儿童慢性咳嗽的诊治指南

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儿童慢性咳嗽的诊治 儿童咳嗽的分类----病程急性咳嗽（acutecough）：咳嗽持续时间＜2周迁延性咳嗽（protractedacutecough）：咳嗽持续时间2-4周慢性咳嗽（chroniccough）：咳嗽持续时间＞4周2006年ACCP慢性咳嗽指南：儿童慢性咳嗽持续>4周目前急性呼吸道感染的病程大多持续10－25天 儿童咳嗽的分类----病因特异性咳嗽(specificcough):X线胸片有明确病变，咳嗽伴有相关疾病的其他症状或体征，根据患儿出现的症状与体征，提示相应的病因，如肺炎、肺结核等非特异性咳嗽(non-specificcough)：胸片正常，以咳嗽为主要或惟一症状者，目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽”（简称慢性咳嗽），如：UACS、CVA、GERC、EB、AC等 儿童特异性咳嗽的病因提示异常发现病因提示伴随呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常(如气管支气管软化)等伴随呼吸急促、缺氧或紫绀气管或肺实质的疾病，心血管疾病伴随生长发育障碍、杵状指严重慢性肺部疾病及先天性心脏病等伴随有脓痰肺部炎症、支气管扩张等反复肺炎免疫缺陷、非典型感染、气管食管瘘、先天性肺发育不良伴随咯血严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张等 成人慢性咳嗽的病因学慢性咳嗽-PNDS（鼻后滴漏）（UACS）-Asthma(哮喘)-GERD(胃食管反流)-EB（嗜酸细胞性支气管炎）PAGE 我国儿童慢性咳嗽的病因构成中华儿科杂志，2012，50（2）：83-92. 儿童慢性咳嗽病因---具有年龄特征婴儿期（<1周岁）幼儿期(1-3周岁)学龄前期(3-6周岁)年长儿（学龄期）呼吸道感染和感染后咳嗽呼吸道感染和感染后咳嗽上气道咳嗽综合征咳嗽变异型哮喘先天性气管、肺发育异常上气道咳嗽综合征咳嗽变异型哮喘上气道咳嗽综合征胃食管反流咳嗽变异型哮喘呼吸道感染和感染后咳嗽感染后咳嗽先天性心脏病气道异物气道异物肺结核百日咳胃食管反流肺结核支气管扩张免疫力低下肺结核支气管扩张心因性咳嗽 咳嗽变异性哮喘CoughVariantAsthmaDesaiD,BrightlingC.Coughduetoasthma,coughvariantasthmaandnon-asthmaticeosinophilicbronchitis.OtolaryngolClinNorthAm.2010;43(1):123-30.咳嗽变异性哮喘(CVA)哮喘的一种特殊类型儿童慢性咳嗽最常见原因之一以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现无明显喘息，气促有气道高反应性 CVA的临床特征和诊断线索持续咳嗽>4周，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效；（三咳征）支气管舒张剂诊断性治疗可使症状缓解；肺通气功能可正常，支气管激发试验示气道高反应性；有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；除外其他疾病引起的慢性咳嗽。以上1-4项为诊断基本条件 CVA患儿可进展为典型哮喘MakotoTodokoro，etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2003Jun;90(6):652-975例咳嗽变异性哮喘患儿随访3年 CVA发展为典型哮喘的危险因素痰中E0S数目气道高反应性(AHR)咳嗽持续时间越长个人及家族变应性疾病史早期激素治疗及疗程……KimCK.Sputumeosinophiliaincough-variantasthmaasapredictorofthesubsequentdevelopmentofclassicasthma.ClinExpAllergy.2003;33(10):1409-14.NakajimaT,etal.CharacteristicsofPatientswithChronicCoughwhoDevelopedClassicAsthmaduringtheCourseofCoughVariantAsthma:ALongitudinalStudy.Respiration.2005Aug 感染后咳嗽Post-InfectiousCough糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行).中华儿科杂志.2008,46（2):104-107.赖克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132页.感染后咳嗽（PIC）指上呼吸道感染急性症状后出现>4周的咳嗽除病毒外，肺炎支原体、衣原体、百日咳杆菌等是引起儿童慢性咳嗽常见的感染原因；多见于<5岁学龄前儿童可能的机制：呼吸道炎症、AHR或咳嗽敏感性增高 病毒感染后咳嗽反射敏感性增高PulmPharmacolTher,2009,22:59-64 感染后咳嗽的临床特征和诊断线索近期有明确的呼吸道感染史；咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；胸x线片检查无异常；肺通气功能正常；咳嗽通常具有自限性；除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断 各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病引起的慢性咳嗽，既往诊断为鼻后滴漏(流)综合征Postnasaldrainagesyndrome，PNDs2006年ACPP建议采用UACS取代PNDs上气道咳嗽综合症（upperairwaycoughsyndrome,UACS） UACS的发病机理上气道炎症刺激咳嗽感受器鼻粘膜纤毛功能受损反射性支气管收缩分泌物增多，倒流神经递质和神经肽增加咳嗽反射敏感性 UACS的临床特点和诊断线索慢性咳嗽伴或不伴咳痰，睡前、醒后（体位改变）为甚（二咳征），常伴鼻塞、流涕、咽部异物感、反复清咽、咽后壁黏液附着感，少数患儿诉头痛、头晕、低热等；检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时见咽后壁黏液样物附着；针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效；鼻窦x线平片或CT片、鼻咽侧位片可见相应改变。 