(吕英2)李可中医药学术思想系列讲座之厥阴...ppt

《(吕英2)李可中医药学术思想系列讲座之厥阴...ppt》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

李可中医药学术思想系列讲座（二）南方医科高校南方医院李可中医药学术流派国家传承基地吕英 易有太极，是生两仪，两仪生四象，四象生八卦。 河图洛书戴九履一九九归一：阳明主阖，和缓有序敛降一阳始生：厥阴（萌芽）朝气归一坎卦：坎为水，坎中一点真阳乃人身立命之根。钦安思想。天一生水。五中轴：中气如轴，四维如轮。彭子学说。 气一元厥阴阳明《素问·天元纪大论》曰：“太虚寥廓（太极），肇基化元，万物资始（先天乾卦），五运终天（河图），布气真灵，揔统坤元（先天坤卦），九星悬朗，七曜周旋，曰阴曰阳，曰柔曰刚，幽显既位，寒暑弛张，生生化化，品物咸章。”“生生化化，品物咸章”——而变而化，而化而变。幽显--厥阴与阳明。 厥阴《素问•至真要大论》曰：“帝曰：厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也。”两阴交尽故曰幽。阴气盛极显幽、阴尽阳生的状态→厥阴。厥阴与阳明是四象发生变更的极点，遵循阴阳二气互根互用，消长盛衰的规律。“太”为基，“少”为枢。 厥阴“厥阴之上，风气治之，中见少阳。”——《素问·六微旨大论》正常状况下的厥阴“中化为少阳”体现了河图“天三生木，地八成之”东方阴阳和合一气的状态。厥阴之阖指正常阴气用事至极，阴尽开阳，自然界表现为阳气上升、“少火生气”。 李可中医药学术思想—萌芽“人之元气，根基于肾，而萌芽于肝。肝为元气萌芽之脏。”物之既已扎根，萌芽即可反映物之朝气，人身同理。故人身一气周流除了生发之力外，蓄势待发的萌发之力是否强健，是人之朝气另一关键，此与“厥阴之上，风气治之，中见少阳”及“厥阴主阖”、“厥阴中化”同理，也是《黄帝内经》中“少火生气”功能的体现。 厥阴对应的象四季，春，一年之计在于春四时，晨，一日之计在于晨五方，东五行，木六气，风主气，初之气厥阴风木，代表最大的生（升）机六经，《伤寒论》本气最少的界面五脏，肝 大厥阴气的流淌，无处不在——大厥阴（萌芽）；《素问·四气调神大论》曰：“春三月，此谓发陈（圆运动的起始），天地俱生（阳生阴长），万物以荣（发芽），夜卧早起（厥阴生升之气），广步于庭（土载木），被发缓形（大地复苏，厥阴和缓有序升发），以使志生（种子显现朝气—阳生），生而勿杀（“阴阳者……生杀之本始”，“左右者，阴阳之道路也”，“阳生阴长，阳杀阴藏”，圆运动），予而勿夺（阳光、雨露，体用皆不行伤），赏而勿罚（条畅气机，勿折杀萌芽），此春气之应，养生之道也。逆之则伤肝，夏为寒变（厥阴下陷），奉长者少。” 无处不厥阴五运六气之主气的规律相对而言是恒定不变的，厥阴位于初之气，厥阴之上，风气治之，对应四时之春，对应五方之东，故其时空构架为东方春季；在天为六气中之风气，在地为五行中之木，故五运六气称为风木之气；无处不厥阴指的是大厥阴，即人身一气周流之圆运动，气之流淌，无所不在，此种萌芽朝气，即是和合一气的体现。 水之源木之根乙癸同源——君火之下，阴精承之（水火互济）——种子的“生发（肾）”与“萌发（肝）”关系——达到元气二阴抱一阳的和合状态（张锡纯：“盖人之元气,根基于肾,萌芽于肝”） 肝肺顺接厥阴主阖，客气的运行规律是厥阴阖则太阳开，犹如常态下黎明前的黑暗，对应“显明”、“幽”。由夜转为一日的曙光呈现正是五脏中肝肺顺接之理。东方甲乙木阴阳和合一气，虽是一点少阳，却是少火生气之理。一日中依据十二经脉循行及肺主一身之气，“肝左升，肺右降”，肝与肺的顺接，重在肝“体阴而用阳，内寄相火”，一旦两者经气顺接，肺之上述功能便可正常发挥，阳明五之气主阖功能自然复原。 “《内经》谓∶‘厥阴不治，求之阳明’。《金匮》谓∶‘知肝之病，当先实脾。’……独至黄坤载，深明其理谓∶‘肝气宜升，胆火宜降。然非脾气之上行，则肝气不升，非胃气之下行，则胆火不降。’旨哉此言，诚窥《内经》、《金匮》之精奥矣。由斯观之，欲治肝者，原当升脾降胃，培育中宫，俾中宫气化敦浓，以听肝木之自理。”——《医学衷中参西录》厥阴与中气的关系 因“一日之计”、“一年之计”之理，人初患疾与萌芽及风木和缓有序升生发关系最为亲密，而“土载木”之正常与否往往更是患病及治病的关钥，源于“无土不成世界”、“土能生万物”，而恒顺承天的地也对应土，“人以水谷为本”依靠的也是土，从某种意义上讲，先后天的生化和化生的关键均是土。此土又对应中轴，轴稳定阳根才能深固，轴灵运轮方能顺畅，故治病时对“土”的相识及分析尤其重要，即《伤寒论》中多用“草参姜枣”之理也。 厥阴中气营卫血脉厥阴因肝主疏泄，肝主藏血，与血脉营卫关系亲密；又因厥阴界面是本气最小的界面，凡病邪之深化至骨、髓、脑等或深化下焦深处如EMT等，凡内、深、里、下等相对“幽”之处，均与厥阴有关；而厥阴界面的另一特点为“融寒温于一炉”最典型。“甲乙木、血脉、寒温一炉”与桂枝汤最为契合。桂枝汤：挑芽、启陷、升发。晨曦载曜—日之日出日春光明媚—年之日出岁风光旖旎—太阳“开”四季 桂枝《本经》：“气味辛温，无毒。主上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气。久服通神，轻身不老。”《本草崇原》：“桂启水中之生阳，上交于肺，则上气平而咳逆除矣。桂秉少阳之木气，通利三焦，则结气通而喉痹可治矣。”桂枝加桂汤：界面在太阳，犹如由夜转日，“日出”之际，肝肺顺接之时，肝中（厥阴）内寄相火（少阳）升发之力不足，此种经气运行全赖生生之源之足够，此条若加用桂枝二两，说明“日出”之际，由夜转日，起步难，需借助扶益肝升、扶达肝阳之力，同时此药作用又在太阳地界，药用桂枝。有的医家认为此条病机包括少阴阳气不足故所加二兩为紫油桂。 天地一气周流左升右降，厥阴风木表现为东方和缓有序地生（升）发，凡临床遇东方或左升之路出现的疾病均可归为厥阴病。（大而无外，小而无内；每一点都是圆运动） 失常风为阳邪；其性轻扬；风为六淫之首；百病之始。 厥阴融寒温于一炉下陷：寒、湿、冰直升：风、火、寒水横逆：土木关系为主中化太过化火以上4种夹杂出现，无论出现多少种离位之气，均应按“六气是一气的变现”，即“四季五方一元气”之理辨证论治。 立足大厥阴，除了厥阴本位本气的失常，四季五方其他三季四方本位本气均受影响；厥阴风木之气运行的失常极少以某一形式单一表现，往往两种或三种形式同时存在，关键是找出最主要的运行方式及对其程度的判定（药量的拿捏）。 《伤寒杂病论》厥阴病治法厥阴病由少阴病发展而来，少阴病发展的下一步就是厥阴病，少阴病提纲“脉沉细，但欲寐”，少阴病一旦出现神昏，即有向寒厥、热厥转化的趋势。 《伤寒杂病论》是体现《本经》、《内经》、《难经》理法方药的临床论著，但无条文论述危重生死攸关顷刻之治法方药。师父李可老中医依据自己58年行医阅历将厥阴病分为寒厥本证、热厥变证两大类，并给出了相应治法与方药，且在临床实践中得以验证。 热厥，出现高热、神昏、抽搐，对应六经之阳明，运用温病学派方法，实热经证运用白虎汤，一日用石膏1~2斤可救；腑实证运用大小承气汤。若主要冲突只限于上述两型，必需把握中病即止，不行过剂。因为厥阴病危重急期，往往是寒厥本证与热厥变证同时存在。 寒厥，奄奄一息、舌卷卵缩、恐惊欲死，脉微欲绝，深度昏迷，大破格可救。救命后看病人胃气状况，若胃气渐渐复原，可起死回生，若救命后五脏皆衰，终难免一死。 师父李可老中医的突破寒厥本证：大破格救心汤；热厥变证：大破格救心汤加大剂石膏、乌梅（包括阳明经热证与厥阴寒两方面）；阳明腑实热证：上方合大黄。 