总额预付制下医疗机构运营管理的策略探讨

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1、总额预付制下医疗机构运营管理的策略探讨【摘要】由于国内部分地区医保费用高速增长，部分省市引用总额预付制度；但对于医保广覆盖地区，医保费用关系到该区域医院运营的命脉。探讨新制度下医院运作模式；医疗机构转变经营思路，完善宏观管理，建立医院管理战略体系，评价医疗管理技术水平，加强职能部门事务管理，并加强内部管理。【关键词】总额预付制；医疗保险;医院管理;机构运营【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】1008-6455(2012)01-0481-03按照劳动保障部《关于加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》(劳社发［1999123号)所述，我国职工基木医疗保险的总额预

2、付制是指政府医疗保险经办机构与医疗服务提供方协商，确定供方一年的年度总预算，医疗保险机构在支付供方费用时，依此作为最高限额，相当于设立了一个封顶线。即：医疗保险费用执行机构同医疗机构，按照某种参照标准和考核指标，确泄医疗机构一泄时间段内医保机构的医疗费用，结余留用，超量自费。这就意味着医疗机构、医务人员在提供医疗服务时，需要承担医保费用的风险；然而根据疾病风险理论，由于疾病的不确定性，在医保总费用的约束下就可能在一定程度上增加疾病诊断的风险。再者，医保费用将对医疗机构教学、科研方面的费用不予以支付，而其部分來源于医保费用；同样医疗机构的在高新技术、学科发作方面的费用也受到了很大影响

3、。目前推行总额预付制的最根本原因是医保费用的支出过快增长，部分城市医保基金收不抵支；而在国内政府在卫生费用投入较低，其占GDP的比例更远低于世界平均水平［1］。所以医院受到医保压力及受到的影响更大，尤其是医保覆盖面广、城市老年化进展快的地区，如上海；医保简直是医院生存的生命线。现将医院应对总额预付制的管理策略整理如下：1统一思想，调整观念思想一致，才能有目标一致和行为一致，才能减少内耗，减少运营成本，增加效益［2］。现在面临总额预付制形势下，超额的医疗服务，将很难在医保部门获得医保费用的有效补偿，将在某种程度损害医疗服务者的自身利益。管理者和执行者思想的适应性调整：1.1预付制实施

4、前的医疗机构面临的形式：一方面，二、三级医院自身生存和发展，资金主要来源于业务收入，包括药品加成，俗称“以药养医、以医养防”；另一方面，医保政策主要实行的是后付制，医院为了自身的生存和发展，必然倾向于“做大做强，能超即超”。以上两点形成医院与医保管理部门博弈的阵势，势必造成医疗机构经营方采用服务量最大化模式以获取利益最大化。1.2总额预付制出台后，最大的服务量产生的最大费用超出了预定额度，意味着医疗机构自己出钱替病人看病，将会导致自身利益的缺损；然而医疗机构政策运营所需的资金本身没有多人变化，主要来源丁业务收入；以上两点形成医疗机构同患者之间的傅弈。这两种因索势必要求医疗机构做到对

5、等经营，在满足既定的服务量计划下，即不能超额，也不能缩水；因为超额的费用将有医院自己买单，而过少的服务量尽管会获取•足的医保额度的返回，但同样面临业务收入的减少及来年医保额度减少。医院要转变观念，从单纯追求扩大规模转向避免浪费、降低成本、提高效率和效益上，使医院真止按经济规律办事［3］。在体现公立医院公益性的前提下，医疗机构转变观念，做好适当经营、适度服务；避免过度服务、盲目扩张的同时，避免服务缩水；加强规划、计划完整性、实用性和延续性；并针对总额预付的方法做出响应的应急预案和操作方法，以至在新制度下不处于被动地位。2加强并完善医院宏观管理，建立医院战略管理体系，探索医院运作方式。

6、2.1确立院长为医保第一责任人，明确自身定位，博弈各方利益，建立医保总费用管理结构。明确医、患、保三方关系，博弈各方优势、劣势及利益，制定短期、长期目标。建立宏观管理模式，建立以院长为核心的垂直性医保管理模式，体现《意见》院长为医院的法人代表，是医院管理的第一责任人，同时也承担医保费用的第一责任人，明确职责，提高管理效率，降低运营成本，争取更人的效益；同时建立二级管理框架，医保费用二次划分，明确各临床、辅助科室、行政科室的职责、权力、义务。博弈三方格局：总额预付制实施后，医保方将医保费用风险转移至医院，使医院（医保供方）为医保方共担风险。而患者始终处于医保费用的受体方。2.2面临医

7、保总额预付制的前提下，进一步完善战略管理体系，要把战略管理模式与目标管理模式相结合，充分体现出医院管理的前瞻性、计划性、目标性。战略管理模式：面对竞争不断加剧的医疗市场，在总额预付制的框架下，明确哪些为可利用资源，那些为限制性资源；加强对医保病人的管理,拓展非医保患者及非医保项冃市场，并以此为基础建立战略R标和年度目标，在具体执行中实行目标管理。战略管理是通过日标管理体现出效果；目标管理的优点是管理方法的个性化和管理目标的明确化［4］。故而需建立合适目标体系。目标管理