胃食管反流性咳嗽（GERC）GER在婴幼儿期是一种生理现象；健康婴儿GER发生率为40％～65％，1～4个月达高峰，1岁时多自然缓解；当引起症状和(或)伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病即胃食管反流病(GERD)；目前还没有确切的证据表明GER是我国儿童慢性咳嗽的常见原因[E/B]。 GERC的临床特征和诊断线索阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间症状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛等婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形可导致患儿生长发育停滞或延迟GERD可不伴有胃肠道症状，慢性咳嗽可能是GER的唯一症状，易误诊。 24h食道pH值监测诊断GERD最敏感、最特异的方法敏感性89%，特异性100%同步记录胃酸反流与咳嗽事件能够明确反流与咳嗽的关系 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在儿童中的发病情况尚不明确[E/B]。临床特征和诊断线索慢性刺激性咳嗽；胸X线片正常；肺通气功能正常，无气道高反应性；痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3％；口服或吸入糖皮质激素治疗有效。 过敏性咳嗽AllergicCough,AC与CVA类似，但并非完全为同一种概念；咳嗽感受器敏感性升高，但无气道高反应性，故激发试验阴性，支气管扩张剂无效;雾化吸入辣椒素后的咳嗽次数≥5次的最低激发浓度来表示咳嗽的敏感性。 EosinophiliaCoughwheezeBHREosinophiliaCoughBHRCVAClassicAsthmaEB、CVA与典型哮喘EosinophiliaEBCough 异物吸入InhalationofForeignBody咳嗽是异物吸入后最常见症状;其他症状有呼吸音下降、喘息、窒息;1-3岁为高发年龄;有异物吸入和剧烈呛咳史;胸片、胸透、CT（三维重建）、气管镜助诊;但10-15％患儿胸片正常或无相应改变。（位于气管内、小支气管以下或异物小） 药物诱发的咳嗽Drug-InducedCough血管紧张素转换酶抑制剂ACEI其他药物机制可能与缓激肽、前列腺、P物质有关通常表现为慢性持续性干咳，夜间或卧位时加重停药3～7d可使咳嗽明显减轻乃至消失Β肾上腺素能受体阻断剂---心得安 先天性呼吸道疾病主要见于婴幼儿，尤小于1岁以内包括：先天性气管食管瘘先天性血管畸形压迫气管喉气管支气管软化/狭窄支气管肺囊肿纤毛运动障碍纵隔肿瘤…… 多发性抽动症Tourette'ssyndrome,TS学龄前/学龄期儿童居多；表现为清嗓、干咳、嗅鼻、叹息、呼噜等；白天发作多，精神紧张时更甚，睡眠时消失；部分伴有运动性抽动症状（眨眼、咧嘴、耸肩、皱额等头面颈部怪异动作）。 心因性咳嗽ACCP建议，儿童心因性咳嗽只能在除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断；咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用[E/B]临床特征和诊断线索：1.年长儿多见；2.日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失；3.常伴有焦虑症状；4.不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。 儿童慢性咳嗽的诊断流程符合儿童慢性咳嗽的诊断标准详细询问病史和体格检查胸X线片和（或）肺通气功能检查观察随访耳鼻咽喉科就诊支气管激发试验诊断性治疗，按上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽顺序进行感染后咳嗽选择性检查上气道咳嗽综合征咳嗽变异性哮喘有效确诊无效治疗有效鼻窦X线片，24小时pH监测，支气管镜，CT，血清总IgE和特异性IgE，皮肤点刺试验，诱导痰检查等明确诊断与治疗有明确病因线索特异性咳嗽的鉴别诊断未见异常确诊无效 儿童慢性咳嗽的处理原则明确病因，针对病因进行治疗[E/A]病因不明，进行经验性对症治疗治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估镇咳药物不宜应用于婴儿患儿父母的期望应该得到关注与重视[E/B]观察(watch)、等待(wait)和随访(review) 感染后咳嗽的治疗对于高度疑似百日咳杆菌引起的感染后咳嗽患者，应及早诊断，隔离，并予大环内酯类抗生素治疗；除此以外，抗生素治疗无效，最理想治疗不得而知；经验性治疗则可能是有益的吸入异丙托溴铵[B]吸入糖皮质激素[E/B]口服糖皮质激素（短期）[C]白三烯受体拮抗剂PostinfectiousCoughACCPEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.CHEST2006,29:138S–146S儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行).中华儿科杂志.2008,46（2):104-107. 