厥阴热化变证350：伤寒，脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之。371：热利，下重者，白头翁汤主之。374：下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。379：呕而发热者，小柴胡汤主之。 治病之道将生命、疾病的普遍规律与个体的特殊规律相结合，虽不能尽愈诸疾，至少可以少犯错误，不犯戕伐先后天两本或根气萌芽中气的错误。 病例一直肠癌术后化疗后多发转移 陈某性别：女年龄：71岁初诊：2013-9-10主诉：第2胸椎、前胸刺痛，伴右上肢牵扯痛半年。（代诉） 现病史：2年前因“便血”于当地医院确诊“直肠癌”，2011-5-8于佛山市中医院行手术，术后至今共行7次化疗。术后便血消逝，但大便日2-3解，第1次偏干如羊屎，第2、3次量少、质软。术后至今共发生5次肠粘连，先胀，再痛，后大便不通，住院治疗后可缓解。现大便日1-2解，成形，二便失禁；小便无力排解，点滴而出；胸部以下麻木感。 半年前始出现后背第2胸椎、前胸刺痛，部位固定，午后发作为甚，伴右上肢牵扯痛，未予重视。1月前上症加重，于当地医院行PET-CT示：1.直肠癌术后，结直肠内未见恶性肿瘤征象；2.右侧髂外血管旁、双侧髂总血管旁、中上腹部腹膜后区、右侧膈肌脚深面及左侧锁骨上下窝见数量较多结节状高代谢病灶，考虑多发转移；3.双肺肿瘤广泛转移；4.胸2椎体及其附件见块状高代谢病灶，考虑胸椎转移灶。 双手不能上举，不能行走，轮椅就诊；难入睡，易醒，醒后难入睡，梦多；怕冷、怕热；汗多，心情激烈则汗出；纳可。 分析患者直肠癌并多发转移，目前因为胸椎转移导致胸以下麻木感、二便失禁，属大虚之证，但癌痛明显、难入睡、汗多均提示三阴冰伏，局部邪实，阳不守位，故予冰火一炉方加味温化厥少寒冰、敛降相火，合破格救心汤救元气；反复肠粘连属土中阳明燥气过盛，故重用生半夏90g打开阳明燥土气结；苓芍开局部水热气结。胸椎转移灶属厥阴风木之气向内并向深处下陷，局部“卫强营弱”，卫强反应阳热之邪，营弱反应厥阴陷于局部阴份、血份，故合桂枝汤升提厥阴、开降局部南方血脉郁热。 冰火一炉方加味吴茱萸15g五味子15g白术120g黄芪60g乌梅15g生附子30g干姜30g炙甘草90g生山茱萸60g桂枝30g赤芍90g大枣25枚红参15g三石各30g生半夏90g沉香10g后下5分钟紫油桂15g后下5分钟茯苓45g白芍45g冰糖10g白糖10g生姜15g7剂用法：每3日1剂，每剂加水1000ml，始终文火煮1小时，煮取300ml，分3日，每日1次服。 二诊2013-9-27右前胸刺痛消逝；双肩颈部肌肉痠痛消逝；既往双上肢不能上举，现可自如上举；现主要为左侧胸及腋下、后背刺痛（肺及胸椎转移），变更体位及语多时明显。一天中申时至戌时难过次数增多。（阳明欲解时） 眠好转，每夜能睡4-5个小时，寅时醒后难入睡，梦多转正常。汗偏多转常。精神转佳，上午精神可，午后至夜间较疲乏。怕冷，怕热。自觉气不足，语急时明显。 大便尖羊屎状，后成形，日1-2解，顺畅。小便较前有力，既往呈滴水状而出，较前畅顺。纳转佳，食欲食量均可。自觉咽中有痰。舌暗瘀，边有齿痕，苔黄燥。脉细，左尺1/3。 吴茱萸15g五味子15g白术120g黄芪90g乌梅21g生附子36g干姜30g炙甘草120g生山茱萸60g桂枝30g赤芍120g大枣25枚红参15g三石各30g生半夏130g沉香10g后下5分钟紫油桂15g后下5分钟茯苓45g白芍45g冰糖10g白糖10g生姜15g生南星30g6剂用法：每5日1剂，每剂加水1000ml，始终文火煮1小时，煮取300ml，分5日，每日1次服。 第三、四诊守方，效佳。