联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术在肝癌治疗中应用.pdf

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1、726中国实用外科杂志2014年8月第34卷第8期争鸣与讨论文章编号：1005—2208(2014)08—0726—06DOI：l0．7504／CJPS．ISSN1OO5—2208．2014．08．16联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术在肝癌治疗中应用中图分类号：R6文献标志码：A【关键词】联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术；肝细胞癌Keywordsassociatingliverpa~itionandportalveinligationforstagedhepatectomy(ALPPS)；hepatocellularcarcinoma【

2、编者按】联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术作为一种新兴的手术技术，让未来剩余肝脏体积不足的较晚期巨大肝癌病人重获手术切除的机会，其自出现以来引起了全球肝胆外科医生的广泛关注。但目前该术式仍存在风险和难点，并且其所带来的长期存活获益尚无定论，故其发展一直伴随着争议。鉴于此，本刊编辑部特别邀请了国内部分知名外科专家学者就此结合文献及本单位临床经验进行讨论。现编辑、整理后予以发表以飨读者，希望对外科同道有所帮助。1联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术(ALPPS)现生粘连而使第2次切除手术困难；(3)术后剩余肝脏增生不状够理想，2～8周增生10％

3、一46％。与之相比，ALPPS的特点彭淑牖(浙江大学医学院附属第二医院外科)2007在于：7d内剩余肝脏急速显著增生(74％一87％)，短暂等年德国的Sehlit偶然发现：沿镰状韧带离断肝脏，同时结扎待1周后即可行第2步手术右门静脉，能促使左肝在8d后显著增生。在尝试实施2例ALPPS作为一项特殊的新技术可在临床逐步开展，但后，Schlit与其他外科医生(主要在德国)进行了交流分享。必须慎重实施。ALPPS为大手术，存在一定的风险，而且缺随后对一些经过仔细挑选的病人实施此种手术。2011年少远期疗效观察结果，需要进一步深入研究探讨。目前，德国的

4、Baumgart等在第9届欧非肝胆胰会议上用海报的形ALPPS在肝硬化病人中应用的资料十分缺乏。有报道对1式首次报道了3例病人行断肝联合门静脉结扎术的疗例合并肝纤维化和门静脉癌栓的病人成功实施了ALPPS。效。2012年德国Schnitzbauer等汇总德国5家大学医院25笔者与浙江省人民医院近年也对2例伴有明显肝硬化的肝例行ALPPS病人的临床资料，在AnnalsofSurgery上发表；癌病人成功施行了ALPPS，其中l例甚至伴发左、右门静脉deSantibafies和Clavien在同期上作出点评，认为该术式是癌栓，主干栓子下端达肠系膜上

5、静脉(SMV)汇合部。但该最富有前景的肝胆技术的创新突破之一，建议命名为手术对肝硬化肝癌病人，尤其是乙型病毒性肝炎所致肝癌“ALPPS”。近年来，ALPPS逐渐成为肝胆外科界的关注热病人实施的安全性及术后疗效仍需更多病例资料验证。点，2012—2013年开始出现较大宗的病例报道，2014年在首此外，国内已有腹腔镜辅助ALPPS的报告，有必要进行相尔举行的国际肝胆胰会议上涌现很多的相关报道。关研究，例如是否有可能实施全腹腔镜ALPPS。目前，国际ALPPS可用于挽救一些采用传统方法无法治愈的病性的ALPPS研究注册网站(hllp：／／www．al

6、pps．net)已开放，期人。传统上，促进未来剩余肝脏(FLR)体积增生的方法包望有更多的国内学者积极参与。括：(1)Makuuchi(1990)的门静脉栓塞(PVE)法。(2)Adam刘允怡，赖俊雄，刘晓欣(香港中文大学医学院)(2000年)的二步肝切除术：先切除FLR内肿瘤(少数病例ALPPS为晚期肝恶性肿瘤病人提供了一种新的可能的联合行PVE)，待FLR增大后，切除含瘤肝。(3)Jaeck等根治方法。手术分为2步，第1步将未来残肝的肝实质与(2004年)的二步肝切除术：用于治疗多发左或右半肝肿其余肝脏断离，并结扎将切除肝脏的门静脉，但保留

7、相应瘤。在切除左半肝的肿瘤后，栓塞门静脉右支，使无肿瘤肝动脉和胆管分支。第1步手术后，病人未来残肝对手术的左半肝增生后进行扩大右半肝切除。(4)Clavien(2007)的的反应非常强烈，其体积急剧增生。在第l步手术后1周二步肝切除术：在第1步手术中使用联合楔形切除处理所左右进行第2步手术，切除所有带肿瘤的肝脏(R0切除)。有左半肝的肿瘤后，结扎右门静脉，数周后在左半肝增生ALPPS能快速诱导肝组织增生，提高手术切除率。与目前足够时行第2步扩大右半肝切除术。上述“二步手术”的最常用的门静脉阻断联合肝切除术相比，ALPPS的两次手术大缺点是：(1

8、)两次手术的时间相距太长，平均超过4周，甚间隔时间明显缩短(3～5周VS．12周)，且第2步肝切除至4个月，在此期间肿瘤可继续进展；(2)第1次手术后