儿童慢性咳嗽的诊治讲课

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1、儿童慢性咳嗽的诊治西安市儿童医院安建峰咳嗽是最常见的呼吸道症状。以咳嗽为主要症状就诊占呼吸专科门诊患者的60%～80%。咳嗽是一种重要的防御机制，能清除呼吸道的粘性分泌物、吸入的有害物和异物。另一方面，频繁、剧烈、长期的咳嗽又给身体带来危害。通常根据咳嗽持续时间的长短分为急性（＜2周），亚急性（2～4周）和慢性（＞4周）。儿童慢性咳嗽：咳嗽症状持续>4周称为慢性咳嗽。可分为两类：特异性咳嗽(specificcough)指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。非特异性咳嗽(non-specificc

2、ough)指咳嗽为主要或惟一表现，胸x线片未见异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽”。年龄病因婴儿期（<1岁）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管和肺发育异常，胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常等幼儿期（1-3岁）呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性的哮喘，气管异物，胃食管反流，肺结核等学龄前期（3-6岁）同幼儿期病因，此外还有支气管扩张等学龄期（6岁到青春期前）上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性的哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气管异物，支气管扩张等表1：不同的年龄期咳嗽原因儿童

3、慢性咳嗽的常见原因：感染后咳嗽；上气道咳嗽综合征（UACS）；咳嗽变异性哮喘（CVA）;胃食道返流性疾病(GER)嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）上述原因占据了呼吸科门诊慢性咳嗽比例的70-80%儿童慢性咳嗽的少见原因：先天性呼吸道疾病(congenitalrespiratorydisorders)心因性咳嗽(psychogeniccough)其他病因：(1)异物吸入(2)药物诱发性咳嗽(3)耳源性咳嗽。儿童慢性咳嗽的诊断过程病史、查体（咳嗽的性质）胸片、肺功能（支气管激发实验）支气管激发试验(鉴别EB)鼻窦CT胃食管反流监测支气管镜,支气管发

4、育畸形、异物。BALF诱导痰病原的检测、嗜酸细胞分析呼出气的NO的测定。其他PPD,过敏原的检测等儿童慢性咳嗽的诊断过程应从简单到复杂，从多见病到少见病。诊断性治疗原则为无明确的病因提示时，按UACS、CVA、GERC顺序进行诊断性治疗。诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽的诊断。《中华儿科杂志》2008年2月第46卷第2期咳嗽的诊断流程1.呼吸道感染与感染后咳嗽许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒(特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒)、肺炎支原休、衣原休等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，多见于<5岁的学龄前儿童。呼

5、吸道感染与感染后咳嗽发病机制发病机制可能是感染引致气道上皮的完整性受到破坏和(或)纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生和(或)持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。呼吸道感染与感染后咳嗽临床线索感染后咳嗽的临床特征和诊断线索有：(1)近期有明确的呼吸道感染史；(2)咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；(3)胸x线片检查无异常；(4)肺通气功能正常；(5)咳嗽通常具有自限性；(6)除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。呼吸道感染与感染后咳嗽治疗感染后咳嗽常为自限性，多能自行缓解。通常不必治疗。对肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆

6、菌引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。对部分症状严重者可考虑使用吸入或口服糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂或M受体阻断剂。2．咳嗽变异性哮喘（CVA）CVA是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一。咳嗽变异性哮喘诊断线索CVA的临床特征和诊断线索有：(1)持续咳嗽>4周，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效；(2)支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解；(3)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；(4)有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾

7、病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。咳嗽变异型哮喘和哮喘的关系咳嗽变异性型哮喘与哮喘不同处咳嗽变异型哮喘：只有咳嗽，无喘息，肺内无哮鸣音。哮喘：典型哮喘症状－咳嗽、气喘、胸闷和呼吸困难。肺内可闻及哮鸣音,以呼气相为主咳嗽变异性型哮喘与哮喘共同处都有气道炎症的存在咳嗽变异型哮喘可能发展为典型的哮喘咳嗽变异型哮喘治疗大多数患者吸入小剂量糖皮质激素联合支气管舒张剂(ß2一受体激动剂或氨茶碱等)即可，或用两者的复方制剂如布地奈德／福莫每罗、氟替卡松／沙美特罗.治疗时间不少于8周。一般吸入1周咳嗽症状改善,若吸入

8、支气管舒张剂和ICS2周症状仍不改善,要对病情重新评估.有报道抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效。3．上气道咳嗽综合征(UACS)原因：各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