎａｄｅｅｍ，ＭｉｃｈａｅｌＷａ］＿ｋｅｒ．ＨｏｗＧｏｏｄｉｓＣａｎａｄｉａｎＨｅａｌｔｈＣａｒｅ？［Ｍ］．２００８ＲａｐｏｒｔＡｎＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＣｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆＨｅａｌｔｈＣａｒｅＳｙｓｔｅｍｓ，ＦｒａｓｅｒＩｎｓｔｉｔｕｔｅ，２００８．［１４］ＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ．Ｗｏｒｌｄｈｅａｌｔｈｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ２００８肪Ｉ．Ｇｅｎｅｖａ，２００８［１５ｈｔｔ：／／ｗｗｗ．ｈｏｗｔｏｇｅｒｍａｎｙ．ｃｏｍ／ｐａｇｅｓ／ｉｎｓｕｒａｎｃｅ．ｈｔｍｌ］ｐ＇［１６］ＨｏｒｓｔＳｉｅｂｅｒｔ．ＧｅｒｍａｎｙｓＳｏｃｉｌａｌＳｅｃｕｒｉｔｙＳｙｓｔｅｍｕｎｄｅｒｓｔｒａｉｎ．ＫｉｅｌＷｏｒｋｉｎＰａｅｒｓ．２００５ｇｐ［１７］欧慧敏总额预付制；条件要求高落实难度大［Ｊ］．医院领导决策参考，２０１２，（５）：－１２１４．［１引陈翔．，王小丽德国社会医疗保险筹资、支付机制及其启示［Ｊ］玉生经济研究，２００９２－）：２０２２．，（１＂［１９］恥ｒｉｄＨｅａｌｔｈＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ．ＴｈｅＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈＲｅｐｏｒｔ２０００：ＨｗａｌｔｈＳｙｓｔｅｍ：ＩｍｐｒｏｖｉｎｇＰｒｅｆｏｒｒａａｎｃｅ．２０００：４４．［２０］Ｇｅｒｍａｎｙｔｒａｄｅ色ｉｎｖｅｓｔ．ＴｈｅＧｅｒｍａｎＳｏｃｉａｌＳｅｃｕｒｉｔｙ：ｗｗｗｓｓａｎｔＳｙｓｔｅｍ比Ｂ／ＯＬ］．ｈｔｔｐ／／．ｉ．ｉ／ ５５－２１王禄生．德国医疗险考察报告（下）［Ｊ］．２０１０：７９．［］中国医疗保险，［２２］Ｈｉｌｌｅｓｓｍ，ＨｅａｌｙＪ．ＨｅａｌｔｈＳｙｓｔｅｍｓｉｎＴｒａｎｓｉｔｉｏｎ（Ａｕｓｔｒａｌｉａ）［Ｍ］．Ｃｏｐｅｎｈａｇｅｎ：ＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎＲｅｇｉｏｎａｌＯｆｆｉｃｅｆｏｒＥｕｒｏｐｅ，２００１．［２３］澳大利亚公立医院改革与管理经验．ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｈｅａｌｔｈｐｏｌｉｃｙ．ｃｎ／ｒｄｆｘ／ｇｌｙｙｇｇ／２０１００２／Ｐ０２１００２２７５２１２７５６９５％７．ｐｄｆ：３－４．［２４］Ｉａｎｏｒｂｅｓ，王斌等．谈澳大利亚卫生保健系统筹资和付款的运作方式［Ｊ］．中华２００２－医院管理杂志１８（９）；５７２５巧．，，－口５］赵永生．澳大利亚的医疗保险支竹制度［Ｊ］；．．中国医疗保险２０１１（１１）６７７１，，［２６］蔡江南．医保总额预付制：我们准备好了吗？－巧７］寇登科．医疗保险费用复合式支付方式研究ＬＸ镇江为例［的南京大学，２０－１２：３１３２．［２８］上海总额预付制改革趟进巧水区．健康报．２０１２年５月８曰．２０２－［２９］胡：苏云．沪医保总额预付五大隐忧．［Ｊ］中国医院院长１（１７）７２７３．，［３０］张披市市医疗保险付费方式改革成效显著．甘肃省张报市人社局２０１３，年６月１８日．－［３１］林．台湾健康保险概况［Ｊ］．１９９９４：１７１９．端宜海峽科技与产业，（），２．巧．Ｊ．］吴俊泉，肖林格台湾地区全民健保总额支付制度的实施与变革［］卫生经济研－究２０１１（６）；４４４６．，，［３３］姜山等．药品支付制度和总额支付制度：中国台湾地区的经验［Ｊ］．陕西农业科２０－学，１２，（２）；２２０２２２．＝［３４］尚娥董苹苹．Ｊ．，高燕级医院住院费用控制办法利弊分析，总额预付制下的［］［３５］．医保预付制对上海王级医院医疗模式的影响分析巧．２０１１．陈相坤］复互大学，［３６］．．天津社会保险邱晓禹天津市医疗保险费用总额预付结算方式研究［Ｊ］，２００９－１：６９．（）巧７］张笑天，张亚林，张邹．总额预付是控制医巧费用上涨的必然选择［Ｊ］．中国２０７－医疗保险１１（）：２４２６．