2、病史采集

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实践技能考试应试技巧第一节病史采集技巧

1（一）病史采集一般有50多道题让考生抽。回答很有技巧，在进行任何症状的采集都应用以下“公式”，即可得80%的分值。现病史：包括围绕主诉和相关鉴别1、病因、诱因2、主要症状的特点3、伴随症状4、全身状态，发病后一般状态：饮食睡眠二便体重诊疗经过相关病史（3分）相关病史药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）

23.问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分。4.围绕主述来询问单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：24岁女发热咳血结核的可能性较大，而45岁男发热咳血则考虑为肺癌，两者采集的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的，总知，采集时如按照上面的方式，大部分分值已到手。

31．问诊内容（共13分）(1)现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）（最重要）**病因及诱因主要症状及特点………………②诊疗经过（2分）·是否到医院就诊过，做过哪些检查。（1分）·治疗用药情况，病情演变过程。（1分）(2)相关病史（3分）·有无药物过敏史。（1分）·既往有无类似发作史，患过什么疾病。（2分）2．问诊技巧（2分）·条理性强、能抓住重点。（1分）·能够围绕病情询问。（1分）

41．问诊内容（共13分）(1)现病史围绕主诉和相关鉴别询问1．起病时间及发病情况指首次症状时间，急慢2．病因及诱因3．主要症状特点部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。4．病情的发展与演变症状变化或新症状的出现，病情是逐渐加重还是减轻，或是病情发生明显转变。5．伴随症状诊断及治疗经过是否到医院就诊过，做过哪些检查。（1分）·治疗用药情况，病情演变过程。（1分7．病后精神、体力状态、食量、食欲、睡眠二便、体温、体重变化。(2)相关病史（3分）·有无药物过敏史。（1分）·既往有无类似发作史，患过什么疾病。（2分）2．问诊技巧（2分）·(1)条理性强、能抓住重点。（1分）·(2)能够围绕病情询问。（1分）

5【典型例题及得分要点】例题1简要病史：女性，21岁，发热伴咽痛、咳嗽2天。初步诊断（仅供答题参考、不计分）：急性上呼吸道感染。得分要点：（总分15分）见下页

6①根据主诉及相关鉴别询问（8分）·发病诱因。（1分）·热型、具体体温测量值、有无寒战。（2分）·有无咳痰，痰的性状。（2分）·有无关节痛、皮疹及皮肤黏膜出血点。（2分）·二便、睡眠、饮食等一般情况。（1分）

7例题2简要病史：男性66岁，发热伴牙痛3天。初步诊断（仅供答题参考、不计分）：牙周脓肿。得分要点：（总分15分）

81．问诊内容（共13分）(1)现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问。（8分）（重要内容）**②诊疗经过（2分）·是否到医院就诊过。做过哪些检查。（1分）·治疗情况。（1分）(2)相关病史（3分）·药物过敏史。（1分）·与该病有关的其他病史：既往有无龋齿、牙龈肿胀、牙齿松动等病史。（2分）2．问诊技巧（2分）·条理性差、不能抓住重点。（-0.5分）·没有围绕病情询问。(0.5分)·问诊语言不恰当。（-0.5分）·暗示性问诊。（-0.5分）

9①根据主诉及相关鉴别询问。（8分）·体温是多少。是否持续发热。有无畏寒、寒战。（2分）·牙痛为自发性痛还是诱发性痛，为阵发性痛还是持续性痛，疼痛程度如何。是否有放射痛。与冷热或咀嚼是否有关。（2分）·发病诱因、伴随症状。（2分）·饮食、睡眠、二便、体重变化情况。（2分）

10例题3简要病史：男性24岁，发热伴咽痛1天。初步诊断（仅供答题参考、不计分）：急性化脓性扁桃体炎。得分要点：（总分15分）

111．问诊内容（共13分）(1)现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）体温是多少。是否为持续发热。有无畏寒、寒战。（2分）咽痛性质，咽痛与吞咽的关系，发病诱因及伴随症状。（2分）有无打喷嚏、鼻塞流涕、咳嗽、头痛或声嘶等症状。（2分）饮食、睡眠、二便和体重变化情况。（2分）②诊疗经过（2分）是否到医院就诊过。做过哪些检查。（1分）服用过哪些药物。效果如何。（1分）(2)其他有关病史（3分）药物过敏史。（1.5分）与该病有关的其他病史，既往有无类似病史，耳鼻喉科疾病史。（1.5分）2．问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（1分）

12各种症状病史采集

13一、发热(1)现病史（10分）根据主诉及相关鉴别询问（8分）①、病因诱因：有无受凉、创伤？②、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留热还是驰张热）？持续时间？加重或缓解因素？③、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？④、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？(2)其他有关病史（3分）1、相关病史：2、药物过敏史、手术史

