动脉穿刺

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有创动脉穿刺及测压

1有创测压的优点持续实时血压监测重复动脉采血准备进行药理或机械的心血管处理间接测压失败通过动脉波形获得诊断信息

2适应症严重创伤和多脏器功能衰竭，以及其他血流动力学不稳定病人。各类休克病人。严重高血压、危重病人。术中需进行血液稀释、控制性降压的病人。低温麻醉的病人。需反复动脉血气分析的病人。

3禁忌证侧支循环不良者（Allen‘s试验阳性）。局部皮肤感染者。凝血功能障碍者为其相对禁忌证。

4置管部位桡动脉足背动脉肱动脉股动脉还有尺动脉、腋动脉、颞动脉等。

5工具聚四氟乙烯（聚四氯乙烯）套管针;成人20G、儿童用22G、新生儿用24G。股动脉等深部动脉可用18G长穿刺针固定前臂用用的垫子（或纱布）；消毒物品冲洗装置，包括接压力换能器、三通开关、延伸连接管及加压袋等。用每毫升含肝素2～4个单位的生理盐水冲洗，以便保持测压系统通畅；电子测压系统。

6置管前侧支循环的检查Allen‘s试验：（1）患者举手握拳以驱血，同时压迫尺桡动脉；（2）将手放下，自然伸开手掌；（3）松开尺动脉6秒内手掌色泽回复，表明尺动脉通畅7秒至15秒可疑;15秒钟以上说明尺动脉血供有障碍。

7置管前侧支循环的检查足背动脉穿刺前需了解胫后动脉供血情况。即压迫足背动脉后，再压迫拇趾甲数秒钟，使大拇趾变苍白，解除对趾甲的压迫，若颜色迅速变红（6s内），表示侧支循环良好。如侧支循环不佳，不宜行足背动脉穿刺置管。

8桡动脉置管术最常用技术简单易行并发症少手部的侧支循环丰富

9操作流程患者仰卧，左上肢外展于托手架上，腕部垫一纱布卷，使手腕背屈，拇指保持外展。

10操作流程定位：桡动脉在桡侧屈肌腱和桡骨下端之间纵沟中，桡骨茎突上下均可摸到搏动；术者摸及桡动脉搏动，食指在轻轻牵拉，穿刺点在搏动最明显处的远端0.5cm。

11操作流程常规消毒铺巾，摸好动脉走行作浸润麻醉，以预防穿刺时发生动脉痉挛。初学者最好不要带手套，这样摸动脉的感觉更好。血压低时动脉搏动不清，可给以升压药。

12操作流程一般在动脉搏动的正上方进行局麻，局麻药1－2ml，浅浅的打个皮丘，以不穿到动脉为最佳。局麻打好后，用棉球压迫一下，一是可以使局麻醉药散开，避免隆起；二是可以防止出血。

13操作流程一般30°～45°的角度在动脉的正中进针，针的垂直方向要和动脉正中线在同一平面上；如果偏离正中，即使穿到了，置管也有困难（置管困难可能大多在此）

14操作流程慢慢进针，穿到血后，尽量放平。如果穿不到，退到皮下，稍微改变方向，再进。如果多次改变方向后，还没有穿到，可能套管针已经堵塞。

15操作流程穿到血后再向前推进1mm左右（套管针和针芯一起），停止前进。退针芯，套管内充血，则缓慢推进套管，动作一定要轻柔。

16操作流程推进套管至顶点，同时用手压住套管的前端，拔出针芯。

17操作流程接动脉换能器换能器要提前把空气排掉。

18操作流程用胶布固定于腕部，以防针滑出，去除腕下垫子，用肝素盐水冲洗，保持导管畅通。

19直入法

20穿透法

21穿透法

22钢丝导入法

23钢丝导入法

24B超辅助

25肱动脉穿刺置管肱动脉起于腋动脉，走行在正中神经的尺侧，在其行程的中三分之一区正中神经在前方通过，应尽量避开在该区穿刺，以免损伤神经。

26操作方法患者取仰卧位，臂外展与躯体越呈直角，并置于托手架上，在肘窝上方1—3cm肱动脉搏动最强处定为穿刺点。采用30°～45°穿刺。

27足背动脉穿刺置管足背动脉来自胫前动脉，在内、外踝连线中点下方(相当于小腿横韧带下缘)。此动脉向前下、经胟长伸肌和趾长伸肌之间。

28操作方法穿刺点定于足背动脉搏动最显点的前下方1cm处。右手持穿刺针进入皮下，以左食指、中指探摸着足背动脉博动点，缓缓穿刺，当有穿破血管感觉或有血液流出，应再进针2mm左右，再回抽仍有血液，便可退出针芯，将套管推进3／4，证实在动脉中，即可接上测压装置，稳妥固定。

