血脂调整与脑卒中的预防ppt课件

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血脂调整与脑卒中的预防复旦大学上海医学院中山医院神经内科汪昕 脑卒中在中国MONICA研究：我国患病率低于日本，芬兰等高发区，而高于大多数工业化和发展中国家，位于前列。我国脑卒中的患病率、死亡率在疾病谱中一直处于前三位。全国脑卒中年发病率约为110~180/10万；年死亡率约为80~120/10万(城市人口患病率约为600~700/10万；农村人口患病率约为300/10万）脑卒中是死亡的主要原因之一，超过70%的幸存者伴不同程度的功能障碍(残疾)。医疗卫生人员心血管病防治知识陶寿淇，武阳丰主编研究背景 脑卒中的年龄性别死亡率(1999)来源：中国卫生统计提要1999研究背景 北京25-74岁人群急性脑卒中标化发病率王文化，等，中华流行病学杂志2001(4)：269-271研究背景 卒中危险性下降随访时间（年）发生事件患者的比例安慰剂药物治疗*危险性下降28%(95%的可信限17-38%)P<0.0001Reference:Lancet2001;358:1033-410.200.150.100.050.001234研究背景 显著降低中风事件0.060.050.040.030.020.01Kaplan.MeierRates雷米普利安慰剂050010001500天相对危险性降低=32%(44%-16%)P<0.001S.Yusuf,etalNEJM2000;342:145-153研究背景 CURE:ClopidogrelinPatientswithaPreviousStroke11.Dataonfile,2002,p87internalCSR-EFC3307.*Numberofeventsprevented/1,000patientstreated†Ontopofstandardtherapy(includingASA)11.0%22.4%17.9%8.9%0%5%10%15%20%25%NopreviousstrokePreviousstrokeEventrate(%)Placebo†Clopidogrel†21*45* 上海市城市综合干预中风发病情况(1991-2000)研究背景 RelationshipbetweenlipidsandstrokeriskMixedresultsintryingtoidentifyanassociationbetweencholesterolandstrokeMoststudiesmeasuredtotalcholesterolDidnotlookatLDLcholesterolDidnotdistinguishamongstrokesubtypesEarlymeta-analysessuggestednorelationshipMorerecentstudiesshowaneffectforathero-thromboticstrokes 他汀类与脑卒中一二级预防 他汀类药物一二级预防历史有冠心病或心梗伴高胆固醇患者冠心病/心梗高危的中等胆固醇升高患者冠心病/心梗但胆固醇正常患者非冠心病/心梗的高胆固醇患者没有冠心病史/心梗，一般TC及LDL-C水平，但伴低HDL-C水平患者4SPLACI/II,KAPS,REGRESSCAREWOSCOPAFCAPS/TexCAPSHPS 他汀类药物临床研究二级预防4SCARELIPID一级预防WOSCOPSAFCAPS/TexCAPS同时包括一、二级预防HPS 缺血性中风安慰剂治疗组降低一级预防Woscops514610%二级预防CARE785431%4S987030%HebertetalJAMA1997;278:313-21他汀类药物临床试验：中风的减少 PravastatinPoolingProjectResults:TotalStrokeEventRates/1000/year1050Byingtonetal.Circulation.2001;103:387-392.CARE/LIPIDN=13,173(Events=501)22%(P=0.01)AllTrialsN=19,768(Events=598)20%(P=0.01)FatalandNonfatalStrokePlaceboPravastatin 心脏保护研究HeartProtectionStudyHPS亚组数据：卒中 与以前的临床研究不同，HPS是一个同时包括一级及二级预防的大型的、长期的前瞻性研究急性冠脉事件4S34个月没有CAD病史不稳定CAD3个月t=06个月Randomization:>6mo一级预防二级预防心脏保护研究4稳定CADMIRACLAFCAPS/TexCAPS/WOSCOPSDurationoffollow-up:15.0years;26.1years;35.4years;4XXyears.Randomization:24–96hCARE1/LIPID2Randomization:CARE-3–20moLIPID-3–36mo