双胎之一胎死宫内.ppt

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1、双胎中一胎死亡的原因分析与处理江苏省人民医院妇产科张宏秀内容概述死亡原因分析对孕妇和胎儿的影响临床表现和诊断处理概述妊娠12周以后的双胎中一胎死亡发生率：国外0.5%~6.8%，国内0.6%~8.9%单卵双胎是双卵双胎的3倍。双胎妊娠中、晚期一胎宫内死亡是一种少见的妊娠并发症，临床处理时既要防止死胎对活胎及母体凝血功能的影响,又要兼顾活胎的成熟度,选择合适的分娩时机及方式,以获得最佳的妊娠结局。胎儿死亡原因分析脐带因素双胎输血综合征胎儿畸形：常为多发性畸形孕妇妊娠期高血压疾病（子痫前期重度）宫内感染因胎儿死亡后自溶,组织结构难以辨认,胎盘也发生

2、继发性改变,故很难判断胎儿死亡的确切原因。对孕妇的影响死胎滞留，可释放凝血活酶，致母体凝血功能障碍或发生DIC。20世纪50年代Weiner首次报道一胎儿宫内死亡导致母体凝血障碍。产后出血发生率增加对存活胎儿的影响与胎儿死亡的胎龄、是否为单绒毛膜双胎有关。单绒毛膜双胎死亡一胎后，由于其心跳停止、没有血压、血液从存活儿体内流向死亡儿，造成存活儿血容量一过性减少、重要脏器缺血坏死、同时因为再灌注的损伤，造成存活儿的损害对存活胎儿的影响双胎之一死后分解产物或血栓可通过胎盘吻合血管进入活胎体内，导致各重要脏器多发性栓塞，甚至脑损害、脑瘫。血容量过少、贫血

3、、羊水过少、生长发育受限、胎儿宫内窘迫、严重者死亡、新生儿窒息。Benirschke报道单卵双胎中一胎死亡,死胎中富于凝血激酶的血液通过胎盘吻合血管到达生存儿,使生存儿出现肌强直,甚至肾皮质坏死、脾脏梗死、坏死等。1994年吕理政报道单卵双胎中一胎死腹中后并发存活胎儿DIC现象对存活胎儿的影响双胎之一胎死宫内是否会给生存儿带来危险,主要取决于胎盘上是否有吻合血管,双卵双胎的胎盘之间不存在吻合血管,所以不必立即处理,而单绒毛膜双胎中有可能存在吻合血管,必须在严密监测下继续妊娠。可在妊娠34周终止。临床表现与诊断早期妊娠的一胎死亡，可出现少量阴道流血

4、等先兆流产的症状中、晚孕期：孕妇感胎动减少、有时阴道少量血性分泌物。听诊：一个胎心。先兆临产症状B超：可确诊处理早期妊娠的一胎死亡，可出现少量阴道流血等先兆流产的症状，在妊娠早期B超发现双胎之一胚囊消失，表明双胎之一已死亡,称为胚囊消失综合征,对母体和另一胎儿影响不大,通常预后良好，可继续妊娠。期待疗法当双胎之一胎死宫内之孕周尚不足34周时,因胎龄小,胎肺不成熟,胎儿娩出存活率低,主张延长孕龄,以降低围生儿死亡率。期待疗法对母体凝血功能的影响：死胎滞留后是否会释放凝血活酶,引起母体凝血功能障碍。临床实践表明：双胎之一宫内死亡后几乎不影响孕妇的凝血

5、功能。宫内尚有存活的胎儿，胎盘与母体之间存在血液交换，死胎中富于凝血激酶的血液可通过胎盘和母体及时代谢、清除。期待疗法孕妇与胎儿的监测对双胎之一胎死宫内超过24小时的孕妇，孕妇监护中除了常规定期产前检查内容之外,应着重凝血功能的监测,包括每周1次血常规、血小板计数以及每2周1次凝血酶原时间、3P试验、纤维蛋白原测定。每2周左右进行连续B超监测存活胎儿的生长发育情况和羊水量,有条件行生物物理评分及多普勒脐带血流测定。B超筛查存活胎儿有无畸形：发现有异常即应终止妊娠。注意胎儿及胎盘有否水肿等异常情况。胎心监护：每周一次了解胎儿宫内安危分娩方式如保胎期

6、间母体出现凝血功能异常或DIC时,必须终止妊娠如母体情况稳定,对孕34周以后的胎儿应考虑终止妊娠。若为双卵双胎，可观察至37周终止妊娠。为防止宫缩时更多的死胎分解物进入母体,应适当采取剖宫产娩出胎儿。双胎之一胎死宫内治疗进展西班牙学者DeJong报道1例双胎合并胎膜早破、宫内感染于孕21周时娩出其中一胎儿,即予子宫松弛剂，抗生素，激素等治疗,成功地将妊娠延长73天,使另一胎儿于孕31+周时娩出,体重1890g,存活,同样支持上述观点。德国学者Honigl报道了1例41岁双胎,于孕23+周发生胎膜早破,脐带及左足脱垂,采用头低仰卧位及抗生素，激素等

7、治疗,1周后第一胎儿臀位经阴道分娩,出生后10h因脑室出血死亡,第二胎儿于孕25+周时又发生胎膜早破，胎手脱出行剖宫产存活,无神经系统后遗症,支持延长妊娠可改善另一胎儿的转归。意大利Princi报道1例双胎妊娠于孕19周一胎死亡,经保守治疗另一胎儿于孕39周时剖宫取胎,5天后母儿健康出院。荷兰鹿特丹大学附属医院报道：1973~1993年29例双胎中一胎死于宫内,结论支持双胎妊娠中发生单胎死亡后采取等待治疗谢谢