地域密着型ー给付费算定系体制等状况表

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1、提供-y—ex事業所番号1:111171夜間対応型訪問介護事業所名施設等（D区分1I型（才^lz->3>+h-tfx）2II型（定期巡回th—tfx）地域区分1特別区2特甲地3甲地4乙地5乞（0他"他該当歹召体制等3級仏丿1/一体制12feU24時間通報対応加算1対応不可2対応可■V—t'X提供体制強化加算12加算I3加算H割引12s）y社会福祉法人軽減事業1>d：L2feU備考；1施設等①区分、地械区分、乞①他該当丁召体制等、割引欄広掲1十召項目吉該当扌召番号QO总付2人員配直広係召届出icoV'TIi.勤務体制力星〉力必書類（「

2、従業者2）勤務◎体制及旷勤務形腔-•覧丧」（［参考様式様式1］）又勤務割表等）总添付LT<^$V3「施設等①区分」及"「乞6他該当"t召体制等」欄疋、施設•設備等広係召加算（滅算）CO届出UL

3、止「割引届出書」（別紙1）总添付LX<^$V5乞①他該当i•召体制等」欄疋人貝配直広係召加算（減算）①届出加算（減算）co要件皿召職員①配置状況芒勤務体制力场劝必書類总添付LT<7c^l（例）—「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「栄養它^：z卜体

4、制」…管理栄養士①配置状況、「夜間勤務条件基準」…夜勤总行•）看護師（准看護師）七介護職貝0）配置状況等6「廿一t：r提供体制強化加算」lUI/Y*「廿一匕'；提供体制強化加算広関寸飞届出書」（別紙6〜別紙6-5）去-C0九'审11力、总添付LT<注1;当該廿一社会福祉法人軽減事業」总新開始"T召場合X、別途「介護保険廿一係召社会福祉法人利用者負担軽減事業実施中出書」总提出施設等①区分1I型（才＞-^-tfx）2II型（定期巡回+t-t：x）地域区分1特別区2特甲地3甲地4乙地5乞①他"他該当丁召体制等3級入儿八一体制12fey24

5、時間通報対応加算1対応不可2対応可tr-ex提供体制強化加算12加算I3加算n社会福祉法人軽減事業12feu備考；1二①表X、專業所所在地以外①場所7?—部事業总実施丁召出張所等力也召場合｛COV^X記載丁召二＜k七0、複数出張所等場合肚出張所mV提出LX＜忙W2施設等①区分、地域区分、乞①他該当丁召体制等人掲厅召項01^0^該当号【二0总付。疋＜吃占、。3人门配置L2係召届出勤務体制力疗。力、召書類（「従業者①勤務①体制及"勤務形態-•覧表」（［参考様式様式1］）準i:土勤務割表等）总添付L＜＜/^^V4「施設等①区分」及”「乞

6、①他該当歹召休制等」欄&施設•設備等怎係召加算（減算）①届出WI、□丸「平面図」（［参考様式様式3）总添付LT＜Zi^V5乞①他核当歹召体制等」欄疋人員配置1二係召加算（減算）＜0届出【ui/、m、加算（減算）◊要件職員◎配固状況壬勤務体制力对_＞力、召書類总添付（例）—「機能訓練指導体制」…機能訓練指導員、「栄養它木卜体制」…管理栄養士＜7）配置状況、「夜問勤務条件基準」…夜勤总行刁看護師（准看護師）七介護職員①配匱状況等6「廿一Ir'A提供体制強化加算」【二6、0丸册一匕以提供体制強化加算C2関"T召届出書」（別紙6〜別紙6-

7、5）添付LT＜注1;当該廿一trmo—y「社会福祉法人軽減事業」总新/U二開始歹召埸合出別途「介護保険廿一m二係召社会福祉法人利用者負担軽減苇業実施申出書」艺提出0、。施設等（D区分1単独型2併設型3厶等活用型地域区分1特別区2特甲地3甲地4乙地5乞（7）他時間延長-y--tx体制1対応不可2対応可個別機能訓練体制1饥2&U入浴介助体制1讥2fcU乞（7）他栄養V>>卜体制1讥2fcU口次白丁仓体制等口腔機能向上体制1L2fcU職員（D欠員減算（D状況1L2看護職員3介護職員若年性認知症利用者受入加算12feU-y--ex提供体制強

8、化加算1L2加算I3加算U割引1仇2&U社会福祉法人軽減事業1L2fcU備考；1施設等0）区分、地域区分、乞0）他該当-T召体制等、割引欄広掲1于召項目吉該当号QO总付2「施設等0）区分」及

9、）①要件七说職員①配置状況壬勤務体制爪M）、召書類总添付LT