胸部体格检查

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一、复习胸部体表标志胸骨上切迹(suprasternalnotch)胸骨柄(manubriumsterni)胸骨角(sternalangle)又称Louis角。剑突(xiphoidprocess)腹上角肋骨(rib)共12对。肋间隙(intercostalspace)肩胛骨(scapule)两上肢自然下垂时，肩胛下角平第7肋骨水平或第7肋间隙，或相当于第8胸椎的水平。脊柱棘突(spinousprocess)第7颈椎棘突最为突出，以此作为计数胸椎的标志。 前正中线(anteriormidline)胸骨线(sternalline)胸骨旁线(parasternalline)锁骨中线(midclavicularline)腋前线(anterioraxillaryline)腋后线(posterioraxillaryline)腋中线(midaxillaryline)后正中线(posteriormidline)肩胛线(scapularline) 二、胸壁的检查：浅表静脉怒张、皮下气肿、胸壁压痛、肋间隙 三、胸廓的检查正常人胸廓形态桶状胸、扁平胸和佝偻病胸的定义及临床意义 脊柱侧凸、后凸畸形 四、肺和胸膜：按视、触、叩、听的顺序进行 视诊(一)呼吸运动类型：1.正常成年男性和儿童：胸式呼吸为主，女性：腹式呼吸为主。2.胸腹矛盾呼吸(paradixicbreathing)：见于膈肌麻痹或疲劳。3.呼吸困难(dyspnea)：吸气性呼吸困难、呼气性呼吸困难混合性呼吸困难 正常为12～20次/分，呼吸与脉搏之比为1：4。1.呼吸过速(tachypnea):见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进及心力衰竭。2.呼吸过缓(bradypnea):呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂过量和颅内压增高等。(二)呼吸频率(respiratoryfrequency) (三)呼吸深度(respiratorydepth)1.变浅见于：呼吸中枢抑制或呼吸肌无力等。2.变深见于：剧烈运动、情绪激动或过度紧张等。 (四)呼吸节律和幅度(respiratoryrhythmandrange)1.潮式呼吸(tidalbreathing)又称Cheyne-Stokes呼吸，提示病情危重。见于中枢系统的疾病，如脑炎、脑膜炎、脑出血等，也可见于尿毒症，糖尿病酮症酸中毒和巴比妥中毒等。2.间停呼吸又称Biots呼吸。呼吸中枢抑制比潮式呼吸者更重，预后不良。3.叹息样呼吸(sighingbreath)多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。 触诊胸廓扩张度：单侧减弱：一侧胸腔大量积液、积气、胸膜增厚、肺不张等双侧减弱：肺气肿语音(触觉）震颤增强见于：空洞、实变、压迫性膨胀不全减弱见于：肺气肿、阻塞性肺不张、大量胸腔积液、气胸、胸膜高度增厚粘连、胸壁皮下气肿 胸膜摩擦感气管位置正常人气管位于颈前正中部。大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧，肺不张、肺硬化、胸膜粘连可将气管拉向患侧。 叩诊(一)叩诊方法直接叩诊和间接叩诊检查顺序从前胸到侧胸，最后为背部。叩诊前胸和后背时，循自上而下、由外向内的顺序，注意左右对照。板指平贴肋间隙，与肋骨平行。叩肩胛间区时，板指可与脊柱平行。 (二)正常胸部叩诊音正常肺叩诊音为清音。 1.肺上界即肺尖的宽度。正常人为4～6cm，右侧较左侧稍窄。肺上界变小：肺结核、肺炎、肺肿瘤等。肺上界增宽：肺气肿、气胸、肺大泡等。2.肺前界：正常的肺前界相当于心脏的浊音界。扩大：心脏扩大、心包积缩小：肺气肿3.肺下界降低：肺气肿、肺大泡、腹腔内脏下垂。上升：肺不张和胸腔积液，腹内压升高。(三)肺界的叩诊 4.肺下界移动度相当于深呼吸时横膈移动范围。正常人肺下界移动度6～8cm。肺下界移动度减弱见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、肺水肿和肺部炎症等。 (四)异常胸部叩诊音1.异常浊音或实音(1)肺部病变肺炎、肺结核、肺栓塞、肺脓肿、肺部肿瘤、肺水肿、肺部广泛纤维化和肺包囊虫病等。(2)胸膜病变胸腔积液、胸膜肿瘤和胸膜肥厚等。(3)胸壁病变胸壁水肿、胸壁结核和胸壁肿瘤等。2.过清音见于肺气肿等。3.鼓音见于肺大疱和大空洞等，或胸膜腔内积气。 叩诊注意事项(1).叩诊时应用腕关节而非肘关节的运动(2).板指要紧贴被检部位，其它手指稍微抬起，勿与体表接触(3).叩诊指与板指方向垂直(4).叩击力量均匀稳定(5).结合叩诊音和震动感综合判断(6).