儿童慢性咳嗽的诊治程序课件

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1、儿童慢性咳嗽的诊治程序南京医科大学附属南京儿童医院刘红霞以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽往往成为家长和医生关注的焦点中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.4%由于咳嗽仅仅是一种症状，许多家长凭经验习惯给患儿服用自购OTC药物医生也经常疏忽咳嗽症状或停留在对症治疗上■目前，小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高1.陆权.中国实用儿科杂志.2004;19(12):708-10.2.ChowPY,NgDKK.SingaporeMedJ.2004;45(10):462-9.概述有关咳嗽的新的认识涉及不同解剖部位:鼻,气管

2、,肺,胃,食道分属不同专科:呼吸、感染、变态反应科、消化、心脏、耳鼻喉科存在各种原因：感染,炎症,过敏,反流治疗：多方面(途径)各科专家均难于有足够的经验来完整的评估治疗咳嗽,需要一个科学规范的诊治指导咳嗽的作用系反射性保护机制能清除痰液或异物保持气道清洁通畅阻止气道感染扩散咳嗽的分类急性咳嗽＜3周亚急性咳嗽3～8周慢性咳嗽≥8周儿科学者把＞4周称为慢性咳嗽二儿童慢性咳嗽的常见病因和发病机制慢性咳嗽分类特异性咳嗽(specificcough)咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，初查X线胸片有明确病变者非特

3、异性咳嗽(non一specificcough)咳嗽为主要或惟一表现，胸X线片未见异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称“狭义的慢性咳嗽”慢性咳嗽的定义咳嗽大于8周（儿科＞4周），咳嗽是唯一的或主要症状无咯血，有痰或无痰胸部放射影象无异常无反复呼吸道感染疾病史2006年发表的美国慢性咳嗽指南：儿童慢性咳嗽持续>4周(我国>3周)咳嗽的生理意义人体呼吸道有保护性行为，通过三种方式将气道的异物和分泌物驱逐于体外纤毛上皮细胞的清除功能、细支气管的蠕动和咳嗽反射当咳嗽无力时（如昏迷、神经肌肉疾病等

4、）气道分泌物不能借咳嗽而排出，则可引发肺炎、肺不张等咳嗽反射与咳嗽受体咳嗽受体咳嗽中枢效应器官传入传出三叉神经舌咽神经迷走神经脑干上部和桥脑迷走神经膈神经脊髓运动神经喉肋间肌腹肌膈肌咳嗽感受器的分布部位PNDs儿童慢性咳嗽的病理机制GER致敏咳嗽感受器As/CVA气道粘膜炎症EB咳嗽诱发刺激轴索反射被动吸烟接触室内过敏原228例次慢性咳嗽病因分布咳嗽病因病因分布（%）嗜酸细胞性支气管炎22%（51例）鼻炎/鼻窦炎17%（39例）咳嗽变异型哮喘14%（31例）变应性咳嗽12%（28例）胃食管反流12%（27例）慢

5、性咽炎8%（19例）感冒后咳嗽5%（11例）慢性支气管炎4%（10例）支气管扩张症1%（2例）左心衰竭0.5%（1例）肺间质纤维化0.5%（1例）病因未明4%（9例）广州呼研所，2005儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)中华医学会儿科学分会呼吸学组慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤病史和查体通过病史询问缩小诊断范围放射学检查常规X线胸片如有病变,可按其形态性质选择进一步检查.胸部CT纵隔、肺门淋巴结及肺野内的中小病变，高分辨CT非典型支扩、肺间质性病变等胸片无明显病变者，如被动吸烟、环境刺激物，则脱离刺激物的接触咳嗽

6、仍未缓解或无上述诱因，则进下一步诊断程序慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤肺通气功能+支气管激发试验，诊断和鉴别CVA通气功能正常、激发试验阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按UACS治疗联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻减充血剂对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮质激素治疗1～2周症状无改善者，可摄鼻窦CT或鼻咽镜慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值监测--GER无条件进行pH值监测,高度怀疑者可进行经验性治疗—抗反流治疗怀疑AC者，可

7、行变应原皮试、血清IgE和咳嗽敏感性检测慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤上述检查仍未确诊，或试验治疗仍继续咳嗽者，应考虑：★高分辨率CT★纤支镜和心脏检查除外支扩、气道畸形、异物、支气管内膜结核及左心功能不全等慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤其他:PPD皮试、血清总IgE和特异性IgE测定、皮肤点刺试验、24小时食道pH值监测、食道腔内阻抗检测等★呼出气NO测定、气管支气管活检、咳嗽感受器敏感性检测等对儿童慢性咳嗽的诊断价值尚不确定慢性咳嗽病因诊断流程图具体步骤经相应治疗咳嗽缓解，病因诊断方能确立部分患者可同时存在多

8、种病因如果患者治疗后，咳嗽症状部分缓解，应考虑是否同时合并其它病因慢性咳嗽病因诊断程序慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下原则：★重视病史，包括五官和消化系统病史★根据病史选择有关检查，由简单到复杂★先检查常见病，后少见病★诊断和治疗两者应同步或顺序进行慢性咳嗽病因诊断程序★如条件不具备时，根据临床特征诊断性治疗，根据治疗反应确定咳嗽病因★治疗无效时再选择有关检查★在无明确病因提