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1、慢性咳嗽诊治一、概述咳嗽是最常见呼吸道症状之一；咳嗽原因众多（不仅仅限于呼吸系统）；诊治难度较大；误诊、误治严重；越来越重视，诊疗指南；需要加强多学科的协作。咳嗽的诊治指南—意义重大克服以往的思维局限，全面、系统地认识咳嗽；规范了慢性咳嗽合理的诊治程序；对不同类型的咳嗽给予了具体的诊疗指导方案。二、咳嗽的分类根据咳嗽病程急性：<3周亚急性：3-8周慢性：>8周三、慢性咳嗽定义通常根据肺部影像学检查有无异常分为二类:1.影像学有明确病变者如肺炎、肺结核、肺癌等；2.影像学无明显异常,即通常所说的不明原因慢性咳嗽：以咳嗽为主要或惟一症状咳嗽时间≥8周影像学检查无明显异常
2、其他病因：气管-支气管结核慢性支气管炎支气管扩张症ACEI诱发的咳嗽心因性咳嗽肺间质病变心源性咳嗽……多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。慎用全身性糖皮质激素。1.咳嗽变异性哮喘CVA定义：CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。诊断标准:慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽;支气管激发试验阳性或呼气峰流速(PEF)昼夜变异率>20%;支气管扩张剂治疗有效;排除其他原因引起的慢性咳嗽。治疗原则:与哮喘治疗原则相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加β受体激动剂即可,很少需要口服激素；糖皮质激素治疗
3、时间不少于8周；抗白三烯受体拮抗剂（如顺尔宁）治疗CVA可能有效，不推荐一线治疗。预后：治疗效果显著；未经治疗者，约1/3～1/2患者进展为典型哮喘。2.鼻后滴流综合征PNDS定义:鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为PNDS。由于目前无法明确上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美国咳嗽诊治指南建议用慢性上气道咳嗽综合征UACS替代PNDS。病因：UACS是引起慢性咳嗽最常见病因之一，除了鼻部疾病外，UACS还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等。临床表现：1.
4、症状：咳嗽、咳痰鼻塞、鼻腔分泌物增加；频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感；变应性鼻炎表现;鼻—鼻窦炎表现;咽炎：以咽痒、阵发性刺激性咳嗽;非变应性咽炎:常有咽痛、咽部异物感或烧灼感。2.体征：变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕;非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变;部分患者口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。3.辅助检查：慢性鼻窦炎影像学表现:鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面。诊断:发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽;鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史检查发现咽后壁有
5、黏液附着、鹅卵石样观经针对性治疗后咳嗽缓解。UACS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病，症状及体征差异较大，且很多无特异性，难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断；注意有无合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况。治疗：原则：依据导致PNDs的基础疾病而定非变应性鼻炎（血管舒缩性、慢性鼻炎）和普通感冒：治疗首选第一代抗组胺剂（马来酸氨苯那敏(扑尔敏)）和减充血剂（达芬琳、呋麻滴鼻剂）。变应性鼻炎：首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗；抗组胺药首选第二代抗组胺药，必要时可加用白三烯受体拮抗剂；可短期鼻用或口服减充血剂。急性或慢性鼻窦炎：抗感染是重要治疗措施，抗菌谱
6、应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌；急性患者不少于2周；慢性患者酌情延长使用时间；长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用;同时联合鼻吸入糖皮质激素，疗程3个月以上。第一代抗组胺剂3周,鼻用减充血剂1周。必要时手术。4.嗜酸粒细胞性支气管炎EB定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。诊断标准:EB临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA,慢性刺激性咳嗽,多为干咳,无呼吸困难，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感；影像学检查正常；肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF日间变异率正常；痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例≥2.5%；排除其他嗜酸粒细胞
7、增多性疾病；口服或吸入糖皮质激素有效。治疗：对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效;通常采用ICS治疗,丙酸倍氯米松(每次250～500μg)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上，推荐使用干粉吸入剂；初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天10～20mg,持续3～7d。3.胃食道反流性咳嗽GERC定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现，属于胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。GERD出现食管外表现的相关机制有两种观点，一种是微吸入，另一种是食管—支气管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。GERD
