林温博7.27-【PPT课件】

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护理查房--手足口病并发脑炎郑雪蕾

1病史简介床号：17床姓名：林温博性别：男年龄：3岁诊断：手足口病并发脑炎手足口病三期

2病史简介患儿2天前无明显诱因下出现发热，体温波动于38-39℃之间，无惊厥，伴手、足心及口腔皮疹，无明显咳嗽，无气促、喘息，无鼻塞、流涕，无尿频、尿痛，无关节肿痛，无腹泻，至当地诊所，予“头孢呋辛针”输液治疗一天，患儿体温仍反复，伴有睡眠时惊跳，无肢体抖动，无头痛、呕吐，无抽搐，为求进一步诊治，拟“手足口病”收住入院。

3查体P 117次/分 R 28次/分 T 38.2℃ BP90/57mmHg患儿神志清，精神软，呼吸平稳，咽充血，咽峡部可见较多疱疹，双手及双足可见较多红色皮疹，无破溃，无化脓。双肺呼吸音清，未及干湿罗音，心律齐，未及明显杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。神经系统检查阴性。入院时测指尖血糖（进食后）示7.3mmol/L。

4医嘱：儿科Ⅰ级护理，普食，陪人一位，予利巴韦林抗病毒及康复新液口服促进口腔粘膜愈合。

5【病程经过】2011-7-13患儿于常规消毒局麻下行腰椎穿刺术，指导去枕平卧6小时。脑脊液常规：白细胞计数：40.0×10^6/L：临床诊断为：手足口并发脑炎。医嘱予重塑杰营养脑细胞，甘露醇降颅内压，予甲强龙抗炎，静脉丙球增强免疫。2011-7-14患儿神志清，精神尚好，咽充血，咽峡部可见较多疱疹，双手及双足可见较多红色皮疹，进食少，伴轻咳，阵发性，不剧，睡眠时时有惊跳，无肢体抖动，腹软，两天大便未解，小便如常。医嘱予肺力咳止咳化痰，水乐维他针组营养支持。高热反反复复，最高至39.3℃,医嘱予美林4ml口服降温。

62011-7-1512：45患儿神志清，精神软，呕吐数次，非喷射状，胃为内容物，量少，面色略苍白，四肢冷，伴烦躁不安，急测血糖14.4mmol/L。医嘱予心电监护，心电监护示：心率73-90次/分，伴窦性心率不齐，心动过缓，经皮血氧饱和度98-100％，呼吸25-28次/分,血压124/96mmHg，两侧瞳孔对称，为2.5mm，对光反射灵敏。2011-7-1513:40测血糖示10.4mmol/L。

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92011-7-1610:00T39.0℃心率110次/分呼吸27次/分血压86/62mmHg经皮血氧饱和度100％患儿但热不寒，诉头痛，脸谱评分为2分。检查示颈有抵抗。两侧瞳孔对称，为2.5mm，对光反射灵敏。目前诊断为手足口病III期（心肺功能衰竭前期）”，床头胸片示考虑右侧心缘可能存少许渗出。并予美林口服降温。

102011-7-1617:45患儿面色欠红润，鼻导管1.5L/min给氧呼吸平稳，诉头痛明显，枕后部为主，较剧，阵发性，休息后无缓解，伴呕吐数次，非喷射性，为胃内容物，诉腹胀、腹痛明显，予以中脘、天枢、大横、关元等便秘穴位按摩，遵医嘱予开塞露灌肠通便，而后解大便一次，质硬，量多，腹胀腹痛缓解。医嘱予加量20%甘露醇针40ml静滴q4h降颅压治疗。

112011-7-1621:10患儿喂水后呕吐2-3次，吐出为清水样胃内容物，口唇干燥，小便减少，医嘱予5%GS100ml+10%Nacl2ml+10%Kcl2ml+水乐维他10ml以25ml/h微泵注入补液，及培菲康调节肠道菌群。2011-7-1706:30患儿神志清，精神尚好，鼻导管1.5L/min给氧下面色红润，胃纳尚好，无吐，偶有肢体抖动。

122011-7-1708:00患儿神志清，精神好，面色红润，予停氧观察。测指尖血糖为6.6mmol/L。2011-7-1716：00患儿神志清，精神尚好，无给氧下面色红润，呼吸平稳。双手及双足可见少许红色皮疹，颈略亢，瞳孔对称，2.5mm大小，对光反射灵敏，咽充血，咽峡部可见少许疱疹。诉偶有头痛，不甚剧，能忍受，能自行缓解，测指尖血糖7.8mmol/L。2011-07-1809：00患儿神志清，精神好，呼吸平稳， 测指尖血糖5.8mmol/L。  改Ⅰ级护理，予停病危通知，予甲强龙针减量，改测血压、血糖bid。

