全肺灌洗治疗矽(尘)肺的疗效观察ppt课件

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全肺灌洗治疗矽（尘）肺临床疗效评价与分析南京市胸科医院肺灌洗中心张映铭

1我院自1986年09月在国内率先采用全身麻醉，双腔支气管导管插管下开展全肺灌洗（WholeLungLarage，简称WLL）以来，至04年09月已对687例各期矽（尘）肺患者施行1347次WLL。通过对其中可获取的病例进行总结，配对研究及随访观察，初步评价其临床疗效，并对其影响临床疗效因素，作进一步分析。

21.对象与方法1.1对象1.1.1一般资料男675例、女12例，共687例。年龄22~69岁，平均47.6岁。接尘时间15个月~31年，平均15.4年。

30+期28例；I、I+期314例;II、II+期209例;III、Ⅲ+期136例.合并慢性支气管炎84例,肺结核27例,哮喘5例;高血压,期前收缩,冠状动脉供血不足41例,糖尿病12例.并发肺气肿,肺大泡58例,肺泡蛋白沉积症样改变3例。有肺结核病史86例，有气胸病史6例，有咯血病史5例。所涉及工种及分布情况见表1。

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51.1.2随访病例选择由于病人来自全国各地，随访不便。我们通过信件、电话调查及来院复查，有较完整的97份病历可供远期疗效分析（占所有病例数14.1%）。97例随访时间分布见表2。

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91.2治疗方法1．2．1灌洗方法采用静脉或静、吸复合麻醉加双腔管。双腔管原则上选用左型管。早期多采用Carlens管（364次），近十余年来则以Rovevtshaw管为主。灌洗全程多采用单侧肺通气。实施双肺同期灌洗者行第二侧肺灌洗时，已灌洗肺间歇正压通气时可加用5~8cmH2OPEEP.

10全部病例均常规监测血压、心率、潮气量、分钟通气量、呼吸频率、气道峰压、心电图和肺部听诊，部分病例还作了体温、电解质、气道阻力，肺、胸顺应性和动脉血气监测。近年来，灌洗全程均行SpO2和PetCO2持续监测，更有助于及时判断动脉血氧合情况和通气是否适度，为掌握开始第二侧肺灌洗时机和拔管指征提供依据。

11本组施行分期单侧WLL1063台次，多先灌洗左肺或病变较重侧，间隔4~7日后灌洗另侧肺。一次麻醉下行双侧肺同期灌洗284台次，多先灌洗占肺功能比例较大右肺或病情较轻侧。两侧肺灌洗间隔时间31.6±16.7min，一侧肺注入灌洗液总量：左肺11522±2613（3500~20150）ml，右肺11866±2628（4800~20500）ml。灌洗毕肺内残留量平均为780±384ml。

121．2．2对照组病人不住院治疗。培训当地卫生防疫站专业人员并设门诊。定期派人随访。

131．3临床疗效判定指标1．3．1近期疗效指标：（1）胸闷、气急好转，上三楼呼吸轻松；（2）肺功能VC，MVV，FEV1/FVC改善；（3）血气分析PaO2上升，PaCO2下降。凡符合上述指标之一者，为近期疗效有效；症状无变化,VC、MVV或FEV1/FVC下降＜25%,为无效；呼吸困难分度升级或VC、MVV或FEV1/FVC下降≥%,为恶化.

141．3．2远期疗效指标：（1）咳嗽、气急等症状好转持续≥2年；（2）肺功能FVC，FEV1.0增加或稳定≥2年；（3）X线胸片矽性病灶稳定持续≥2年。凡符合上述指标之一者，为远期疗效有效；2年后，呼吸困难分度上升1度或FVC，FEV1降低≤25%或矽性病灶增多≤30%，符合上述指标之一者，为无效；呼吸困难分度上升2度以上或FVC，FEV1降低>25%或矽性病灶增多>30%，符合上述指标之一者，为恶化。