14二、头痛现病史根据主诉及相关鉴别询问（8分）1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出现时间？部位？范围？性质？程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？3、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、二便及体重变化诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？其他有关病史（3分）1、相关病史：2、药物过敏史、手术史

15三、胸痛(1)现病史（10分）根据主诉及相关鉴别询问（8分）①病因诱因：②主要症状特点：发作急缓程度？病程胸痛部位？范围？性质？（有无放射痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？③伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？④全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？口服硝酸甘油能否缓解？（2）、相关病史：①既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？②药物过敏史、手术史

16四、腹痛1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生时间（餐前？餐后？）和进食的关系？和体位关系？3、伴随症状：有无腹泻、便秘、恶心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有无黄染？有无月经来潮？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、结石史、手术史、妇科病史？7、药物过敏史、手术史

17五、关节痛1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性质（是否游走性？有无红肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗情况？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史、结核史、风湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？7、药物过敏史、有无关节手术史

18八、咳嗽与咳痰1、病因诱因：有无呼吸道、胸膜、心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？2、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或体位改变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有无杵状指。4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气管哮喘、结核病等病史和吸烟史？7、药物过敏史

19九、咯血1、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病2、主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性状？3、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜出血？是否伴黄疸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有无结核病史及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？7、药物过敏史

20七、呼吸困难1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓，是突发性还是渐进性？程度？性质？（是吸气性？呼气性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？3、伴随症状：有无发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、支气管炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？7、药物过敏史及其他过敏史？

21十六、心悸1、病因诱因：心率异常、心率失常、心脏搏动增强及心搏量增加、心脏神经官能症2、主要症状特点：心悸病程、性质（间歇性或阵发性）？发作频率？持续时间？缓解因素？进展与体力活动关系？3、伴随症状：是否伴心前区疼痛不适、呼吸困难、咳嗽咳痰、头痛头晕、发热感染、多汗消瘦、失血？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、二便、体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无高血压病、各种心脏病、慢性呼吸系统疾病、贫血、甲亢及神经官能症？有无烟酒嗜好？7、药物过敏史

22六、水肿1、病因诱因：2、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？3、伴随症状：有无高血压、血尿、蛋白尿？有无胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期有无服药史？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营养不良性疾病史？7、药物过敏史、手术史

23十、恶心与呕吐1、病因诱因：2、主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？）恶心和呕吐的病程？呕吐的程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心？不伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？3、伴随症状：有无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、意识障碍？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、神经官能症？末次月经是否正常（注意早孕）？7、有无服药史及药物过敏史？

24十一、呕血1、病因诱因：饮酒、粗糙或带刺食物、异物、激惹性药物、停用抑酸药。2、主要症状特点：呕血的病程（初发？复发？）首发时间、发作次数、持续时间？呕血量、颜色、性状？3、伴随症状：有无头晕、心悸、出汗、口渴、尿量减少？（了解出血量对全身的影响？）有无发热、腹痛、呕吐、黑便、反酸？有无皮肤巩膜黄染？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无摄入粗糙食物史或异物？有无剧烈呕吐？有无消化性溃疡、肝硬化食管静脉曲张破裂出血、出血性胃炎、返流性食管炎、胃癌？有无血液病？有无饮酒史和非甾体类解热镇痛药服药史？7、有无药物过敏史及消化道手术史？

25十二、便血1、病因诱因：2、主要症状特点：便血的初发复发时间、病程、发作次数、性质（持续性？间歇性？）每次持续时间？每日便血次数？便血量？血液颜色？与大便的关系（相混？不相混？）便血形式（与大便一起排出？便后滴出？喷射性？纸巾上有鲜血？）注意与摄入动物血制品、铁剂、沁剂后的黑便相鉴别。3、伴随症状：有无呕血、腹痛、大便习惯改变、腹部包块、食欲不振、乏力、消瘦、发热及周身出血倾向、皮肤巩膜黄染、贫血休克症状。4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无剧烈呕吐史？有无消化系统疾病、肛肠疾病（肛瘘、内痔、直肠息肉）、血液病、心血管病？有无摄入动物血制品、铁剂、沁剂史？有无饮酒史及服用非甾体类解热镇痛药、抗凝药史？7、有无药物过敏史及胃肠手术史？

26十三、腹泻1、病因诱因：2、主要症状特点：起病急缓？病程？性质（持续性？间歇性？复发性？）大便的次数和每天大便的量？粪便的性状、颜色？3、伴随症状：是否有寒战高热、腹痛、直肠的刺激症状（里急后重）恶心呕吐、腹胀脱水症状？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无不洁食物史？近期有无腹泻病人接触史？有无消化系统疾病？有无服泻药史？流行病学史？7、有无药物过敏史及胃肠手术史？