132011-07-19目前患儿查体仍有颈亢，提示神经系统受累，目前体温正常，生命体征稳定，监测血压血糖均正常。医嘱停心电监护。改测血糖qd，测血压qd。2011-07-20医嘱予改Ⅱ级护理，予停测血糖及血压，予以中医会诊协助诊治。

14【辅助检查】脑脊液常规(2011-07-13本院)：白细胞计数：40.00×10^6/L；潘氏试验：阴性 ；脑脊液蛋白：0.36g/L；氯：122.0mmol/L；葡萄糖定量：3.16mmol/L；血常规(2011-07-13本院)：白细胞：9.0*10^9/L；血红蛋白：115↓g/L；血小板计数：230*10^9/L；淋巴细胞百分率：15.5↓%；中性粒细胞百分率：82.0↑%；淋巴细胞：1.40*10^9/L；中性粒细胞：7.38↑*10^9/L；血清肌钙蛋白Ⅰ测定(2011-07-13本院)：肌钙蛋白I：0.09ng/ml；神经特异性烯醇化酶(2011-07-14本院)：神经特异性烯醇化酶：12.92ng/ml；

15脑电图（2011.7.13本院）：界限性脑电图；心电图（2011.7.14本院）：未见异常。EV71病毒PCR（咽拭子）(2011-07-15本院)：CEV71-PCRy：阳性，提示EV71病毒感染明确。尿干式化学+尿沉渣(2011-07-14本院)：干化学－葡萄糖：11(+2)；干化学－酮体：8(+3)；尿干式化学+尿沉渣(2011-07-15本院)：干化学－酮体：8(+3)；血气分析/乳酸(2011-07-15本院)：酸碱度：7.453↑；p50：3.27↓KPa；二氧化碳分压：3.28↓KPa；实际碳酸氢根：16.9↓mmol/L；标准碳酸氢盐：20.1↓mmol/L；氧饱和度：98.9%；

16血清肌钙蛋白Ⅰ测定+急诊电介质+CK+CK-MB(2011-07-15本院)：钠：132↓mmol/L；肌钙蛋白I：＜0.01ng/ml；肌酸激酶：42.0U/L；肌酸激酶同工酶：21.3U/L；脑利钠肽（proBNP)(2011-07-15本院)：脑利钠肽（NTproBNP)：145pg/ml，属正常范围；EV71病毒PCR（大便）+CoxA16病毒PCR（大便）(2011-07-16本院)：EV71-PCRd：阳性，提示EV71病毒感染明确。血常规+C反应蛋白(2011-07-18本院)：白细胞：8.1*10^9/L；血红蛋白：119↓g/L；中性粒细胞百分率：59.7%；淋巴细胞百分率：32.4%；

17【治疗】治疗上予静脉丙球针抗炎抗病毒治疗，予甘露醇针降颅压、重塑杰针营养脑细胞、甲强龙针抗炎治疗，予米力农针强心，磷酸肌酸针营养心肌，予水乐维他针补液支持等治疗。

18【护理诊断】1体温过高：与EV71病毒感染有关2手足口病并发脑炎：与EV71病毒感染有关3组织灌注量不足：与心动过缓、四肢冰冷有关4有误吸的危险：与频繁呕吐有关4皮肤完整性受损：与手足皮疹及咽峡部疱疹有关5焦虑：与缺乏相关疾病知识有关6知识缺乏：与家长缺乏手足口相关护理有关7潜在并发症：神经源性肺水肿、肺出血

19【护理措施】1.保持病室环境安静，空气流通，定时通风，护理操作集中进行，室温在20-22度，湿度50-60%，做好床边隔离，专人护理，并保证患儿有充足的睡眠与休息。2.心电监护，予鼻导管吸氧流量1.5L/min，保持呼吸道通畅，头部抬高15-30°，呕吐时平卧将头偏向一侧，以免误吸，床边备吸痰器，使用床栏，注意安全，并加强口腔清洁。3.密切观察体温、心率、心律、呼吸、血压、血糖、尿量的变化，观察意识精神状态、曈孔变化，观察头痛性质及程度。如出现呕吐、肢体震颤抽搐等症状，立即通知医生，并准备好抢救药物及器械。4患儿体温高热反复，医嘱予美林4ml口服降温，监测体温变化，观察患儿有无出现肢端冰冷，出冷汗的情况，及时报告医生。5患儿体温高热反复，最高至39.3℃，医嘱予美林4ml口服降温，监测体温变化，观察患儿有无出现肢端冰冷，

