医薬品に係る安全管理体制確保状況自主

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1、病院（様式3—3）•医薬品l:z係召安全管理休制確保状況自主点検票•病院側"C事前自己点検LT,立入検査日7日前管轄保健所1二提出適合卞5「0」，不適合卞5「X」，貴院m該当力項目处斜線总記入☆印6觎項目I尢医療法疋義務cJitbti/z事項rro病院名:病院側点検者点検日：年月日立入検査担当者立入検査日：年月日点検項目自己点検立入検査I医薬品安全管理責任者1☆常勤職員（D医薬品安全管理責任者总配置召力'。O氏名2☆所定（D資格总有□医師□歯科医師□薬剤師□看護師□助産師（助産所1二限召）□歯科衛生士（歯科診療所【二限召）

2、3☆医薬品安全管理責任者1尢病院管理者（D指示（7）下1二次1二掲1于召業務总行①医薬品安全使用6上如業務1二関歹召手順書（D作成②従業者1二対丁召医薬品（D安全使用（J）tz^（D研修（D実施③医薬品（D業務手順書基乍<業務（D実施④医薬品（D安全使用（D1M〔必要情報（D収集乞GM也（D医薬品（D安全確保总目的

3、間O主肚開催状況（別紙添付可）研修項目開催年月日出席者数i年月日人ii年月日人iii年月日人（研修内容（D例）①医薬品（D有効性・安全性I二関f召情報.使用方法I二関f召事項②医薬品（D安全使用（Dtz6b（D業務手順書事項③医薬品副作用等力£発生U上場合（D対応（施設内報告，行政機関報告等）【二関丁召事項点検項目自己点検立入検査m医薬品（D安全使用（Dtz^d）業務手順書6☆医薬品（D取扱SI：；係召業務（D手順总文書化■二医薬品業務手順書总作成LH召力、。初回作成年月日年月日作成直近①変更承認年月日年月日変更7☆安全管

4、理委員会icfcUT協議作成・変更8☆医薬品業務手順書丸病院等①規模壬特徴1二応1ST,次1二掲1于召事項力空含①病院等"C用IE医薬品（D採用・購入1二関丁召事項②医薬品管理関丁召事項（例=医薬品（D保管場所，薬事法淞0）法令I?適切卞管理力£求1>'召医薬品（麻薬•向精神薬，覚1±1>、剤原料，毒薬•劇薬，特定生物由来製品等）①管理方法）③患者対丁召医薬品（D投薬指示力調剤1二関丁召事項（例=患者情報（薬剤（D服用歴，入院時1二持参U-C^tc薬剤等）（D収集，処方乜人①記載方法，調剤方法，処方調剤薬（D鑑査方法）④患

5、者1二対丁召与薬P服薬指導1二関丁召事項⑤医薬品（D安全使用1：!係召情報（D取扱X（収集，提供等）1二関歹召事項⑥他施設（病院等，薬局等）七①連携関丁召事項9☆医薬品業務手順書1尢作成後哲必要1二応1：7：見直Iz总行OTlz、召力'10☆当該手順書（二基乍<業務（D実施医薬品安全管理責任者1二対L<,従業者業務力空医薬品業務手順書1二基乍吉行定期的1二確認確認内容艺記録召力、。IV医薬品情報収集乞①他医薬品（7）安全使用总目的七Jtz改善方策11☆医薬品安全管理責任者I二対LT,医薬品（D添付文書（D情報医薬品製造販売

6、業者，行政機関，学術誌等办、"情報总広<収集管理^1±X（^力、。12☆得bH/c情報6池必要当該情報系召医薬品总取9扱刁従業者1二迅速力確実1二周知徹底艺図13☆情報（D収集等1二当製造販売業者等力幷亍刁医薬品（D適正卞使用（7）tM乙必要忌情報O収集対J7：病院等力空協力努❾TTlz'召力'（薬事法第77条（D3第2項及1；第3項）。14☆情報（D収集等1二当/co

7、止拡大艺防止必要認厚生労働大臣1二対J7：副作用等总報告（薬事法第77条0402第2項）。O過去1年間①報告件数件O主卞報告事例報告書"C確認（7）Zt