双侧对比 听诊（一）正常呼吸音1.支气管呼吸音(bronchialbreathsound)音调高，音响强。呼气音较吸气音音响强、音调高且时间较长。听诊部位：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎和第1、2胸椎附近。 2.肺泡呼吸音(vesicularbreathsound)音调较低，音响较弱。吸气音比呼气音音响强、音调较高且时间较长。听诊部位：除另两种呼吸音部位外的其余部位。 3.支气管肺泡呼吸音(bronchovesicularbreathsound)又称混合呼吸音，兼具有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点。听诊部位：胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区的第3、4胸椎水平及右肺尖。 三种正常呼吸音特征的比较特征　支气管呼吸音　支气管肺泡呼吸音　肺泡呼吸音强度　响亮　　　　　中等　　　　　　　柔和音调　高　　　中等　　　　　　　低吸:呼1:31:13:1性质　管样　　　　沙沙声，但管样　　轻柔的沙沙声正常听胸骨柄　　　主支气管　　　大部分肺野诊区域 (二)异常呼吸音(abnormalbreathsounds)1.异常肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音减弱或消失可见于气胸、胸腔积液、胸膜肥厚、肺不张和膈肌麻痹等。(2)肺泡呼吸音增强见于发热、代谢亢进，贫血和酸中毒等，或一侧肺或胸膜病变，对侧代偿增强。 2.异常支气管呼吸音亦称管样呼吸音。常见于：肺组织实变、肺内大空腔和压迫性肺不张等。3.异常支气管肺泡呼吸音见于支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或在胸腔积液上方肺膨胀不全的区域。 (三)啰音(rales)呼吸音以外的附加音(adventitioussound)1.湿啰音(moistrale)又称水泡音(bubblesound)。特点：断续短暂，于吸气相尤其吸气终末较为明显。部位较恒定，性质不易变，中、小水泡音可同时存在，咳嗽后可减轻或消失。 湿啰音的分类粗湿啰音(coarserales)又称大水泡音。发生于气管、主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。见于支气管扩张、严重肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞。中湿啰音(mediumrales)：又称中水泡音。发生于中等大小的支气管，多出现于吸气的中期。见于支气管炎和支气管肺炎等。 细湿啰音(finerales)又称小水泡音。发生于小支气管，多在吸气后期出现。常见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血和肺梗死等。捻发音(crepitus)：是一种极细而均匀一致的湿啰音。多在吸气的终末期听到。常见于细支气管和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺炎早期和肺泡炎等。 2.干啰音(dryrales/rhonchi)特点：持续时间较长带乐性的呼吸附加音，音调较高。吸气及呼气时均可听及，以呼气时为明显强度、性质和部位易变。 (2)干啰音的分类1）根据音调分类：①高调干啰音(sibilantrhonchi)：音调高，多起源于较小的支气管或细支气管。②低调干啰音(sonorousrhonchi)：又称鼾音。音调低，多发生于气管或主支气管。 2）根据部位分类：①弥漫性干啰音：见于慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿、心源性哮喘等。②局限性干啰音：见于支气管内膜结核、肺癌、支气管异物等。 (四)语音共振注意两侧对比语音共振增强语音共振减弱 1.支气管语音(bronchophony)见于肺实变的患者。2.胸语音(pectoriloquy)见于大范围的肺实变区域。3.羊鸣音(egophony)语音的强度和性质均发生改变。常在中等量胸腔积液上方肺受压的区域，或肺实变伴有少量胸腔积液的部位听及。4.耳语音增强(whisperedpectoriloquy)对诊断肺实变具有一定的价值。 (五)胸膜摩擦音(pleuralfrictionrub)吸气末与呼气初明显，屏住呼吸消失，深呼吸增强。最常听到的部位是前下侧胸壁。闻及胸膜摩擦音，应考虑胸膜炎症。 听诊注意事项(1).耳件方向：向前、向下、向内(2).胸件选择和放置：模型胸件紧贴被检部位皮肤，对高频声音敏感；钟型胸件轻置于被检部位皮，对低频声音敏感(3).双侧对比(4).全神贯注，边听诊边思考