介護給付費算定に係る体制等状況表

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1、提供廿一已久事業所番号78地域密着型通所介護事業所名称（H30.4版）介護給付費算定広係6体制等状況表地域区分11級地62級地73級地24級地35級地46級地⑨7級地5乞（D他施設等区分1地域密着型通所介護事業所2療養通所介護事業所乞他該当丁召体制等職員①欠員1^cfc減算（D状況12看護職員3介護職員時間延長-y—ex体制1対応不可2対応可共生型提供（生活介護事業所）12fcU共生型提供（自立訓練事業所）12feU共生型提供（児童発達支援事業所）12fcU共生型it-exo提供（放課後等y>r+f—ex事業所）12fcU生活相談員配置等加算12fcU入浴介助体制12f

2、cU中重度者犷了体制加算12feU生活機能向上連携加算12fcU個別機能訓練体制I12fcU個別機能訓練体制n12fcUadl維持等加算［申出］O有無12fcUADL維持等加算12feU認知症加算12feU若年性認知症利用者受入加算12fcU栄養改善体制12fcU口腔機能向上体制12fcU個別送迎体制強化加算12fcU入浴介助体制強化加算12fcU-V--X提供体制強化加算15加算I彳2加算I口3加算U4加算HI介護職員処遇改善加算16加算I5加算U2加算HI3加算IV4加算V割引12feU社会福祉法人軽減事業備考1事業所所在地以外①場所宅一部事業总実施歹召出張所等場合

3、、当該出張所①状況W—、疋、出張所r'tr別紙总提出to2事業所•施設施設等CO区分欄、人員配置区分欄.乞川也該当歹召体制等欄人掲厅召項目W吉該当旷召番号UO印总付旷二to3「地域区分」欄X、「7級地」QO印总付七。4添付書類（算定丁召場合（7添付力・必要朮書類。下記恳記載0^1^届出項目【丈添付書類不要）届出項目添付書類生活相談員配置等加算•従業者0）勤務（7）体制及厂勤務形態一覧表（別紙7）乂準于召書面•生活相談員①職務広従事丁召職員①介護福祉士等①資格証①写L入浴介助体制•浴室（D平面図及莎入浴設備6写真又（才説明書等中重度者犷了体制加算•従業者①勤務①体制及i/

4、勤務形態一覧表（別紙7）又準于召書面•看護職員①資格証0写U•利用者①要件总満証丁召書類個別機能訓練体制I〈加算I・II共通〉•従業者①勤務①体制及O勤務形態一覧表（別紙7）又ttrnir準于•6書面•機能訓練指導員①職務広従事歹召理学療法士等資格証①写LADL維持等加算-ADL維持等加算怎係召届出書（別紙19）認知症加算•従業者①勤務①体制及厂勤務形態一覧表（別紙7）又ttrnir準于•6書面•「認知症介護実践者研修」、「認知症介護実践y一夕'一研修」又《：「認知症介護指導者研修」①修了証書写》栄養改善体制•従業者（D勤務（D体制及"勤務形態一覧表（別紙7）又準于召書

5、面•管理栄養士①資格証①写》口腔機能向上体制•従業者0）勤務体制及厂勤務形態一覧表（別紙7）又準于召書面•言語聴覚士、歯科衛生士又肚看護職員①資格証①写》入浴介助体制強化加算•浴室①平面図及杉入浴設備①写真乂（才説明書等■y—ex提供体制強化加算•廿一亡以提供体制強化加算人関歹召届出書（別紙12-4）•要件总満証丁召書類（別紙12-4備考欄总参照）介護職員処遇改善加算•「介護職員処遇改善加算届出人係召自己点検表」人示丁書類割引•指定地域密着型廿一匕、；事業者等r

6、召書面60提出力泌要卞加算項目力f複数笳召場合厲:、1枚①書曲広全疋①要件总記載丁召rtr足。6totT6o注2当孩「社会福祉法人軽減事業」总開始丁召場合《:、別途「社会福祉法人等!^J；6利用者負担軽減申出書」总提aiTarto提供-tt-ex事業所番号78地域密着型通所介護事業所名称（别紙）（H30.4版）地域区分11級地62級地73級地24級地35級地46級地⑨7級地5乞（D他施設等（D区分1地域密着型通所介護事業所乞（D他該当丁召体制等職員（Z）欠員1^cfc減算（7）状況12看護職員3介護職員時間延長th-tl'X体制1対応不可2対応可共生型提供（生活介護事業

7、所）12fcU共生型^-t='X0提供（自立訓練事業所）12feU共生型-y—exo提供（児童発達支援事業所）12feU共生型提供（放課後等亍，廿一事業所）12feU生活相談員配置等加算12feU入浴介助体制12feU中重度者犷了体制加算12feU生活機能向上連携加算12fcU個別機能訓練体制I12feU個別機能訓練体制n12fcUADL維持等加算［申出］①有無12fcUADL維持等加算12feU認知症加算12feU若年性認知症利用者受入加算12fcU栄養改善体制12fcU口腔機能向上体制12feU社会福祉法人軽減事業12feU介護給付費