20汗出勿当风，及时更换衣物，擦干皮肤，防止受凉。6使用甘露醇时，注意观察输入速度、输液部位有无肿胀、疼痛，尿液的量。定期监测电解质的变化。7遵医嘱静注静丙针时速度宜慢，一般维持50ml/小时。加强巡视，注意观察静脉留置处有无红肿，有无渗血渗液，及有无过敏反应。8静推米力农时注意监测心率的变化，注意观察疗效及副作用。9腰穿后平卧4-6小时，注意观察腰椎穿刺处创口敷料是否干燥，有无渗血渗液。观察有无恶心呕吐，有无哭闹不安等症状。

2110护理人员在护理患儿时应认真洗手或消毒双手，防止交叉感染。11饮食宜清淡、易消化、低脂的半流质，忌食荤腥、油腻、辛辣之品。给予足够的维生素和蛋白质，鼓励多饮水。12保持大便通畅，勿用力排便，予以中脘、天枢、大横、关元等便秘穴位按摩，遵医嘱予以开塞露灌肠通便。多食粗纤维食物，如香蕉、玉米等以保持大便通畅。13保持床单位清洁、平整，保持皮肤清洁，衣服宽大、柔软以减少对皮肤的刺激。修剪指甲，防止抓破皮疹引起感染。

2214.耐心向病人家属讲解疾病的相关知识，安抚家长，使家属积极配合治疗。体贴患儿，使家长减少焦虑及恐惧心理。

231王一瑜主管护师问：什么是手足口病？邱晓珍护士回答：英文名为：Hand-foot-and-mouthdisease，是由肠道病毒引起的急性传染病，以柯萨奇病毒A16型（CoxA16）和肠道病毒71型（EV71）多见，多发生于学龄前儿童，3岁以下发病率最高，可引起手、足、口腔等部位的疱疹，少数患儿可引起脑炎、脑脊髓炎、心肌炎、肺水肿、等并发症，多由EV71引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。

242、肖安乐护师问：肠道病毒EV71引起的手足口病有哪些传播途径？李叶护士答：肠道病毒EV71感染疾病的患者主要为学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。1）空气飞沫传播：患者咽喉分泌物、唾液中的病毒2）日常接触传播：唾液、疱疹液、粪便污染的生活用品传播3）水源传播：接触被病毒污染的水源经口感染4)医源性传播：门诊交叉感染、口腔器械消毒不严传播

253王一瑜主管护师问：手足口病的临床分型冯淑琴护士答：1.普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。2.重症病例：（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。（2）危重型：出现下列情况之一者①频繁抽搐、昏迷、脑疝。②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。③休克等循环功能不全表现。

264林常春护师问：重症病例早期识别陈旭华护士答：具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。（一）持续高热不退。（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。（三）呼吸、心率增快。（四）出冷汗、末梢循环不良。（五）高血压。（六）外周血白细胞计数明显增高。（七）高血糖。

275王一瑜主管护师问：通过以上临床表现，结合该患儿病情属哪一期？张腾飞护士答：1）患儿心率73-90次/分，伴窦性心率不齐，心动过缓，2）血压升高3）面色苍白，四肢冷，伴烦躁不安4）血糖升高属于手足口病III期（心肺功能衰竭前期）表现？-！

286林常春护师问：医嘱予米力农强心及磷酸肌酸营养心肌，请问两种药物的药理作用及用药观察？董丽双答：1）米力农兼有正性肌力和扩血管作用米力农是一类非甙非儿茶酚胺类的正性肌力药，通过抑制磷酸二酯酶，使心肌细胞内环磷酸腺苷（cAMP）分解减少，浓度增加，心肌收缩力加强，心排血量增加，其血管扩张作用可直接作用于小动脉所致，从而降低心脏前后负荷。米力农的心血管效应与剂量有关，小剂量主要表现为正性肌力作用，当剂量加大，逐渐达到稳态的最大正性肌力效应时，其扩张血管作用也可随剂量的增加而逐渐加强，本品对伴有传导阻滞的患者较安全。用药期间应监测心率、心律、血压，必要时调整剂量，加强巡视。