前胸刺痛消逝；双肩胛骨痠痛消逝；既往双上肢不能上举，现可自如上举；可自己行走；心慌心悸消逝；汗多转常；难入睡消逝，梦多转常；纳转佳，食量、食欲可，一餐进食一碗米饭；（元气较前增加） 五诊2014-1-3胸部以下麻木感；身体沉重，平躺时自觉胸口如压大石（中气）双腿自觉发热，肤温常；身体麻木处不定点跳动感，昨夜觉脐部跳动（厥阴）双肩胛骨痠痛，伴灼热感，偶有略微刺痛。 时有腹胀，纳后明显（釜底火不足）时有咳嗽，气上冲则咳，程度轻，痰稀粘难咯，量少，咽中异物感；二便失禁，大便成形；舌暗郁瘀，苔黄燥；脉沉。 生山茱萸15g红参45g生龙牡各30g白芍30g炙甘草30g黄芪60g乌梅30g生半夏15g木香5g后下麻黄5g细辛5g熟地黄30g砂仁捣砂仁5g捣熟地紫油桂10g后下5分钟姜炭30g芥子30g炒研7剂用法：日1剂，每剂加水1000ml，始终文火煮1小时，煮取200ml，每日2次服。 六诊2014-1-10（代诉）脐部跳动消逝；腹胀、腹中灼热消逝；双腿发热消逝，觉双腿温煦，不怕冷，可伸出被外；咳嗽消逝；胸部平面以下麻木感明显减轻，既往双腿木，无知觉，现能感知双腿的存在；起先有便意，仍二便失禁，大便成形，日2解。食量较前增加，晚餐可进食2两米饭。 生山茱萸15g红参45g生龙牡各30g白芍30g炙甘草30g黄芪120g乌梅30g生半夏30g木香5g后下麻黄5g细辛10g熟地黄30g砂仁捣砂仁5g捣熟地紫油桂10g后下5分钟姜炭30g芥子30g炒研黑顺片10g7剂用法：每4日1剂，每剂加水1000ml，始终文火煮1小时，煮取200ml，分4日，日1次服。 服后胸部平面以下沉重感消逝，胸部以下及双下肢知觉渐渐复原。 小结服冰火一炉合三生饮后精气神食睡等生命的基本体征可复原。五诊自觉脐部跳动，提示阳根不稳，局部厥阴风木升发失序，出现风动之象；故运用少量来复汤加黄芪乌梅，扶土载木伏火，“阳和汤”针对精血、肉质内容物里面的营卫（犹如肥猪的瘦肉里面看不见的油，属于蓄积的精，肿瘤最终恶病质就是把这种精消耗了，阳和汤给的就是这个）。 小结六诊诉胸部以下及双下肢知觉渐渐复原，提示我们类似这种脑部疾病（如隐球菌性脑膜炎、颅内高压）、脊椎疾病（格林巴利综合症、运动神经元受损等）以及这种阳明的土里面的腠理，需选用麻附细或大黄附子细辛汤抽通；另外，肠道类疾病不适合大剂量温燥药的运用，因为存在厥阴中化太过以及中气不足内生虚热的病理机转。 病例二多囊卵巢综合症 梁某性别：女年龄：33岁病史：原发性不孕病史；PCOS病史。复诊时间：2014年6月5日。 既往就诊省中医院，经中西医诊治后每月均有双相体温，但月经量渐渐削减，痛经加重，精神更加乏累，纳眠差。转诊我科中药治疗后精神疲乏消逝，纳寐可，二便调，月经量复原至正常，但未有双相体温。 复诊2014-6-5服药后眠沉，纳极佳，每餐2碗饭，易饥。胃胀次数削减，程度明显减轻。LMP：18/4，白带量少。每年夏每天气潮湿时双足易发湿疹。近3日双足多发水泡，色红，内有透亮液体，瘙痒。舌郁红，苔黄浮；脉细滑。 北芪250g酒大黄30g后下1分钟5剂，每日一剂，以得泻为度。治下焦如权，非重不沉。酒大黄为药中将军，有推陈出新、推墙倒壁之功。 复诊2014-6-12服第2剂药后出现剑突下至脐下猛烈绞痛，欲呕但呕不出，全身寒毛直竖，伴微汗出，无排便，持续至次日，腹痛拒按，局部外用吴茱萸热敷后腹痛渐缓解。胃脘部隐痛，稍饥饿则欲食馒头，进食后难过可缓解，但极易饥饿。既往饥饿时欲食肉食。（翻出虚气与冰气） 2014年6月3日服第3剂，改为2日一剂，服药后腹痛略微，伴肠鸣音，排解一次黄色稀便后上症消逝，自觉舒适。LMP：18/4，PMP：16/3，至今将来潮。体温36.7度，基础体温36.4度。