152.结果2．1近期疗效本组为687例各期矽（尘）肺患者施行WLL，近期有效639例，有效率93%。无效48例，无效率7%。影响近期疗效的原因及频度见表4。

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172．2远期疗效2．2．140例配对2年观察结果见表5~7。2．2．297例随访2年以上观察结果见表8。其中有完整X线胸片资料81,观察2年以上变化情况见表9

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232.2.3影响WLL远期疗效的原因。随访两年以上97例病例，症状加重23（23．7%），81例Ｘ胸片进展31例（38．３%），根据其远期标准，有远期疗效病例61例，有效率62﹒9%，无效病例36例，无效率37﹒1%。其影响无期疗效的原因及频度见表10。

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252.3并发症我院自1986年09月至2004年09月共为687例各期矽,尘肺病者施行1347台次WLL.共发生术后、术后并发症53例,发生率为7.71%.WLL术后并发症种类及发生率见表11．

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273.影响WLL临床疗效原因分析3.1　影响近期疗效原因分析:3.1.1术后肺部感染：3.1.2　　Ⅲ＋期矽肺伴肺气肿，3.1.3　　矽肺伴合并症、并发症：3.1.4气管插管位置不当：3.1.5　　精神，心理因素：3.1.6　　肺结核复发：

283.1.1术后肺部感染：病人全麻已醒来,返病房后嗜睡,咳嗽受抑制,术后阿托品对分泌物的影响已消除,此类患者纤毛活动又弱,呼吸道不能清除粘液或残留肺内灌洗液，使其积聚易导致肺部感染。9例肺部感觉中有3例与全麻灌洗后嗜睡，不能唤醒鼓励咳嗽有关；4例在冬季灌洗后受寒继发肺部感染有关；2例术后前准备不足，系外地患者旅途疲劳，咳嗽加重，术前用药不足即以灌洗。

293.1.2Ⅲ＋期矽肺伴肺气肿此类患者近期无效率明显高于０+期，Ⅰ、Ⅱ期，Ⅲ期组。见表12此类患者均有一侧或双侧大斑块、片状矽性融合灶,气管、支气管及细支气管有偏位.狭窄等改变;大多广泛存在肺纤维化和肺气肿及在不清醒状态下气管插管等麻醉操作均加大气道阻力，灌洗液不可能在短时间内有效将肺泡充盈。同时又存在较为严重而不可逆肺功能损害也影响WLL近期疗效。

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313.1.3矽肺伴合并症、并发症：在９例合并症中４例既往有气胸病史，4例有较大肺大泡，1例曾有中等量咯血病史在肺灌洗中灌洗侧肺未予加压，灌洗液不能有效将肺泡充盈，灌洗不“彻底”。在53例并发症中有4例出现中度以上低氧血症，2例出现肺液（气）压伤，出现较为严重肺出血、频发室性早博及窒息各1例，灌洗终止，灌洗不能顺利完成。

324.1.4气管插管位置不当：2例因技术原因；2例因气管、支气管偏位均使气管插管分隔不良，液体溢向通气侧肺，不能充分灌洗。总灌洗液＜7000ML。术后灌洗侧肺残留灌洗液1000—1500ML。

333.1.5精神，心理因素：4例中1例有精神病史，在询问病史时被遗漏，在一侧WLL后诱发精神病发作；3例有神经官能症，术前精神紧张，情绪不稳，思想准备不足，影响全麻效果乃至影响WLL近期疗效。

343.1.6肺结核复发：本组发生1例。由于术前未加强有关特殊检查，行WLL后患者发热不退。摄肺分层后发现矽性融合灶合并结核空洞，术后痰菌转阳，病情恶化。

353.2影响远期疗效原因分析3.2.1　肺部感染:3.2.2　Ⅲ、Ⅲ＋期矽肺:3.2.3　矽肺伴并发症3.2.4　　经济、营养状况及医疗条件

363.2.1　肺部感染:肺部感染同样也是影响WLL远期疗效的主要原因.由于矽肺可引起支气管狭窄,阻塞,扭曲或气道纤毛脱落,粘液腺肥大增生及末梢气道扩张性改变,使呼吸道防御功能减退,气道分泌物过剩和引流不畅,痰液潴留.而痰液潴留不仅利于细菌生长繁殖,且使抗生素难以渗透,病灶局部很难达到有效抗生素浓度,加上病人自身免疫功能较差,易反复发生肺部感觉且治疗效果又是不理想.