27十四、黄疸1、病因诱因：2、主要症状特点：起病缓急、病程（进行性、波动性、间歇性、复发性？）皮肤巩膜黄染程度及色泽？是否伴陶土样便？是否伴浓茶色或酱油色尿？注意与胡萝卜、柑橘或药物引起的皮肤黄染鉴别。3、伴随症状：是否伴寒战高热、腹痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐乏力？是否有体重下降？是否有蜘蛛痣、皮下出血？4、全身状态：发病以来体重和睡眠、大小便变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝炎或肝炎病人接触史？有无肝胆系疾病史、消化系统疾病？7、药物过敏史

28十五、消瘦1、病因诱因：体质性消瘦、神经内分泌疾病引起的消瘦、慢性消耗性疾病引起的消瘦、药物引起的消瘦2、主要症状特点：体重下降的时间和范围？食欲变化（亢进、正常、减退？）3、伴随症状：是否伴发热（低热）、怕热多汗、盗汗？大小便次数是否正常？是否有恶心呕吐、腹痛、腹泻？4、全身状态：发病以来体重和睡眠是否正常？5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无慢性胃肠炎、肝胆胰系统疾病？有无结核病、肿瘤等慢性消耗性疾病？7、过去有无服用减肥药？有无药物过敏史？

29十九、少尿1、病因诱因：肾前性、肾实质性、肾后性2、主要症状特点：每天排尿次数及尿量？小便颜色？3、伴随症状：是否伴水肿、腰痛、排尿困难、腹泻及高血压？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及体重变化5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无肝肾疾病、泌尿系统疾病、高血压、盆腔手术史？7、药物过敏史

30二十、多尿1、病因诱因：高渗性多尿、低渗性多尿2、主要症状特点：每天的排尿次数及尿量？夜间排尿的次数和夜间尿量多少？3、伴随症状：是否伴发热、口渴、多饮多食、消瘦？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠及大小便情况？5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无结核、肿瘤、肝肾病史？有无糖尿病？7、近期有无服用利尿剂？有无药物过敏史？

31二十一、血尿1、病因诱因：2、主要症状特点：小便的颜色、性质（全程血尿、初始血尿、终末血尿）？3、伴随症状：是否伴腰痛、尿痛、尿流中断、水肿、尿路刺激征？4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便情况？5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无尿路结石史、泌尿系统感染史、高血压病史？7、药物过敏史

32十七、惊厥1、病因诱因：特发性（癫痫）、症状性（各种心脑血管疾病及中毒、代谢障碍）2、主要症状特点：惊厥发作形式（全身抽搐、持续性强直性痉挛、局限性抽搐）、发作时间、持续时间、缓解因素？3、伴随症状：是否伴发热、血压增高、脑膜刺激征、剧烈头痛、意识丧失？4、全身状态：5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关病史：既往有无类似病史？有无脑部外伤史？有无脑部疾病、感染性疾病、心血管疾病史？7、药物过敏史

33十八、意识障碍（昏迷嗜睡狂躁谵妄）1、病因诱因：急性重症感染、颅脑疾病、内分泌与代谢障碍、心血管疾病2、主要症状特点：发病急缓？昏迷前有无前驱症状？意识障碍的程度？过程（时轻时重？波动性大？清醒后再度昏迷？）四肢自主运动和肌张力如何？3、伴随症状：是否伴随发热、头痛、呕吐、呕血、黄疸、水肿、血压变化、抽搐、大小便异常、心悸、气短等？并注意这些症状与意识障碍的先后次序。4、全身状态：5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否有效？6、相关疾病：既往有无类似病史？有无心、肝、肺、肾等慢性疾患？有无糖尿病、高血压及脑部疾病？7、有无药物过敏史？有无烟酒嗜好？

342010年真题病史采集1.男性，36岁，突发性左侧胸痛伴呼吸困难6小时。2.女性，54岁，间断性便血、大便次数增多和大便不畅感2月。3.男性，62岁，发作性胸痛3月。4.女性，25岁，转移性右下腹疼痛3小时。5.女性，44岁，上腹痛4年，呕血1天。6.男性，50岁，腹痛、腹胀伴恶心2天。7.农民，41岁，昏迷口唇樱桃红色1少时。

352010年真题病史采集8.女性，32岁，双下肢水肿并胸闷、低热、盗汗3月。9.男性，60岁，反复上腹部疼痛6月，便血3天。10.女性，20岁，颜面水肿5天。11.男性，26岁，咳嗽2周、咳血1周。12.男性，40岁，便后滴血1月。13.女性，30岁，腹痛、腹泻5年，脓血便1年，复发1周入院。14.男性，35岁，左上腹胀、腹痛伴黄染2天。15.女性，26岁，心悸2年，再发1小时。

36祝各位实践考试考试顺利通过！！