29股动脉穿刺置管动脉内径大穿刺成功率高易感染

30操作方法在腹股沟韧带中点下方1～2cm处触及股动脉搏动，用左手示指、中指触及动脉搏动。右手持针，与皮肤呈45°角进针，其余同桡动脉穿刺插管术。

31影响直接动脉压测定准确性的因素动脉留置针的位置压力传递和转换系统传感器和仪器故障

32当留置针针尖端贴壁或管腔内血栓形成导致管腔部分堵塞时，动脉波形的收缩压明显下降，平均压变化较小，波形变平坦。如管腔完全堵塞，波形消失，此时由于肝素冲洗液的压力作用于压力传感器，使其显示的压力逐渐增高。因此，在压力监测时，观察压力数据的同时，还应观察波形，出现波形形态异常应及时查找原因，及时排除。动脉留置针的位置不当或堵塞

33压力传递和转换系统一般临床所用压力套装有坚硬的管壁、最小体积的预充液体、尽可能少的三通连接和尽可能短的动脉延长管均可提高测定的准确性。管道内的气泡可降低系统的固有频率，影响波形和数值。

34传感器和仪器故障在测定过程中有时会由于传感器和仪器故障使压力突然发生改变而导致临床上的慌乱，此时首先应结合其他指标，快速估计病人临床状态，同时观察传感器的平面和快速重新调整零点，判断传感器和仪器工作状态，最终作出判断，切勿盲目处理导致意外。

35动脉压波形的变化及意义正常脉搏由升支（叩击波）、波峰（潮波）和降支（重搏波）构成。升支在收缩早期，由左心室射血冲击主动脉壁所致。波峰出现在收缩中晚期，在血液向动脉远端流动的同时，部分逆流，冲击动脉壁所致。降支发生在舒张期，主动脉瓣关闭时，血流由外周向近端折回后又向前，形成降支上的切迹，称为重搏切迹。

36利用动脉波形鉴别诊断水冲脉

37利用动脉波形鉴别诊断迟脉

38心房颤动利用动脉波形鉴别诊断

39利用动脉波形鉴别诊断交替脉

40利用动脉波形鉴别诊断奇脉（吸气和呼气相收缩压差>10mmHg）

41利用动脉波形鉴别诊断

42动脉穿刺的并发症一、血栓形成和动脉栓塞血栓栓塞是最严重的并发症。桡动脉动脉栓塞发生率为17%，肱动脉44%。血栓形成的发生率与导管留置的时间及导管占据血管腔的百分比有关。导管的材料亦影响血栓形成的发生率。聚四氟乙烯导管引起的血栓形成远低于聚丙烯、聚氯乙烯或聚乙烯导管。

43动脉穿刺的并发症二、感染：1.局部感染：研究显示，插管1天后局部感染的机率为0，而留置导管5～7天后感染率上升到14%。2.全身感染：通常是由于细菌通过不清洁的三通或压力换能器进入体内，偶而也是无菌操作不严格所致。留管时间不宜超过3日。

44动脉穿刺的并发症三、渗出、出血和血肿：穿刺时损伤、出血可引起血肿，一般加压包扎均可止血。拔管后若处理不当也可发生血肿。拔除桡动脉测压管后应局部压迫并高举上肢数分钟，然后加压以防血肿，通常在30分钟后便可放松加压包扎。

45动脉穿刺的并发症四、动脉空气栓塞：右臂及近心端部位(如肱动脉，腋动脉)留置导管造成逆行栓塞中枢神经系统的危险性最大。这是由于右侧的空气栓子或血栓在到达胸主动脉前必须通过颈动脉和椎动脉的起始部位。

46本文介绍经皮足背动脉穿刺测压术，经临床使用210例还对足背动脉与桡动脉平均压进行比较．结果足背动脉平均压102±11mmHg，桡动脉98±9.5mmHg，足背动脉压高5.3mmHg。足背动脉压也高于臂肘袖带的平均动脉压，足背动脉压偏高于4.7～5.3mmHg。-海南人民医院陈维波

47谢谢