373.2.2Ⅲ、Ⅲ＋期矽肺:晚期矽肺,特别是Ⅲ+期矽肺WLL远期疗效较差,可能有3个方面因素.(1)矽肺期别越高,在灌洗前进入肺间质粉尘愈多,纤维化程度愈重,基础肺功能愈差,灌洗疗效相对较差.(2)由于Ⅲ期矽肺形成大斑块状矽性病灶,广泛肺纤维化可引气管,支气管狭窄,移位和扭曲。每次注入灌洗液，灌洗总量较少，残留量又较多，不能得到充分的灌洗。本组０＋、Ⅰ期矽肺每次注入灌洗液1000—2000ML，灌洗总量12600±3000ML；残留量　360±70ML，Ⅲ期矽肺每次灌洗液300-1000ML灌洗总量7000±1100ML；残留量850±110ML。（3）晚期矽肺并发症较多。

383.2.3矽肺伴并发症矽肺结核也是导致尘肺病情恶化和死亡的主要原因。本组12例并发症肺结核5例，共有2例因肺结核恶化死亡。由于矽肺病理及病理生理的改变，矽肺患者易并发肺气肿，肺大泡及气胸。本组共发生6例，其中一例因肺气肿呼吸衰竭死亡。2例矽肺并发肺癌。

393.2.4经济、营养状况及医疗条件本组有资料显示：经济条件较差，生活条件艰苦，营养不良，体质虚弱，不但可使矽肺病情加重或恶化，还易并发感染或其它疾患。本组有5例因体质较差且合并有不同程度的营养不良，经济窘迫，在WLL术后2至3年病情明显恶化。当地医疗条件同样也影响WLL远期疗效。本组有3例生活在较偏远的农村地区，医疗条件差，出现肺部感染，并发肺结核、肺气肿、气胸及咯血等得不到及时规范的医疗。病情极易恶化，其中一例因并发气胸，在送往镇医院的途中死亡。

40讨论(一)全肺灌洗术（WholeLungLarage）早自1965年即为Ramirez-R创用于肺泡蛋白沉积症的治疗。1982年Masom首先用于1例混合性尘肺的治疗。1971年Kulstra等用控制容量肺灌洗（Volume-contralledLungLarage）治疗难治性哮喘性支气管炎、支气管扩张。因此国外现行的方法有两种：一为Ramirez-R的大容量肺灌洗（massivepulmonaryLarage），其疗效较彻底，但易并发低氧血症；一为Kulstra的低容量肺灌洗（Volume-contralledLungLarage），一般不产生低氧血症，但疗效较差。

41(二)1986年我院谈光新等在前人研究的基础上，根据灌洗过程中的血液动力学的变化，进行方法学的探讨，并应用经过改进的大容量灌洗法，对687例矽肺及其它尘肺患者施行1347次WLL，取得显著的近期疗效，近期疗效有效率93%及较好的远期疗效，远期疗效有效率62.9%。

42(三)1986年Davis总结近30年各国学者对矽肺发病理论的研究，提出游离SiO2与PAM是矽肺的主要病因。1990年外国学者PetevsonBTet研究已证实WLL不但排除肺泡而且还能排除肺间质内SiO2与PAM。FengNHet称之谓“支气管肺泡间质灌洗（BranchoalveolarinterstitialLarage，BALL）”。

43(四)我院谈万联等动物实验模型的研究，证实WLL术后的矽结节形成，矽结节纤维化程度明显低于非灌洗组。因此全肺灌洗治疗矽（尘）肺的理论基础符合现代的肺发病机理，应有较好的近远期疗效。

