儿童慢性咳嗽诊治.ppt

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儿童慢性咳嗽的诊断和治疗郑州大学第一附属医院儿科彭韶 咳嗽--最常见的呼吸道症状因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80％以上平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师，平均每个病人做过8.5次检查1999年，美、加和欧洲止咳药的费用高达7.5亿美元很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”大量使用抗菌药物治疗无效 儿童慢性咳嗽定义咳嗽持续4周以上依据是急性呼吸道感染的病程大多持续10~25天2006年美国慢性咳嗽指南：≤14岁，咳嗽持续＞4周。（Chest杂志2006年美国肺科医师协会出版）儿童咳嗽持续＞4周。（中华儿科杂志08-46卷-2期，慢性咳嗽诊断与指南） 慢性咳嗽（狭义）咳嗽持续或反复＞4周以上咳嗽为主要或唯一表现，伴随症状不明显肺部无体征胸部X线无异常相应处理治疗效果差 咳嗽反射的解剖学咳嗽咳嗽中枢效应器官受体呼吸肌声带腹膈肌传出支脊髓运动神经迷走神经膈神经喉返神经脑干上部桥脑传入支迷走神经三叉神经舌咽神经咽喉至终末支气管鼻、鼻窦、耳鼓膜、胃、心包、膈肌 咳嗽的两重性生理意义阻止异物、病原体等进入下气道清除已进入气道的异物、过多分泌物清除呼吸道刺激因子防止感染扩散 咳嗽的两重性病理状态下的并发症胸内压升高40KPa（300mmHg）呼出气体速率28米/秒自发性气胸和出血肺感染扩散、肺不张、肺气肿心力衰竭、心律失常头痛、晕厥骨折、伤口破裂、疝出现、尿失禁流行病学疾病传播 小儿慢性咳嗽按其发生机理分：呼吸道感染变态反应性疾病异物或其他刺激呼吸道受压先天气道畸形心血管系统神经精神因素其他 慢性咳嗽常见病因(%)小儿成人老年人CVA322418PNDS234148GERC152120 儿童慢性咳嗽的病因常见病因感冒后咳嗽（感染后咳嗽）咳嗽变异性哮喘上气道咳嗽综合征（PNDs）胃食管返流嗜酸粒细胞性支气管炎腺样体肥大、慢性扁桃体炎慢性咽、喉炎支气管异物变应性咳嗽肺结核心理源性/习惯儿童抽动症较少见病因气道异物（呛奶、微细异物）支气管内膜结核支气管扩张气管、支气管、肺发育异常少见的肺感染（肺曲菌）心脏病先天性血管异常（主动脉弓）纵隔肿物（胸腺肥大）气管食管瘘过敏性肺炎药物的副作用 中国慢性咳嗽的病因分布 儿童与成人咳嗽有类似之处，也存在明显的临床和生理上的差异简单从成人获得资料数据推演至儿童身上的做法可能不妥目前对儿科咳嗽方面的研究相对较少，应加强儿童与成人咳嗽的异同的研究，以进一步提高儿童咳嗽的诊治水平 引起儿童慢性咳嗽的病因复杂，与成人不同慢性咳嗽病因诊断与研究是跨学科的呼吸科耳鼻喉科消化科神经科放射科感染科心理科 咳嗽变异性哮喘（CVA）是一种特殊类型的哮喘咳嗽是唯一或主要表现，无明显喘息AHR/BHR CVA发病机制轻微的气道收缩不伴有肺功能的减弱或喘鸣咳嗽受体的敏感性增加对非特异性气道刺激的支气管收缩反应更低，收缩强度有一定限度，表现为只咳不喘 咳嗽变异性哮喘（CVA）咳嗽持续或反复发作＞1月，遇运动、冷空气加重干咳，痰少，常在夜间和（或）清晨发作临床无感染征象，长期抗生素无效可无任何体征支气管扩张剂使咳嗽缓解有个人或家族过敏史变应原皮试阳性，支气管激发试验阳性排除其他原因引起的慢性咳嗽 CVA治疗支气管扩张剂治疗1周应有效，>2周无效，重新评估吸入糖皮质激素，2~4周，有效？>6~8周，效果明显ICS+LABA?白三烯受体拮抗剂 上气道咳嗽综合征（UACS）原名鼻后滴漏综合征(PNDs)是上气道各种疾病引起的咳嗽，并非一种疾病，而是一组疾病的总称多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征 UACS发病机制鼻-鼻窦炎患儿向下流注的分泌物刺激咽喉部的咳嗽感受器广泛的气道炎症及神经化学失衡引起咳嗽上气道的慢性炎症，刺激鼻、鼻窦、咽喉部的粘膜下受体而释放出炎性介质，引起支气管痉挛和咳嗽 UACS咽喉部滴流感、口咽粘液附着感频繁清喉、咽痒、鼻痒、流涕、打喷嚏咳嗽或/和咳痰，以清晨或体位改变时为甚查体咽后壁有粘性附着物，咽部淋巴滤泡增生，呈鹅卵石样部分有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉、腺样体肥大 CT是鼻窦炎诊断的金标准：鼻黏膜增厚>6mm，窦腔内有液气平或模糊不透明 UACS治疗抗组胺药、局部收缩血管药局部或全身抗生素治疗局部激素白三烯受体拮抗剂上颌窦穿刺冲洗、手术治疗特异性脱敏治疗 