2014年6月12日一五七医院B超示：内膜厚约7cm；右侧附件见一大小约15*11mm囊性无回声，边界清，形态规则，内透声性好，考虑卵泡。舌淡暗，苔白腻，中根黄绿；脉沉细。 当归四逆吴茱萸汤加味当归45g桂枝45g赤芍45g细辛15g通草30g炙甘草60g大枣25枚吴茱萸30g蒸附片30g干姜30g菟丝子30g补骨脂30g淫羊藿30g枸杞子30g紫油桂15g后下5分钟覆盆子10g车前子10g包煎五味子10g7剂用法：日1剂，每剂加水1000ml，始终文火煮1小时，煮取200ml，日2次服。 服药后复查B超示：右侧附件见一大小约18*20mm囊性无回声，边界清，形态规则，内透声性好，考虑卵泡。 病例三肝癌术后 薛某性别：男年龄：61岁初诊时间：2014年1月16日。主诉：肝癌术后精神乏累2月。 2013-12-9因体检发觉“肝尾状叶占位10天”入院中山肿瘤医院，确诊原发性肝癌。2013-12-16行手术，病理：肝细胞癌，梁索型，II级，未见淋巴结转移。2013-12-25出院。未行化疗与其他治疗。 手术前出院前AFP257.58ug/L93.39ug/LCEA2.45ug/L1.41ug/LCA-1999.04U/L15.13U/LALT23U/L60U/L 精神乏累；面色萎黄发暗；易怒；无明显怕冷怕热，汗少；时有夜间丑时盗汗，前胸汗出，汗出后不怕冷，易醒，醒后难再入睡，伴少许烦躁；纳可；天气冷时饥饿伴腹痛；十二指肠溃疡病史、幽门狭窄病史；大便1-2日一解，质烂，偏黑，顺畅；手心热；舌淡红润，苔薄白，根黄腻；脉沉。 肝炎方加减红参45g炙甘草45g干姜15g白术45g茯苓15g白芍15g泽泻15g楮实子120g生山茱萸30g生牡蛎50g生半夏30g黄芪60g木香5g后下5分钟姜炭15g赭石15g7剂用法：每2日1剂，每剂加水1000ml，始终文火煮1小时，煮取200ml，分2日，日1次服。 二诊2014-2-20食多易腹胀较前减轻；纳可。易怒较前减轻；夜间盗汗较前削减；大便时2日一解，质干，费劲；时日2解，质烂。余症同前。舌淡红，体宽，边有齿痕，苔根部黄。脉略搏指。 红参45g炙甘草45g干姜15g白术45g茯苓15g白芍15g泽泻15g楮实子120g生山茱萸30g生牡蛎50g生半夏30g黄芪45g木香5g后下5分钟姜炭15g赭石15g王不留行50g吴茱萸5g7剂用法：每3日1剂，每剂加水1000ml，始终文火煮1小时，煮取300ml，分3日，日1次服。 三诊2014-3-252014年3月24日东莞石龙医院：AFP2.4ug/L；肝功能复原正常；易怒明显好转；夜间盗汗消逝；寐改善，醒后可再入睡；夜间口干较前明显好转，喜温饮，可解渴；大便由时干结时质烂转成形，顺畅；舌郁红，边有齿痕，苔薄白；脉沉搏指。 红参45g炙甘草45g干姜15g白术45g茯苓15g白芍15g泽泻15g楮实子120g生山茱萸30g生牡蛎50g生半夏30g黄芪45g木香5g后下5分钟姜炭15g赭石15g王不留行50g吴茱萸5g黑顺片5g7剂用法：每3日1剂，每剂加水1000ml，始终文火煮1小时，煮取300ml，分3日，日1次服。 四诊2014-5-21易怒消逝，心情转佳；口干口苦消逝，喜温饮；眠转佳；纳可；精神疲乏好转，体力较前明显增加；5月18日复查AFP、CA19-9、肝功能未见异样。仍怕热；汗出可。大便日1-2解，成形，偶烂，顺畅。手心偏热。舌淡红，边有齿痕，苔薄白；脉沉实。 红参45g炙甘草45g干姜15g白术45g茯苓15g赤芍45g泽泻15g楮实子120g生山茱萸30g生牡蛎50g生半夏30g黄芪45g木香5g后下5分钟姜炭15g赭石15g王不留行50g吴茱萸5g酒大黄10g后下5分钟7剂用法：每2日1剂，每剂加水1000ml，始终文火煮1小时，煮取200ml，分2日，日1次服。 谢谢大医精诚止于至善