44本组通过40例按1：1配对2年研究。从表5可见治疗组在咳嗽、咳痰、胸痛及气喘等症状的好转比例明显高于对照组，症状加重比例低于对照组；治疗后持续无症状比例亦高于对照组。结合表8，97例WLL术后随访2~3年、4~5年、6~7年及>8年，咳嗽缓解率分别为72.4%、55%、46.2%及44.4%；气喘缓解率分别为81.8%、59.1%、50%及30.8%。如再分别加上无变化率，说明WLL能明显减轻临床症状和保持较长时间稳定状态。

45在40例配对研究中，通过肺功能测定，治疗组FVC与FEV1.0治疗后比治疗前明显降低。经统计学处理有非常显著性差异。提示治疗组肺功能持续2年保持稳定，而对照组明显恶化。

46X线胸片一般公认为可靠的客观评价指标。从表7可见，治疗组50%稳定无变化，进展与明显进展各占25%；而对照组有40%进展，30%明显进展，但统计学检验无显著性差异，可能有两方面原因，其一，本组样本数少；其二，本组病情较重，II、III期占60.5%，对象又是农民，生活条件较差，进展普遍较快。但从表9可以看出在较长时间随访中，矽肺期别越低，０+、I期矽肺与II、III期矽肺组相比，X线胸片无变化率分别经统计学检验有非常显著差异（P〈0.01〉）。说明WLL能延缓矽肺病变的进展。特别对早期矽肺施行WLL，对防止病情的进一步发展有积极作用，有其较好的远期疗效。

47WLL治疗矽、尘肺的操作技术正日趋完善。但有许多问题还有待探讨和研究，诸如WLL是否会引起肺损伤，有无未确定影响WLL临床疗效的因素，术后并发症还时有发生等等。Witernitz、Huber曾以犬作实验，用大量生理盐水灌洗犬肺后4-10天，处死动物取肺组织检查，结果无损伤。但在灌洗后立即取犬肺组织检查，可见轻微组织学变化，如肺壁毛细血管充血、扩张，局灶性肺泡炎等。

48因此，在不断研究肺灌洗操作技术同时应加强并发症临床处理和影响临床疗效因素的研究。二者处理是否及时与得当，直接影响WLL术后疗效及患者以后生活质量乃至影响生命。我们通过对其影响WLL临床疗效因素的分析，术中、术后并发症的回顾性研究，采取以下措施，有助于WLL疗效的进一步提高。

49（1）术前、术后常规应用抗生素3-5天，有病毒性感染者适当延长用药时间，可降低肺部感染率；（2）严格选择病例，表4、表10及表12提示并发症发生，影响近、远期疗效与矽肺严重程度有关，III、III+期发生率明显高于其它期分组；

50（3）不宜过早拨管，术后嗜睡要不断唤醒鼓励咳嗽。本组拨管时间平均距灌洗毕2小时左右。本组有2例低氧血症在术毕60min内拨管后发生。1例肺部感染和1例窒息与术后嗜睡、不能唤醒患者咳出分泌物和肺内残留灌洗液有关；

51（4）其它。本组15例尿潴留中，年龄>55岁有9例，占60%，术前专科检查排除前列腺肥大有可能降低其发生率。麻醉操作最好由技术熟练的麻醉医师操作，这样可避免因操作不熟练引起气管插管位置不当或肺液（气）压伤的发生率。

52对有矽肺并发症如既往有气胸、肺大泡、咯血及心律失常等考虑WLL时应慎重。术前做好病员思想工作，消除恐惧心理。详细询问病史，本组发生1例术后精神病发作，既往有精神病史，但询病史时被遗漏。加强术前检查，本组发生1例肺结核复发并引起严重后果，术前做矽性融合灶断层或胸部CT等检查可以避免其发生。对经济条件差、营养不良的患者的患者不鼓励施行全肺灌洗术。

53谢谢!