地域密着型サービス給付費算定に係る体制等

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1、受付番号介護給付費算定V係召体制等V関丁召届出書・変更届出書<地域密着型歼事業者用〉平成年月日北九州市長関係書類总添元T以下届疗出去丁。事業所所在地市町村番号届出者八丿方扌名称印主亡召事務所O所在地（郵便番号一）県郡市（e>KD名称等）連絡先電話番号IFAX番号法人（D種別法人所管庁法人代表者（D職•氏名職名氏名法人代表者（D住所（郵便番号一）県郡市"）方i~名称主比召事業所•施設（D所在地（郵便番号一）県郡市連絡先電話番号FAX番号主上召事篥所（D所在地以外①場所芒一部実施丁召場合（郵便番号一）県郡市（7）岀張所等（7）所在地連絡先電話番号FAX番号管理者（D氏

2、名管理者（D住所（郵便番号一）ftS5届岀总行子事業所•施設0種類同一（7）所在地行刁事業等O種類実施事業指定年月日異動等（7）区分異動（予定）年月日異動項目（※変更（D場合）夜間対応型訪問介護11新規2変更3終了認知症対応型通所介護1新規2変更3終了小規模多機能型居宅介護1新規2変更3終了認知症対応型共同生活介護1新規2変更3終了地域密着型特定施設入居者生活介護1新規2変更3終了地域密着型介護老人福祉施設1新規2変更3終了定期巡回•随時対応型訪問介護看護11新規2変更3終了複合型1新規2変更3終了介護予防認知症対応型通所介護1新規2変更3終了介護予防小規模多機能

3、型居宅介護1新規2変更3終了介護予防認知症対応型共同生活介護1新規2変更3終了介護予防支援1新規2変更3終了地域密蕃型-V—t=X事篥所番号騒機関=1一忙等（指定又肚許可总受場合）記事項変更前変更後関係書類別添記入者連絡先備考1「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄1二1求記載2「法人（D種別」欄X、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」等（0別总記入3「法人所管庁」欄、申請者力£認可法人rfei）場合I二乞（D主務官庁（0名称总記載U«^l>o4「実施事業」欄

4、丸該当欄LO陀記入1/€<吃乱'。5「異動等（D区分」欄口扎今回届岀艺行刁事

5、業所•施設IZOL'-C該当丁召数字LO陀記入l/CC/e丸'。6「異動項目」欄口扎（別紙1）「介護給付費算定1二係召体制等状況一覧表」1二掲I齐&項目总記載U«^l'o7「特記事項」欄口丸異動（D状況具体的I二記載UT<^l'o8「主上召事菓所（D所在地以外（7）場所"C—部実施丁召場合（Z）出張所等（7）所在地JICOUT.複数①岀張所等总有歹召場合I丈■適宜欄总補正L/C、全770岀張所等（D状況I2OL'<記載CX

6、

7、iii1ji•••••••••事業所

8、名■該当項目番号I^O$0（t«^Lx0夜間対応型訪問介護施設等O区分1I型2II型同一建物1二居住丁召利用者①減算1224時間通報対応加算1対応不可2対応可提供体制強化加算1如2加算I3加算n介護職員処遇改善加算1如2加算I3加算H4加算ID割引1如2地域密着型it-tfX事業所iCck^介護給付費（D割引I二係召割引率（D設定割引率適用条件※当該割引率力£適用条件（^o^T具体的I二記載U<

9、才-a利用总希望者（D推定数人利用者①日中①居宅廿一tr'XO利用状況等（D把握有・無利用者办、M通報日時・通報内容・対応（D内容Qca'TCD記録有・無日中I二訪問介護总行刁指定訪問介護事業所七利用者（D契約締結有・無指定訪問介護事業所（D具体的対応体制IZOIX-C0定期的把握有・無夜間及莎日中（D同居家族（D状況及（；在宅th-exo利用状況（D把握有•無it-tfx提供体制強化加算1実施体制研修計画・実施（予定）有•無利用者情報等O伝達技術指導等总目的七J比会議（D定期的開催有•無非常勤（D訪問介護員等总含0上健康診断等（D実施（実施計画）有•無2

10、人員配置介護福祉士（7）割合总根拠V加算算定丁召場合ttA.介護福祉士及IX介護職員基礎研修課程修了者数①割合总根拠I二加算算定扌召場合liB$記入（A・BICli.常勤換算方法ICckU算出lx比所定<0期間平均总記入。※丽3!「坎一匕入提供体制強化加冥確認表」i二占勺算出“上数七一

11、^世召匸上°）A介護福祉士/訪問介護員等=（）人/（）人=（）%※基準30%以上B介護福祉士.実践者研修修了者及"基礎研修修了者/訪問介護員等=（）人/（）人=（）%※基準50%以上別紙3同一建物（二居住丁召利用者CD減算施設区分1養護老人Th—厶4-y—ex付吉高齢者2軽費老人木

12、一厶向1州