介護保険サービスに係る利用者負担軽減制度事業 …

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1、様式第１号（第３条関係）福祉用具購入費及び住宅改修費受領委任事業者登録申請書平成　　年　　月　　日大崎市長　様　　　　　　　　　　　　　　届　出　者　　所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　下記のとおり福祉用具購入費及び住宅改修費受領委任事業者登録の申請をします。事業者の所在地〒　　　－フ　リ　ガ　ナ事業者の名称電　話　番　号ＦＡＸ番号登録するサー

2、ビスの種類１　居宅介護（介護予防）住宅改修２　特定（介護予防）福祉用具販売介護保険事業者番号※登録するサービスの種類の番号を○で囲んでください。※特定（介護予防）福祉用具販売の場合は介護保険事業所番号を記入してください。振　込　先口座振替依頼欄（金融機関名）支店出張所種目1普通預金2当座預金3その他口座番号金融機関コード店舗コード　　　　　　　フリガナ　口座名義人　様式第３号（第３条関係）福祉用具購入費及び住宅改修費受領委任事業者登録事項変更届出書平成　　年　　月　　日大崎市長　様　　　　　　　　　　　　　　届　出　者

3、　　所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印下記のとおり福祉用具購入費及び住宅改修費受領委任事業者登録に係る登録事項に変更があったので届け出ます。受領委任事業者登録番号変更年月日変更事項様式第５号（第８条関係）福祉用具購入費及び住宅改修費受領委任事業者登録中止届出書平成　　年　　月　　日大崎市長　様　　　　　　　　　　　　　　届　出　者　　所　在　地　

4、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　事業者名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　下記のとおり福祉用具購入費及び住宅改修費受領委任事業者登録を中止したいので届け出ます。事業者の所在地〒　　　－フ　リ　ガ　ナ事業者の名称電　話　番　号ＦＡＸ番号登録を中止するサービスの種類１　居宅介護（介護予防）住宅改修２　特定（介護予防）福祉用具販売介護保険事業者番号※登録を中止するサービスの種類の番号を○で囲んでくださ

5、い。