电视胸腔镜辅助食管癌切除术围术期的护理

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1、电视胸腔镜辅助食管癌切除术围术期的护理近年来,电视胸腔镜辅助手术(video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS)在胸外科领域发展迅速,而电视胸腔镜辅助食管癌切除术是VATS中起步较晚、发展较慢的技术,其主要优点是手术创伤小,对患者的心肺功能影响小,术后痛苦小,恢复快,住院时间短,并给部分年龄大、心肺功能差的患者提供了手术机会[1]。我科于2003年10月~2004年12月行电视胸腔镜食管癌切除术13例,通过对13例患者围术期的护理取得较好效果,现将护理体会报告如下。  1临床资料  本组13例,男11例,女2例,年龄51~65岁,平均61岁。病理类型

2、为鳞状细胞癌。其中胸中段6例,胸下段7例。pTNM分期:T1N0M01例,T1N1M02例,T2N1M03例,T2N1M05例,T3N1M02例。全组病例均进行上消化道钡剂造影、胃镜检查确诊,胸部CT、超声内镜检查了解外侵情况。病例选择标准:食管中段或下段癌,CT和超声内镜未提示明显外侵(≤T3),不伴有颈部淋巴结肿大、远处脏器转移,无肺功能不全和胸膜粘连。  2结果  13例食管癌中共3例中转开胸手术,1例下段食管癌因主动脉弓下食管固有动脉出血,中段食管癌中1例因腹腔严重粘连,1例麻花位术式因肺的遮挡食管显露极为困难而中转开腹。1例术后因腹腔出血二次开腹止血,术中未见明显活动性出血

3、,推测原因为超声刀使用不当致网膜血管渗血。清扫淋巴结1~7枚,平均3.5枚。手术时间3~6h,平均4.8h。1例下段食管癌术后发现右侧胸腔积液,安置胸腔闭式引流后治愈。肺部感染2例。无吻合口瘘和其他并发症。所有患者于术后8~11天,平均10天出院。  3术前护理  3.1心理护理  患者入院后均有不同程度的焦虑、担心手术的成功与否以及手术后的效果,有的甚至拒绝手术。根据患者的心理特点,因人施护。加强与患者的沟通,了解其心理状况,实施耐心的心理疏导,请术后痊愈患者现身说法,解除其思想顾虑,增强战胜疾病的信心;了解患者对疾病和手术的认知程度,根据具体情况,解释手术治疗的必要性,强调治疗的

4、希望,减轻其对手术的恐惧心理。  3.2口腔护理  保持口腔卫生可减少术后患者呼吸道和胸腔感染的机会,减少吻合口瘘的发生,积极治疗口腔疾患,督促患者每天早晚进食后漱口。  3.3呼吸道准备  由于VATS的微创性,对患者的呼吸和循环系统的影响确实较传统开胸手术小[2]。但VATS手术同样是在全麻、双腔插管、单肺通气的情况下进行,且有术中中转的可能,术前呼吸道的准备对预防术后肺部并发症、呼吸功能恢复有着重要作用。我们常采用以下方法:(1)吸烟者术前戒烟1~2周;(2)对痰多、有呼吸道感染者,常规超声雾化吸入、抗生素等治疗;(3)指导患者深呼吸及有效咳嗽、咳痰的训练。  3.4呼吸功能锻

5、炼  术前进行呼吸功能维护和锻炼,可改善肺功能,降低术后肺部并发症的发生。护士指导患者做以下运动:(1)鼓励患者每天散步和慢跑或者每天坚持做上下楼运动,时间以患者的耐受能力而定;(2)深呼吸锻炼:以缩唇式腹式呼吸为主,以此提高支气管腔内压,增加潮气量,有利于远端肺泡内气体的排出[3]。  术后保持呼吸道通畅,及时清除口腔分泌物,持续吸氧,维持体表氧饱和度在90%以上,相当于动脉氧分压8.0kPa,氧分压能在临床出现发绀之前准确地反映出肺组织的氧合状况,如有缺氧表现应及时查找原因并处理[1]。  4.2.1协助排痰  鼓励患者咳嗽、排痰,协助患者取坐位或半卧位,护士一手按压切口,另一手

6、掌五指并拢呈杯状,有节奏地叩击患者胸背部,从下向上,有外至内,每次叩击产生空响,但不使患者感觉疼痛。同时嘱其深呼吸后再作有效咳嗽,由于胸廓叩击或振动可导致胸内压改变,驱动黏液从远端气管移向近端气管,在大气道形成黏液球,容易咳出,同时还可诱导咳嗽排痰动作[4]。  4.2.2疼痛护理  与传统的开胸手术相比,VATS具有创伤小、恢复快等优点,但仍是在胸腔内进行,由于术式变换外加6~8cm小切口,术后随着呼吸运动,也会出现不同程度的疼痛。术后取舒适体位,应用自控止痛泵(PCA),充分止痛。以减轻患者痛苦,有利于主动咳嗽、排痰和早期活动,减少并发症。  4.2.3并发症的预防和护理  VA

7、TS具有肺不张、肺部感染、心律失常等常规开胸手术同样存在的并发症。因此制定相应的护理计划,做好预防性处理和监护是非常重要的。术后因胸管放置后牵拉疼痛,限制患者咳嗽,排痰及呼吸运动,痰液堵塞细小支气管,使肺有效通气量减少,易导致肺部感染。密切注意心肺功能,保持呼吸道通畅,持续低流量吸氧,充分镇痛。常规高频震荡雾化治疗每天3次;鼓励患者主动咳嗽,通过以食指按压气管刺激或者采用一次性吸痰管经鼻腔插入气管,刺激咳嗽,使痰液松动,辅助叩背,起到较好效果。本组发生2例

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