中医儿科学讲义 (34

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1、第七单元　肾系病证水肿　　发病特点　　小儿水肿是由多种病证引起的体内水液潴留，泛滥肌肤，引起面目、四肢甚则全身浮肿及小便短少，严重的可伴有胸水、腹水为主要表现的常见病证，临床以肾脏疾病引发者多见。　　病因病机　　小儿水肿与体质稚弱，不慎感受外邪，导致肺的通调、脾的传输、肾的开阖及三焦、膀胱的气化异常，不能输布水津有关。　　水肿的基本病机为水液泛滥。　　急性肾小球肾炎与肾病综合征的诊断与鉴别诊断　　肾病综合征与急性肾炎均以浮肿及尿改变为主要特征。　　肾病综合征以大量蛋白尿为主，且伴低白蛋白血症及高脂血症，浮肿多为

2、指陷性。　　急性肾炎则以血尿为主，浮肿多为非指陷性。　　　　高血压脑病：血压急剧增高，常见剧烈头痛及呕吐；继之出现视力障碍，嗜睡，烦躁，或阵发性惊厥，渐至昏迷；少数可见暂时偏瘫失语，严重时发生脑疝。具有高血压伴视力障碍、惊厥、昏迷三项之一者即可诊断。　　严重循环充血：可见气急咳嗽，胸闷，不能平卧，肺底部湿啰音，肺水肿，肝大压痛，心率快、奔马律等。　　急性肾功能衰竭：严重少尿或无尿患儿可出现血尿素氮及肌酐升高、电解质紊乱和代谢性酸中毒。一般持续3～5日，在尿量逐渐增多后，病情好转。若持续数周仍不恢复，则预后严重，

3、可能为急进性肾炎。　　肾病综合征　　　　　　辨证论治　　辨证要点　　辨证要点：本病首重辨阴阳虚实，尚辨常证与变证。　　凡起病急，病程短，水肿以头面为重，按之凹陷即起者，多为阳水，属实；起病缓，病程长，水肿以腰以下为重，皮肤色暗，按之凹陷难起者，多为阴水，属虚或虚中夹实。尚辨常证与变证，凡病情单纯，精神、食欲尚可者，为常证；病情复杂，除水肿外，兼有胸满、咳喘、心悸，甚则尿闭、恶心呕吐者，均为危重变证。　　治疗原则——利水消肿。　　常证　　风水相搏证　　证候：水肿先从眼睑开始，继而四肢，甚则全身浮肿，来势迅速，颜面

4、为甚，皮肤光亮，按之凹陷即起，尿少或有尿血，伴发热恶风，咽痛身痛，苔薄白，脉浮。　　治法：疏风解表，利水消肿。　　代表方剂：麻黄连翘赤小豆汤。　　湿热内侵证　　证候：浮肿或轻或重，小便黄赤短少或见尿血，伴脓疱疮、疖肿、丹毒等，发热口渴，烦躁，头痛头晕，大便干结，舌红，苔黄腻，脉滑数。　　治法：清热解毒，利水消肿。　　代表方剂：五味消毒饮合五皮饮。　　肺脾气虚证　　证候：浮肿不著，或仅见面目浮肿，面色少华，倦怠乏力，纳少便溏，小便略少，汗自出，易感冒，舌质淡，苔薄白，脉缓弱。　　治法：益气健脾，利水消肿。　　代表

5、方剂：参苓白术散合玉屏风散。　　脾肾阳虚证　　证候：全身浮肿，以腰腹、下肢为甚，按之深陷难起，畏寒肢冷，面白无华，神倦乏力，小便量少，甚或无尿，大便溏，舌淡胖，苔白滑，脉沉细。　　治法：温肾健脾，利水消肿。　　代表方剂：真武汤。　　气阴两虚证　　证候：面色无华，腰膝酸软，或有浮肿，耳鸣目眩，咽干口燥，舌稍红，苔少，脉细弱。　　治法：益气养阴，利水消肿。　　代表方剂：六味地黄丸加黄芪。　　变证　　水凌心肺证　　证候：肢体浮肿，尿少或尿闭，咳嗽气急，心悸胸闷，烦躁夜间尤甚，喘息不能平卧，口唇青紫，指甲发绀，苔白或白

6、腻，脉细数无力。　　治法：温阳逐水，泻肺宁心。　　代表方剂：己椒苈黄丸合参附汤。　　邪陷心肝证　　证候：头痛眩晕，视物模糊，烦躁，甚则抽搐、昏迷，舌红，苔黄燥，脉弦。　　治法：平肝息风，泻火利水。　　代表方剂：龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤。　　水毒内闭证　　证候：全身浮肿，尿少或尿闭，头晕，头痛，恶心呕吐，口中气秽，腹胀，甚或昏迷，苔腻，脉弦。　　治法：辛开苦降，辟秽解毒。　　代表方剂：温胆汤合附子泻心汤。　　预防与调护（略）　　尿频　　发病特点　　尿频是以小便频数为特征的疾病。多发于学龄前儿童，尤以婴幼儿发病率最高

7、，女孩多于男孩。　　病因病机　　尿频的发生，多由于湿热之邪蕴结下焦，也可因脾肾气虚，使膀胱气化功能失常所致，或病久不愈，损伤肾阴而致阴虚内热。　　湿热下注　　脾肾气虚　　阴虚内热　　诊断与鉴别诊断　　诊断要点：本病常见尿路感染和白天尿频综合征两种疾病。　　尿路感染　　有外阴不洁或坐地嬉戏等湿热外侵病史。　　起病急，以小便频数，淋沥涩痛，或伴发热、腰痛等为特征。小婴儿往往尿急、尿痛等局部症状不突出而表现为高热等全身症状。　　实验室检查：尿常规白细胞增多或见脓细胞，可见白细胞管型。中段尿细菌培养阳性。　　白天尿频综

8、合征（神经性尿频）　　多发生在婴幼儿时期。　　醒时尿频，次数较多，甚者数分钟1次，点滴淋沥，但入寐消失。反复发作，无明显其他不适。　　实验室检查：尿常规、尿培养无阳性发现。　　鉴别诊断　　尿频为一种临床病证，临证时要明确其原发疾病。尿频本身要将尿路感染和白天尿频综合征鉴别开来。除此之外，泌尿系结石和肿瘤也可导致尿频，临床可结合B超和CT或泌尿系造影等影像学检查进行鉴别。此外，尿频还需与