诊断变应性鼻炎尤其在中重度和/或常年性鼻炎患者注意哮喘的可能间歇症状持续症状轻度排序无先后口服H1–抗组胺药或鼻内H1-抗组胺药和/或减充血剂或白三烯受体抑制剂*中重度轻度排序无先后口服H1–抗组胺药或鼻内H1-抗组胺药物和或减充血剂或鼻内糖皮质激素或白三烯受体抑制剂*中重度依次为鼻内糖皮质激素H1–抗组胺药或白三烯受体抑制剂*应当避免接触变应原和刺激因素如有结膜炎增加:口服H1-抗组胺药或眼用H1-抗组胺药或色酮类(或生理盐水)考虑特异性免疫治疗*尤其是对哮喘患者ARIA2008变应性鼻炎诊断与治疗 鼻-鼻窦炎治疗全身用药：◆抗生素（种类、疗程？）◆抗组胺、抗白三烯◆黏液裂解或促排剂（吉诺通、沐舒坦等）◆中药（鼻渊舒、鼻窦炎口服液等）局部用药：◆减充血剂（短期、低浓度、体位）◆鼻喷激素鼻腔冲洗 按需使用速效2-激动剂按需使用速效2-激动剂控制剂选择选择一种选择一种加用一种或更多加用一种或更多低剂量ICS低剂量ICS加LABA中或大剂量ICS加LABA口服糖皮质激素(最小剂量)白三烯调节剂中或大剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS加白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS加缓释茶碱哮喘教育、环境控制第一步第二步第三步第四步第五步递增递减GINA2006哮喘分级治疗 糖皮质激素以吸入给药为主，吸入激素（ICS）可有效抑制气道内炎性细胞数量及其活性；早期应用吸入激素可能会延缓咳嗽变异性哮喘向典型哮喘发展；美国胸科医师学会ACCP建议:咳嗽变异性哮喘一旦确诊应尽早进行规范的抗哮喘治疗，即吸入支气管舒张剂和糖皮质激素（A类证据）。Diagnosisandmanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2006,129:1s~292s. 糖皮质激素+支气管舒张剂大多数咳嗽变异性哮喘患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂（β2-受体激动剂或氨茶碱等）即可，或用两者的复方制剂，如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗，必要时可短期口服小剂量糖皮质激素治疗,治疗时间不少于8周。—咳嗽的诊断与治疗指南（2009版）咳嗽的诊断与治疗.中华结核和呼吸杂志,2009,32:407-413 GERD的治疗改变儿童生活习惯抬高床头位喂食较粘稠的食物高蛋白低脂饮食，少零食，睡前2～3小时不进食药物治疗胃动力药制酸药H2拮抗剂（西咪替丁／雷尼替丁）质子泵抑制剂（奥美拉唑）PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462. 过敏性咳嗽和嗜酸细胞性支气管炎的治疗过敏性咳嗽患儿对H1受体阻滞剂有效，而支气管舒张剂往往无效EB的治疗并无特殊，包括吸入糖皮质激素，或短期口服糖皮质激素抗白三烯 儿童慢性咳嗽的药物治疗注意点慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳，以免加重或导致气道阻塞；可待因禁用于治疗各种类型的咳嗽[A]；异丙嗪禁用于2岁以下儿童[A]；使用苯海拉明无明显益处[E/A]。 雾化吸入布地奈德混悬液治疗CVA的用法治疗门诊＜5岁CVA患儿0.5～1.0mg/次，2次/d一般不少于6～8周糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91. 雾化吸入布地奈德混悬液治疗PIC的用法糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.推荐剂量为0.5-1mg/次使用频次依病情而定疗程为4-8周 在用大环内酯类药物抗支原体感染治疗同时，给予雾化吸入ICS，可1-3：1.ChuHW,CampbellJA,HarbeckRJ,etal.EffectsofinhaledfluticasoneonbronchialhyperresponsivenessandairwayinflammationinMycoplasmapneumoniae-infectedmice.Chest.2003;123(3Suppl):427S.2.ChuHW,CampbellJA,RinoJG,etal.InhaledfluticasonepropionatereducesconcentrationofMycoplasmapneumoniae,inflammation,andbronchialhyperresponsivenessinlungsofmice.JInfectDis.2004;189(6):1119-27.3.MatsuokaM,NaritaM,OkazakiN,etal.Characterizationandmolecularanalysisofmacrolide-resistantMycoplasmapneumoniaeclinicalisolatesobtainedinJapan.AntimicrobAgentsChemother.2004;48(12):4624-30.支原体肺炎的治疗原则减轻气道炎症反应促进纤毛上皮细胞功能的恢复减轻气道高反应有助于支原体肺炎病原的清除 急性期*布地奈德0.5～1mg/次，联合β2RA，雾化吸入2次/d，用1～3周恢复期#布地奈德雾化吸入，0.5～1mg/d1～3月后复查*对于支原体肺炎有明显咳嗽，喘息，X线胸片肺部有明显炎症反应及肺不张患儿#如支原体感染后患者有气道高反应性或X线胸片有小气道炎症病变,或肺不张未完全恢复糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.雾化吸入布地奈德混悬液治疗支原体肺炎的用法 雾化吸入布地奈德混悬液治疗UACS的用法糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识.临床儿科杂志.2011;29(1):86-91.UACS治疗0.5～1mg/次，2～3次/d每一疗程为1～2周；*婴幼儿由于呼吸道感染引起鼻甲肥厚、粘膜水肿 ThankYou46