介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着

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1、（別紙1一3）介護給付費算定広係召体制等状況一覧表（地域密着型廿一匕、、入•地域密着型介護予防廿一tr、x）事業所番号提供廿一f施設等0）区分人員配置区分乞0）他該当扌召体制等割引各廿一匕'•灭共通地域区分1特別区2特甲地3甲地4乙地5乞0）他71夜間対応型訪問介護1I型211型3級7—弋一体制12左』1仇224時間通報対応加算1対応不可2対応可廿一匕''兔提供体制強化加算12加算I3加算n72認知症対応型通所介護1単独型2併設型3/儿一7/木一厶等活用型職員①欠員減算状況12看護職員3介護職員1仇2M時間延長廿一体

2、制1対応不可2対応可人浴介助体制12^>9個別機能訓練体制12I若年性認知症利用者受人加算12栄養改善体制12口腔機能向上体制12廿一匕提供体制強化加算12加算I3加算II73小規模多機能型居宅介護職員CO欠貝UJ：6減算co状況12看護職員3介谨職員1L2M看護職員配置加算12加算I3加算n廿一艺兔捉供体制強化加算i2加算i3加算n4加算in32認知症対応型共同生活介護職員①欠減算＜7）状況12介護従樂者1仇2M夜間勤務条件基準1基準型2減算型夜間犷了加算12I若年性認知症利用者受入加算12M看取*9介護加算12M

3、医療連携体制1対応不可2対応可認知症専門加算12加算I3加算II廿一提供体制強化加算12加算I3加算II4加算III38認知症対応型共同生活介護（短期利用型）職員（7）欠員（CX6減算◎状況12介護従業者1仇2M夜間勤務条件基準1基缈型2減算型夜間厅了加算12若年性認知症利用者受人加算1九12U医療連携体制1対応不可2対応可認知症專門犷了加算12加算I3加算II廿一已夹提供体制強化加算12加算I3加算H4加算ITT36地域密着型特定施股人居者生活介護1有料老人赤一厶2軽費老人本一厶3養護老人尔一厶4髙齢者專用賃貸住宅

4、5廿亍7彳卜型有料老人木一厶6廿亍7彳卜型軽費老人尔一厶7卜型養護老人亦一厶8^'=ry^1、型离齢者専用賃貸住宅職員①欠員減算①状況12看護職員3介護職員1仇2M個別機能訓練体制12如7夜間看護体制1対応不可2対応可医療機関連携加算12別54地械密着型介護老人福祉施設1地域密着型介護福祉施設2卜介護福祉施設3工二少卜型地域密着型介谨福祉施设4工二、:/卜型廿亍7彳卜型地域密着型介護福祉施設1経過的施護以外2経過的施設夜間勤務条件基準1基準型2減算型12M職員①欠員減算①状況12看護職員3介護職員4介護支援如門旦二•

5、二yV^T体制1対応不可2対応可身休拘束廃止取組①有無12如？H常生活継続支援加算12看護体制加算12夜勤職旦配置加算12準工二少b>ZT体制1対応不可2対応可個別機能訓練体制12M若年性認知症人所者受入加算2M常勤専従医師配置1Z^L2M精神科医師定期的療養指導12^>9障害者生活支援体制12栄養>b体制12M療養食加算12看取介護体制12I在宅•入所相互利用体制1対応不可2対応可小規模拠点集合体制12M認知症専門犷7•加算12加算］3加算H廿一已夹提供体制強化加算12加算I3加算H4加算nr74介護予防認知症対

6、応型通所介護1甲独型2併設型3一厶等活用型職負◎欠減算①状況1卞J2看護職員3介護職員1仇2M時間延長廿一体制1対応不可2対応可個別機能訓練体制12左』入浴介助休制12若年性認知症利用者受入加算1Z^L2M栄養改善体制2M口腔機能向上休制12廿一捉供体制強化加算12加算I3加算II75介護予防小規模多機能型居宅介護職員（7）欠員（CX6減算（0状況12看護職員3介護職員1仇2M廿一匕''兔提供体制強化加算12加算I3加算II4加算m37介護了防認知症対応型共同生活介護職員①欠員減算状況12介護従業者1仇2夜問勤務条

7、件基準1基準型2減算型夜間犷了加算12X若年性認知症利用者受入加篁12認知症専門加算12加算13加算11廿一艺兔捉供体制強化加算i2加算i3加算n4加算m39介護于防認知症対応型共同生活介護（短期利用型）職員CO欠員（CX6減算①状況12介護従業者12X夜間勤務条件基準1基準型2減算型夜間厅了加算12若年性認知症利用者受人加算12認知症専門犷7•加算12加算］3加算H廿一已夹提供体制強化加算12加算I3加算H4加算nr備考（別紙1一3）地域密着型廿一tf灭備考1事業所•施設、施設等①区分欄、人員配置区分欄、乞①他該当

8、召体制等欄広掲厅召項日w吉該当刁飞番号QO印总付2「施設等"〉区分」及1/「乞。〉他該当旷召体制等」欄疋施設•設備等Q係召加算（減算）。〉届出才、「平面図」（別紙6）总添付1^<疋乱'。3人員配简比係召届出出勤務体制力对力必書類（「従業者①勤務0）体制及/勤務形態一覧表」（別紙7）又準15尢勤務割表等）总添付LX<^$V4「割引」「笳“七記載