胃食道返流性咳嗽（GERC）阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间症状大多出现在饮食后，喂养困难部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形较大儿童可致生长发育停滞或延迟24小时食管PH值监测Demeester积分≥12.70单纯抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失，反流指标好转（gastroesophagealrefluxcough） 无食道pH监测条件者有明显与进食相关的咳嗽伴GER症状除外其他疾病抗反流治疗有效 GERC治疗调整生活方式，睡眠姿势制酸剂：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂促胃动力药物治疗胃肠基础疾病治疗时间3月 过敏性咳嗽（AC）咳嗽感受器敏感性升高，但无气道高反应性，故激发试验阴性咳嗽伴咽喉发痒肺通气功能正常，痰嗜酸性粒细胞不高SPT阳性，IgE增高咳嗽敏感性增高，雾化吸入辣椒素的咳嗽次数≥5次的最低激发浓度来表示咳嗽的敏感性 过敏/变应性咳嗽治疗(allergic/atopiccoughAC)抗组胺药必要时口服或吸入糖皮质激素 嗜酸性粒细胞支气管炎（EB）一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎，成人多见慢性刺激性咳嗽，常是唯一的临床症状无气喘、无呼吸困难等症状，查体无异常肺通气功能正常，激发试验阴性多对油烟、灰尘、异味或冷空气敏感诱导痰细胞学嗜酸粒细胞≥0.03激素治疗有效，支气管扩张剂无效（eosinophilicbronchitis） 感冒后（感染后）咳嗽感冒相关症状消失后持续咳嗽胸部X线正常，通气功能正常既往无慢性呼吸道疾病史排除CVA、PNDS、GERC等（postinfectiouscough） MP、CP感染发病率较高的慢性咳嗽诱发气道高反应性气道感染性炎症与过敏性炎症 类百日咳综合征是指一组由其他病原导致的，在临床上难以与百日咳相区别的症候群。据报道最常见的病原体是腺病毒，以及肺炎支原体、RSV、巨细胞病毒 发病机制呼吸道病毒感染破坏气道上皮细胞，导致气道上皮内受体致敏，引起气道收缩和咳嗽变应性炎症刺激气道粘液过度分泌病毒感染可引起气道高反应剧烈的咳嗽导致腹压增高，诱发或加重反流性疾病，通过“食管-支气管反射”引起咳嗽 感染后咳嗽治疗抗感染?支气管扩张剂?白三烯受体拮抗剂?皮质激素? 肺结核慢性咳嗽为唯一临床表现肺体征不明显可伴结核中毒症状X线胸片无明显异常改变CT：高分辨和增强，显示诊断痰、胃液、纤支镜、灌洗液涂片找到抗酸杆菌或培养结核杆菌阳性 其它支气管扩张易误诊～～97%仅咳嗽～～脓痰、咯血CT高分辨：敏感性，特异性100% 心理性咳嗽（习惯性咳嗽）严重心理问题伴焦虑症状有意清喉，日间咳专注某一事物及夜间休息时咳嗽消失暗示疗法，心理咨询止咳药，抗焦虑药 儿童抽动症（TouretteSyndrome）脑部有病变，与大脑基底神经节发育及功能障碍有关，主要是神经递质功能失调，尤其是多巴胺活动过度，所以引起抽动、多动大多数儿童到了发育期以后会自动好转，可能和家庭、学校教育方式有一定关系，心理、社会因素在发病中起很大的作用精神因素、遗传因素、胚胎发育及感染等对此病均有一定影响简单发声性抽动吸鼻、清嗓、咳嗽、尖叫、犬吠声抗多动症的药物和心理治疗 慢性咳嗽的诊断流程图慢性咳嗽X线胸片无明显病变初步辅助检查通气功能+激发试验+诱导痰检查疑诊：CVA、PNDS、EB、其它病因针对性治疗治疗有效明确诊断治疗无效进一步辅助检查：鼻窦片、鼻咽镜、食管PH、纤支镜、CT、SPT、IgE、心脏彩超PNDSGERCAC其它治疗无效针对性治疗治疗有效 儿童慢性咳嗽治疗原则寻找病因，去除病因寻找可能的环境诱发因子合理使用抗生素合理使用化痰药物合理使用支气管扩张剂合理使用激素 药物治疗祛痰药物可以选用N-乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、愈创木酚甘油醚、桃金娘油和中药祛痰剂等抗组胺药物：H1受体拮抗剂如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治疗UACS抗菌药物：明确为肺炎支原体、衣原体病原感染的慢性咳嗽者可考虑使用大环内酯类抗菌药物 药物治疗平喘抗炎药物：包括糖皮质激素、β2受体激动剂、M受体阻断剂、白三烯受体拮抗剂、茶碱等药物消化系统药物：主张使用H2受体拮抗剂如西咪替丁和促胃动力药如多潘立酮等镇咳药物：慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药 治疗趋势（选择用药）皮质激素白三烯拮抗剂抗组胺药其他CVA∨∨支扩剂，β2激动剂PNDS∨∨∨局部减充血剂、鼻窦炎：抗生素AC∨∨∨感冒后咳嗽∨∨镇咳药EB∨∨GERC调整生活方式、制酸剂、促胃动力药支扩抗生素、体位引流、手术结核抗结核治疗心理性咳嗽暗示、咨询 治疗体会应重视咳嗽病史的采集，准确的病史可对慢性咳嗽的病因诊断起着重要作用辅助检查强调由易到难，由常见病到少见病，避免大撒网式检查，以减少患者的医疗支出对于不具备相关诊断设备及条件的医院，可以根据临床特征采取经验性治疗 谢谢！