地域密着型サービス給付費算定に係る体制等状況表

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1、受付番号介護給付費算定係召体制等関丁召届出書・変更届出書<地域密着型歼匕事業者用〉平成年月日北九州市長様ZOZtlCOUT.関係書類艺添元7：以下届疗出去丁。事業所所在地市町村番号届岀者八丿处名称印主上召事業所（D所在地（郵便番号一）県郡市（ejuo名称等）連絡先電話番号FAX番号法人（D種別法人所管庁法人代表者（D職•氏名職名氏名法人代表者（D住所（郵便番号一）県郡市7U±名称主亡召事菓所•施設（D所在地（郵便番号一）県郡市連絡先電話番号FAX番号主亡召事業所（D所在地以外（D埸所疋一部実施丁召場合（郵便番号一）B郡市（D岀張所等（D所在地連絡先電話番号FAX番号管理者氏名

2、管理者住所（郵便番号一）県郡市届出^行刁事集所•施設0種類同一（0所在地行庁事業等O種類実施事業指定年月日異動等（D区分異動（予定）年月日異動項目（※変更（D場合）夜間対応型訪問介護1新規2変更3終了認知症対応型通所介誰1新規2変更3終了小規模多機能型居宅介護1新規2変更3終了認知症対応型共同生活介護1新規2変更3終了地域密着型特定施設入居者生活介護1新規2変更3終了地域密着型介護老人福祉施設1新規2変更3終了定期巡回•随時対応型訪問介護皤護1新規2変更3終了複合型1新規2変更3終了介護予防認知症対応型通所介護1新規2変更3終了介護予防小規模多機能型居宅介護1新規2変更3終了

3、介護予防認知症対応型共同生活介護1新規2変更3終了介護予防支援1新規2変更3終了地域密普型事業所番号旻機関=i-K等（指定又1求許可总受疗7：1^召場合）證変更前変更後事項関係害類別添記入者連絡先備考1「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄1二1求記載2「法人（D種別」欄怎、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」等O別艺記入3「法人所管庁」欄、申請者力£認可法人疋晚場合I二乞（D主務官庁（0名称总記戮乱'。4「実施事業」欄I丸該当r^izroj^記入l/C

4、記入UT<^l'o6「異動項目」欄口扎（別紙1）「介護給付費算定1二係召体制等状況一覧表」1二掲I齐&項目总記載U«^l'o7「特記事項」欄㈡尢異動（D状況具体的I二記載l/ce拭'。8「主上召事業所（D所在地以外（0埸所左一部実施丁召場合（0岀張所等<0所在地複数（0出張所等总有丁召場合X、適宜欄总補正L/C、全TO岀張所等（D状況IZO^T記載U«^l'o地域密着型tH-ex給付費算定I二係召体制等状況表別紙1事業所番号•I••••1•事業所名■該当項目番号ICO^Olt«/c$L^o76定期巡回•随時対応型訪問介護看護施設等（D区分1—体型2連携型特別地域訪問介護加算1

5、2緊急時訪問看護加算（一体型6珀12feu特別管理加算（一体型6珀1対応不可2対応可加算（一体型6珀12+>--t：'X提供体制強化加算1如2加算I3加算U4加算皿割引1如2地域密着型-y—ex事業所iz^^＞介護給付費（0割引1二係召割引率co設定割引率適用条件※当該割引率力£適用条件ro^T具体的1二記載LT＜t£^^o%緊急時訪問看護加算利用者又家族等力電話等iz^lj看護IZ2関歹｛意見总求0bHfc場合I二常時対応体制＜d有無①連絡相談总担当t召職員（）人保健師人常勤人非常勤人看護師人常勤人非常勤人②連絡方法③連絡先電話番号※当該事業所（D看護師等力£訪問看護#-受

6、疗召者Q対UT.当該体制lz&^＞旨及IX計画的q訪問緊急時訪問总行二比場合rm当該加算总算定丁召旨总説明U.乞（D同意总得※緊急時訪問看護加算1二係召訪問看護-9—受利用者1二説明際1二、他O事業所力'€＞緊急時訪問看護加算R：係召訪問看護总受確認特別管理加算①24時間常時連絡体制总整備LXL^^o有無②当該加算1二対応可能肚職員体制・勤務体制总整備LXL^^o有・無③病状（D変代、医療器具1二係召取扱等医療機関等＜t（D密接肚連携体制艺整備LT^^）o有・無※他（0事業所力G特別管理加算1二係召訪問看護总受ItXL^L^確認LTC'＞5Zto加算①24時間常時連絡体制总整

7、備LTl^o有・無②^-S±^＜r70提供過程利用者（0心身状況O変化及対"TE看護＜0内容等必要诊事項力£適切1二記録体制总整備UX^«＞o有・無※主治医＜t（D連携（0下.訪問看護lzfelf^^-S±；KrTlz係召計画及I；支援休制izo^T利用者及I；乞（D家族等1二対説明总行!＞'、同意总得提供体制強化加算1実施体制研修計画・実施(予定)右■FJ/!%%利用者情報等O伝達Sfctt技術指導等总目的J上会議定期的開催有■毎rd/n非常勤(D訪問介護員等总含0亡健康診断等実施(実施計画)右■F