，＂＂＂巧引孙梅，目军，王颖，等．缓解居民因病致贫：总额预付＋按服务单元付＂—一费组合支付方式预期效果之［Ｊ］．中国玉生资源２０１１（＾：１９２０．，巧９］徐进健．加．，王新刚强基本医巧保险总额预付管理［Ｊ］天津社会保险，２０－１２（４）：６７．［４０］．Ｊ．万彬，冷明祥，胡大弹，等我国王种基本医疗保险支付方式的改革与探索［］－中国医院管理２０１１３１２；４４．，（）４７，［４１］．医保支付方式比较分析及国内改革经驗［Ｊ］谢春燕．卫生政策研究进－展．２０１２，５似：１７． 互［４２］王小丽．总额预付制对中医医院的影响和对策［刀．中医巧管理杂２０－１４１０：１６１４１６巧．志，，［４３］黄小琼，陈燕燕，陈华蓉，陈辛红，张赛今．忌额预付制与ＤＲＧＳ两种资金补偿机制２０２－：７０分析与借鉴［Ｊ］．中国医院，１４，１７１．－［４４］李银．略论医疗费用的预付制［Ｊ］：才．国外医学（五生经济分册），２０１４，０１３５３７．［４５］孙良仁．总额预付制度下医院医保管理实践及效果分析［Ｊ］．医学理论与实－践，２０１３，２１：２９３６巧３７．［４６］杨斌，杨環．医疗保险总额预付制度下医院经营管理探讨［Ｊ］．现代经济信＋怠，２０１３，２１：９４１４６． ５７致谢一年毕业季时光巷荐，岁月如歌，转眼间，又是。站在毕业的口槛上，回首往昔，从对这座城市的陌生到熟悉一，从青涩到成熟，这王年是种积累，它给我带来太多的感动、感悟乃至成长。在研究生生活即将结束之时，在毕业论文行将宋笔之际，向所有关成、、帮助过我的老师、朋友、同学呈上我最诚峯的感谢与最美好的祝愿。首先一，诚攀感谢我的导师，吴曼老师。还记得与您的第次见面，您傻嘱咐自己的孩子一样嘱咐我回学校的路上注意安全一，从那刻起，对您的感情不仅仅是尊师，更多了一业的经验份亲情。学业上，您用深刻独到的见解，宝贵专，帮助我解决学习和科研中遇到的疑问和困惑。生活中，您的鼓励和关怀伴随着我度过了王年的点滴时乂。更重要的是，您让我懂得了生活之外有生活。＂＂感谢程薇老师。相信用传道授业解惑六字来描绘您，绝不为过。您对学术执著一给了我的信念，如布道师般为我们引路在前，更；您的谭诗教导给予我们信念和力量们自主发展的空间；毎当陷入困境时，您的几甸点拨，常有拨玄见日之效。感谢您王年来给予我的指导和帮助，关怀和疼爱，您强大的人格魅为Ｗ及处事的胆识和魄力，将永远是我前行的楷模。感谢房标転老师一印。还记得您的主性格色影是绿色，所和谤可亲是我对您的第一象。通过王年的相处，在您的身上，我看到个学者对待学术应有的认真与严谨，Ｗ及＂对待生活的平和与豁达。生活中，，您对我们关怀备至，相信即使我们步入社会房妈＂妈私房菜也将是我们校园生活中一段美好的回忆。感谢班主任王慧老师。，您在生活上给予我们无徵不至的关怀和帮助。感谢洪宝林老师、满晓讳老师、石学峰老师是你们无私的传授我各项知识与技能，让我得Ｗ进步和成长。感谢赵丽颖师姐、赵旋师姐。王年研究生的学习生活中，无论是课题巧究还是毕业论文，你们无私的给与我建议，从思路，到方法，再到措辞，事无巨细，我的进步，离不开你们的帮助和支持。一感谢办公室所有小伙伴。王年来的朝夕相处，我们从彼此不相识，到无话不谈，起经历、了青春时光中宝贵而难忘的云年，共同体验成长路上的酸甜苦辣。衷记的祝福毎一一。个人，能够在未来的生活中，绽放最精彩的自己，我们永远是家人＞感谢北京市医疗保险事务管理中。、北京市卫生会计核算服务中々、北京市五生局信息中沁在课题实施过程中给予的大力支持与帮助。另外，感谢我的家人和朋友。感谢你们给与我的支持和鼓励，包容和体谅，让我在成长的道路上勇往直前。最后，衷记感谢在此论文评审和答辩工作中付出辛勤劳动的各位专家。 ＾个人简历个人资拌：王凯使性别姓名：女学历：硕去研究生出生年月：１９８７年１１月１３日毕业院校：北京中医药大学民族；满族专业：巧会医学与卫生事业管理方向：医疗机构财务管理与成本核算教育背景２０－１２年９月２０巧年９月北京中医药大学社会医学与卫生事业管理硕去２００６年－９月２０１１年９月北京中医药大学公共事业管理学去科巧经历围家中医药管理局２０１３年《全国中医药统计摘编》化京市医管局北京市社区卫生服务项目成本测算北京市医管局２０１２年度化京市直属医院科窒成本数据分析报告北京市医保中瓜北京市基本医疗保险总额预付管理研究与应用北京市卫生局医院大型医疗设备成本核算办法研究
此文档下载收益归作者所有