HPS设计5年N=20,536例患者(3,280例有脑血管疾病，17,256例患者有其他阻塞性动脉疾病或不合并脑血管疾病的糖尿病)舒降之40mg，或相匹配的安慰剂治疗LDL胆固醇水平平均相差1.0mmol/L(39mg/dL) 参加HPS病人的基线特点 基线血脂(mmol/L)和载脂蛋白(g/L) 治疗安排 结果 (10269)(10267)辛伐他汀安慰剂RR&95%CI他汀更好安慰剂更好类型290409缺血性5153出血性103134不明严重性96119致死性4251严重107155中度138189轻度6171不明(4.3%)(5.7%)25%SE5减少444585(2P<0.00001)所有卒中0.40.60.81.01.21.4HPS:卒中发病率结果1 辛伐他汀安慰剂RR&95%CI他汀更好安慰剂更好基础特征(10269)(10267)年龄(岁)<65164195(3.3%)(4.0%)≥65<70110154(4.5%)(6.3%)≥70170236(5.8%)(8.2%)性别男331453(4.3%)(5.9%)女113132(4.4%)(5.2%)所有病人444585(4.3%)(5.7%)25%SE5减少(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4HPS:按年龄、性别的卒中发病率结果2 辛伐他汀安慰剂RR&95%CI他汀更好安慰剂更好基础特点(10269)(10267)既往冠心病是265347(4.0%)(5.2%)否179238(5.0%)(6.7%)既往脑血管病是169170(10.3%)(10.4%)否275415(3.2%)(4.8%)既往糖尿病是149193(5.0%)(6.5%)否295392(4.0%)(5.4%)所有病人444585(4.3%)(5.7%)25%SE5减少(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4HPS:按既往疾病的卒中发病率结果3 辛伐他汀安慰剂RR&95%CI他汀更好安慰剂更好基线特征(10269)(10267)既往冠心病是175237(2.6%)(3.5%)否115172(3.2%)(4.8%)既往脑血管病是100122(6.1%)(7.5%)否190287(2.2%)(3.3%)既往糖尿病是102140(3.4%)(4.7%)否188269(2.6%)(3.7%)所有病人290409(2.8%)(4.0%)30%SE6减少(2P<0.00001wœ4õ)0.40.60.81.01.21.4HPS:按既往疾病的缺血性卒中结果4 辛伐他汀安慰剂RR&95%CI他汀更好安慰剂更好基线特点(10269)(10267)既往冠心病是14591841(21.8%)(27.5%)否574744(16.1%)(20.8%)既往脑血管病是406488(24.7%)(29.8%)否16272097(18.9%)(24.3%)既往糖尿病是601748(20.2%)(25.1%)否14321837(19.6%)(25.2%)所有病人20332585(19.8%)(25.2%)24%SE3减少(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4HPS:按既往疾病的主要血管事件结果5 主要血管事件的绝对效果以及按既往脑血管病的卒中SSPPYesNo既往脑血管病主要血管事件(%)相对减少(SE):绝对比例/1000P-value20%(6)58(18)p=0.00125%(3)60(7)p<0.0001其他事件卒中结果6 辛伐他汀安慰剂RR&95%CI他汀更好安慰剂更好基线特点(10269)(10267)LDL胆固醇(mmol/L)<3.0137194(4.0%)(5.7%)≥3.0<3.5108155(4.2%)(6.2%)>3.5199236(4.6%)(5.4%)HDL胆固醇(mmol/L)<0.9170199(4.7%)(5.6%)≥0.9<1.1115166(4.1%)(5.8%)>1.1159220(4.1%)(5.7%)所有病人444585(4.3%)(5.7%)25%SE5减少(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4HPS:按基线血脂的卒中发病率结果7 辛伐他汀安慰剂RR&95%CI他汀更好安慰剂更好基线特点(10269)(10267)舒张压(mmHg)<80176239(3.9%)(5.2%)≥80<90131185(4.0%)(5.8%)≥90137160(5.6%)(6.5%)收缩压(mmHg)<140162189(3.6%)(4.2%)≥140<160121169(3.9%)(5.3%)≥160161226(6.1%)(8.8%)所有病人444585(4.3%)(5.7%)25%SE5减少(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4HPS:按基线血压的卒中发病率结果8 