292）磷酸肌酸药理作用磷酸肌酸在肌肉收缩的能量代谢中发挥重要作用。它是心肌和骨骼肌的化学能量储备，并用于ATP的再合成，ATP的水解为肌动球蛋白收缩过程提供能量。氧化代谢减慢导致的能量供给不足是心肌细胞损伤形成和发展的重要因素。磷酸肌酸水平不足在心肌收缩力和功能恢复能力的损伤中具有重要的临床意义。实际上，在心肌损伤中，细胞内高能磷酸化合物的数量，与细胞的存活和收缩功能恢复能力之间存在紧密关系。所以保持高能磷酸化合物的水平成为各种限制心肌损伤方法的基本原则，同时也是心脏代谢保护的基础。注意事项：快速静脉注射1g以上的磷酸肌酸钠可能会引起血压下降。大剂量(5-10g/日)给药引起大量磷酸盐摄入，可能会影响钙代谢和调节稳态的激素的分泌，影响肾功能和嘌呤代谢。

307薛淑静护师问：手足口病临床治疗的4个阶段周小玲护师答：（一）手足口病/疱疹性咽峡炎阶段一般治疗：注意隔离，避免交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好皮肤和口腔护理:对症处理（二）神经系统受累阶段控制颅内高压；静脉注射免疫球蛋白；酌情应用糖皮质激素；其他对症处理三）心肺衰竭阶段保持呼吸道通畅、吸氧、维持生命体征的稳定、药物治疗、呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气；保护重要脏器功能（四）生命体征稳定期做好呼吸道管理，避免并发呼吸道感染；支持疗法和促进脏器功能恢复；功能康复治疗或中西医结合治疗

318薛淑静护师请问什么是脑利钠肽。郑雪蕾护士答：B型钠尿肽（B－typenatriureticpeptide，BNP），又称脑利钠肽，因其有排钠利尿、内皮非依赖性的血管平滑肌作用而具有降压、抗心肌纤维化、影响神经内分泌系统等功效。近来发现BNP在各种心血管疾病，尤其是心室功能不全、急性心肌梗死、高血压等疾病的诊断、治疗及预后等方面有重要意义，已引起临床工作者的高度重视。

329郑雪蕾护士问：预防是关键，大家可以来谈谈如何预防邱晓珍护士答：1、就地隔离避免接触。早期发现传染源，凡发现手足口征候的孩子，不要再送托儿所、幼儿园；隔离治疗,分开食宿，用具、玩具应分开；以免感染其他儿童。2、把住病从口入关，防密切接触。EV71感染主要通过唾液、疱疹液、粪便污染的食物和物品密切接触传播，儿童和成人都可能感染。避免粪便、口鼻分泌物污染水与食物，彻底处理好孩子的粪便排泄物，尿布要洗净消毒再用，孩子的奶瓶、食具也要经常消毒。3、养成卫生习惯。教育孩童、学生自幼养成卫生习惯，改掉吮手指的习惯，远离垃圾及不洁环境；养成游戏后、饭前、便后一定彻底洗手的习惯。大人感染后没有症状，成为隐性传染源，更危险。4、强化环境卫生。对幼托机构的环境及玩具、公共游泳池等必须严格消毒。注意粪便无害化处理，绝不允许污染用水。健全疫情报告制度。凡出现发热、感冒或呼吸道症状，或发现手足口疱疹皮疹病儿，应速去医院就诊。

3310抢答题：1中华人民共和国卫生部于2008年5月2日起，将手足口病列为类传染病管理。A.  甲   B.  乙C.     丙D.      特级2、目前引起国内手足口病的病原体主要是：A．EV72和CoxA16B．EV71和CoxA16C．埃可病毒　D．CoxA4

34补充知识(一)我们的口号——注意卫生，远离病毒

35(二)提高人体免疫力，抵抗病毒病毒流行季节，除了要远离病毒外，加强自然免疫力以抵抗病毒也是必须的。这就要求我们适当增加新鲜蔬菜、水果的摄人量。同时，可以尽量选用含有某些抗病作用物质的食物，像大蒜、姜、绿茶、银耳、百合等。苹果能增加血液中白细胞的数量，猕猴桃富含大量的维生素C，梨、菠萝、西瓜、草莓、葡萄、香蕉等应季水果也都有益于我们的免疫系统。

36（三）作为我国国粹的中医，自然也有它的独到之处。1.普通病例：肺脾湿热证主症：发热，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，口腔黏膜出现散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。治法：清热解毒，化湿透邪。

372.普通病例：湿热郁蒸证主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津，苔黄腻，脉细数，指纹紫暗。治法：清气凉营、解毒化湿基本方药：清瘟败毒饮加减。

383.重型病例：毒热动风证主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。治法：解毒清热、熄风定惊。

394.危重型病例：心阳式微肺气欲脱证主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液（痰），舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。治法：回阳救逆。

405.恢复期：气阴不足余邪未尽主症：低热，乏力，或伴肢体痿软，纳差，舌淡红，苔薄腻，脉细。治法：益气养阴，化湿通络。

416.外治法口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1日2—3次。

42ThankYou!