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1、双胎妊娠1胎胎死宫内13例临床病例分析作者：赫英东单位：北京大学第一医院妇产科关键词：双胎妊娠双胎妊娠中晚期1胎胎死宫内是1种少见的妊娠并发症。近年来,随着辅助生育技术的发展和促排卵药物的广泛应用,双胎妊娠的发生率有明显上升趋势,而双胎妊娠孕中晚期1胎胎死宫内的发生率亦随之增加。临床处理时既要关注死胎对活胎及母体的影响,又要兼顾活胎的成熟度,选择合适的分娩时机及方式,以获得最佳的妊娠结局。现对本院13例双胎妊娠1胎宫内死亡的病例进行分析,以探讨死胎的原因以及进行期待疗法的可行性。1 材料与方法1.1 资料来源 2000年1月至2009
2、年6月,本院共分娩双胎460例,其中1胎胎死宫内者13例,发生率为2.83%。产妇年龄23～36岁,平均29.2岁。初产妇12例,经产妇1例。自然受孕11例,IVF2ET受孕2例。该资料中不包含孕13周前诊断为双胎妊娠1胎胎死宫内者。另有2例双胎妊娠1胎无心畸形者,亦未列入此项研究。1.2 诊断方法 12例产妇于孕期产检时发现双胎妊娠1胎胎死宫内。1例于行择期剖宫产前仅闻及1个胎心而确诊。双胎妊娠绒毛膜情况根据孕期彩超检查以及产后胎盘检查而明确。在单绒毛膜双胎妊娠中,双胎输血综合征(twin-twintransfusionsyndro
3、me,TTTS)的诊断参照Quintero分级系统。1.3 治疗方法 13例中5例为产时或产前1天内发现双胎之1胎死宫内,其中3例为胎膜早破,1例为难免流产,保胎治疗无效而分娩,1例为行择期剖宫产前发现1胎胎死宫内。其余8例均予期待疗法,以增加存活胎儿的生存几率。期待治疗过程中,每周监测母体的凝血功能,每2～4周进行超声检查以评价宫内存活胎儿的生长发育情况及羊水、胎盘情况。所有接受期待治疗的产妇,均肌肉注射地塞米松促胎肺成熟。期待治疗中,出现产科指征者行剖宫产分娩。2 结果2.1 期待治疗结果 13例患者中,单绒毛膜双胎者7例,其中4
4、例行期待治疗。最终2例孕37周顺产,1例期待治疗1周后,因母体凝血功能障碍行引产,1例因母体合并重度子痫前期于孕36+1周顺产。双绒毛膜双胎者6例,其中4例接受期待治疗,最终1例孕37周行剖宫产分娩,1例因胎盘早剥于孕35周分娩,1例因胎膜早破于孕35+4周分娩,1例因胎膜早破,宫内感染于孕29+4周分娩。8例期待治疗患者从确诊1胎胎死宫内至存活儿分娩的平均时间为23.2天(7～50天)。双胎妊娠1胎胎死宫内较早期早产(<34周)的发生率单绒毛膜双胎者为57.1%(4/7),双绒毛膜双胎者为33.3%(2/6)。2.2 新生儿情
5、况 7例单绒毛膜双胎者分娩活婴6名(1名因母体凝血功能障碍行致死性引产),足月儿2名,早产儿4名。6例双绒毛膜双胎者共分娩活婴5名(1例孕26+1周流产),足月儿2名,早产儿3名。新生儿合并症及结局情况见表1。2.3 胎儿死亡原因 脐带因素5例,2例为脐带扭转,3例为脐带绕身。胎盘因素3例,为帆状胎盘,其中两例为TTTS。胎儿畸形2例,原因不详3例。13例双胎妊娠1胎胎死宫内临床资料见表1。3 讨论3.1 双胎妊娠1胎胎死宫内的发生率 多胎妊娠的胎儿比单胎妊娠更易发生胎死宫内。1项对妊娠10～14周的普通人群调查发现,双绒毛膜双胎妊娠
6、1胎胎死宫内的发生率为4%,单绒毛膜双胎中不到1%。10～14周后,双绒毛膜双胎妊娠1胎胎死宫内的发生率为2%,单绒毛膜双胎中为4%,接近足月时,双胎妊娠中胎死宫内的风险从孕33周时的0.03%上升到孕36周时的0.3%,而到孕39周后,胎死宫内的发生率会进一步升高到1.45%,因此建议无并发症的双胎妊娠,孕周至38周时可考虑选择性分娩。在本研究中,双胎妊娠1胎胎死宫内的发生率为2.83%,与既往研究结果相近。3.2 双胎妊娠1胎胎死宫内的原因 因胎儿死亡后自溶,组织结构难以辨认,胎盘也发生继发性改变,故有时很难判断胎儿死亡的确切原因
7、。在本研究中,脐带及胎盘因素为导致双胎妊娠1胎胎死宫内的主要原因。此外,胎儿畸形,胎盘梗死,宫内感染,以及单绒毛膜双胎所特有的一些疾病如TTTS,亦是导致双胎双胎妊娠1胎胎死宫内的常见原因。3.3 双胎妊娠1胎胎死宫内对母体凝血功能的影响 双胎妊娠1胎胎死宫内后,会导致母体内凝血物质的慢性消耗。从死胎释放至母体血液循环的促凝血物质会导致母体弥漫性血管内凝血的发生。研究认为,在对双胎妊娠1胎胎死宫内进行期待治疗超过4～5周时,弥漫性血管内凝血的发生率可达33%。在本研究中,8例产妇接受了期待治疗,其中1例于期待治疗1周后,出现了凝血功能
8、障碍的相关表现而终止妊娠。近期的1项研究显示,孕中晚期,双胎妊娠1胎胎死宫内后,母体发生弥漫性血管内凝血的几率很低(0/23)。因此,发生双胎妊娠1胎胎死宫内后,如孕周尚早,存活胎儿无存活能力,可在密切监测产妇凝血功能的