辛伐他汀安慰剂RR&95%CI他汀更好安慰剂更好基线特点(10269)(10267)高血压治疗是223274(5.3%)(6.5%)否221311(3.6%)(5.2%)阿斯匹林是286378(4.4%)(5.8%)否158207(4.2%)(5.5%)所有病人444585(4.3%)(5.7%)25%SE5减少(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4HPS:按高血压治疗和使用阿斯匹林卒中发病率结果9 辛伐他汀安慰剂RR&95%CI他汀更好安慰剂更好随访年(10269)(10267)187106(0.8%)(1.0%)281132(0.8%)(1.3%)382111(0.8%)(1.2%)481111(0.9%)(1.2%)5+113125(1.2%)(1.4%)所有病人444585(4.3%)(5.7%)25%SE5减少(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4HPS:按年卒中的发病率结果10 随访年限安慰剂辛伐他汀效益/1000(SE)2(1)7(2)10(2)13(3)14(4)15(10)Logrankp<0.0001012345601234567卒中比例HPS:按年卒中结果11 HPS:AdverseEvents结果12 他汀安慰剂RR&95%CISTATINbetterPLACEBObetter研究GREACE917(1.1%)(2.1%)AFCAPS/TexcAPS1417(0.4%)(0.5%)Post-CABG1816(2.7%)(2.4%)GISSI2019(0.9%)(0.9%)WOSCOPS4651(1.4%)(1.5%)CARE5276(2.5%)(3.7%)SSSS5676(2.5%)(3.4%)ASCOT89121(1.7%)(2.4%)PROSPER135131(4.7%)(4.5%)LIPID169204(3.7%)(4.5%)ALLHAT209231(4.0%)(4.5%)HPS444585(4.3%)(5.7%)所有病人12611544(3.0%)(3.6%)21%SE4减少(2P<0.00001)0.40.60.81.01.21.4主要他汀试验的卒中影响 MechanismsofActionLipidloweringisnottheentireanswerBenefitsseeninpatientswithrelativelynormallevelsPlaquestabilizationAnticoagulanteffects(fibrinogen,PAI-1)ReducesC-reactiveproteinImprovescerebralvasomotorreactivityModulatesbrainnitricoxidesystemPossibleneuro-protectiveeffectinacutestrokes HPS:脑血管病人的结论LDL胆固醇降低1mmol/L(40mg/dL)减少5年缺血性卒中四分之一，不增加脑出血的机会无论年龄、性别、血脂水平、血压、使用其他药物（包括阿斯匹林）他汀治疗对卒中都有类似下降无论有无冠心病，对既往有脑血管病的病人他汀可以降低主要血管事件的危险性 脑血管病二级预防中的不足之处循证医学教育不足病人的依从性商业利益保健品TCM医疗保险制度媒体误导 卒中二级预防的依附率危险因素预防质量指征依附率(%)抗栓治疗有TIA/卒中病人出院时抗栓治疗53-80卒中单元收住卒中单元的比例18高血压接受治疗86按照指南治疗27-44高血脂接受降脂药物42按照指南治疗无资料心房纤颤接受合适抗栓药物无资料颈动脉狭窄颈动脉内膜剥脱术无资料吸烟接受戒烟建议100接受戒烟文件67戒烟病人比例0糖尿病接受胰岛素或口服降糖药物76尽管治疗血糖仍升高63-69 卒中血脂干预：北京 UCLAStrokePROTECTProgram全新积极医院质量改进项目，目的是通过改善使用循证医学证实的二级预防性治疗措施，减少卒中复发的机会 设计聚焦于在病人出院前所有颈脑动脉粥样硬化血栓的病人取得4个行为学目标+4个药物目标使用项目工具，包括预印医嘱、简单指南和前瞻性治疗监测开始于2002年，使用目前UCLA治疗模版 纳入和排除纳入标准:诊断缺血性卒中或短暂性脑缺血发作参与的程度依赖于卒中的亚类和伴发的危险因素除外标准:脑出血 4个行为学目标+4个药物目标抗栓药物ACEI/ARB他汀硫氮类利尿剂运动教育饮食教育戒烟识别卒中预警症状 PROTECT预试验对出院治疗的影响--Ovbiageleetal,Stroke2003 急于求成不行！ 谢谢