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时间:2019-03-01
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1、慢性咳嗽诊治华山医院何剑一、概述咳嗽是最常见呼吸道症状之一;咳嗽原因众多(不仅仅限于呼吸系统);诊治难度较大;误诊、误治严重(5年以上,“支气管炎”,重复检查,抗生素滥用);越来越重视,诊疗指南;需要加强多学科的协作。咳嗽的诊治指南—意义重大克服以往的思维局限,全面、系统地认识咳嗽;规范了慢性咳嗽合理的诊治程序;对不同类型的咳嗽给予了具体的诊疗指导方案。二、咳嗽的分类根据咳嗽病程急性:<3周亚急性:3-8周慢性:>8周三、慢性咳嗽定义通常根据胸部X线检查有无异常分为二类:1.初查X线胸片有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等;2.胸部X线无明显异常,即通常所说的不明原因慢性咳嗽:以咳嗽为主要或惟一
2、症状咳嗽时间≥8周胸部X线检查无明显异常四、慢性咳嗽的病因和治疗慢性咳嗽的常见病因包括:1.咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthma,CVA);2.上气道咳嗽综合征(upperairwaycoughsyndrome,UACS),又称鼻后滴流综合征(postnasaldripsyndrome,PNDS);3.胃食道反流性咳嗽(gastroesophagealreflux-relatedchroniccough,GERC);4.嗜酸粒细胞性支气管炎(eosinophilicbronchitis,EB);5.变异性咳嗽(atopticcough,AC)。其他病因:气管-支气管结核慢性支气
3、管炎支气管扩张症ACEI诱发的咳嗽心因性咳嗽肺间质病变心源性咳嗽……多数慢性咳嗽与感染无关,无需使用抗菌药物治疗。慎用全身性糖皮质激素。1.CVA定义:CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。诊断标准:慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽;支气管激发试验阳性或呼气峰流速(PEF)昼夜变异率>20%;支气管扩张剂治疗有效;排除其他原因引起的慢性咳嗽。治疗原则:与哮喘治疗原则相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β受体激动剂即可,很少需要口服激素;糖皮质激素治疗时间不少于8周;抗白三烯受体拮抗剂治疗CVA可能有效,不推荐一线治疗。预后:
4、治疗效果显著;未经治疗者,约1/3~1/2患者进展为典型哮喘。2.UACS/PNDS定义:鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位,直接或间接刺激咳嗽感受器,导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致,2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS。病因:UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一,除了鼻部疾病外,UACS还常与咽喉部的疾病有关,如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。临床表现:1.症状:咳嗽、咳痰鼻塞、鼻腔分泌物增加;频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感;变应性鼻炎表现;鼻—鼻窦炎表现;咽炎:以咽痒、阵发性刺激性咳嗽;非
5、变应性咽炎:常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。2.体征:变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿,鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕;非变应性鼻炎:鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变;部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。3.辅助检查:慢性鼻窦炎影像学表现:鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。诊断:发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽;鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观经针对性治疗后咳嗽缓解。UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病,症状及体征差异较大,且很多无特异性,难以单纯通过病史及体格检查作出明确
6、诊断;注意有无合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况。治疗:原则:依据导致PNDs的基础疾病而定非变应性鼻炎和普通感冒:治疗首选第一代抗组胺剂和减充血剂。变应性鼻炎:首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗;抗组胺药首选第二代抗组胺药,必要时可加用白三烯受体拮抗剂;可短期鼻用或口服减充血剂。细菌性鼻窦炎:抗感染是重要治疗措施,抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌;急性患者不少于2周;慢性患者酌情延长使用时间;长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用;同时联合鼻吸入糖皮质激素,疗程3个月以上。第一代抗组胺剂3周,鼻用减充血剂1周。必要时手术。4.EB定义:一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征
7、的非哮喘性支气管炎。诊断标准:EB临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA,慢性刺激性咳嗽,多为干咳,无呼吸困难,部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感;X线胸片正常;肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常;痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%;排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病;口服或吸入糖皮质激素有效。治疗:对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效;通常采用ICS治疗,丙
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