视力调查问卷

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1、视力调查问卷1、你想拥有一双靓丽，健康的眼睛吗？（  ）A想      B不想    C非常想2、你的视力是多少知道吗？（  ）A知道    B不知道3、除了学校体检，你多久检查一次视力？（  ）A3个月  B半年  C一年  D从不4、你知道经常玩手机，玩电脑，看电视对视力的影响吗？（  ）A知道    B无所谓  C不知道5、你有躺着看书的习惯吗？(   )A 有 B没有C偶尔6、你是否参加固定的有规律的体育运动？（ ）A有   B没有   C偶尔7、你吃饭挑食吗？（ ）A挑  B不挑食  C有点  D不吃菜8、你完成作业所需的时间大概是多少？（  ）A一小时左右 B二

2、小时左右  C三小时左右  D四小时左右9、发现视力不好时你会选择什么？（  ）A顺其自然   B戴眼镜  C眯眼看  D视保恢复视力10、如果有方法可以保持甚至提升你的视力，你会努力去做吗？（  ）A会    B不会    C看情况11、你喜欢吃甜食吗？（）A喜欢     B不喜欢12、你从小经常感冒，吃药，挂水吗？（）A经常    B偶尔   13、父母亲有近视的吗？（）A父亲   B母亲  C都是   D都不是14、是否有台灯？（     ）台灯是LED的护眼灯吗？（）A有  B没有   C是护眼灯   D不是护眼灯   E不清楚15、你知道戴眼镜影响以后的大学专业，

3、影响就业吗？（ ）A影响    B可能会    C不知道   D不影响  C以后再说16、你知道戴眼镜后视力会增长度数吗？（  ）A不知道   B知道    C听说过17、专业，影响就业吗？（）A影响B可能会C不知道D不影响C以后再说18、你知道戴眼镜后视力会增长度数吗？（）A不知道B知道C听说过请回家认真填写，凭此单子和家长于6月28—7月10日到本店亮目青少年视力服务中心免费检测视力，体验后均可以得精美礼品一份！另每天前五名有实用视保礼品一份，送完为止。(在此期间加入保健的加送巩固保健三个月)服务热线：13619236060地址：城关二小东斜对面巷内5米学生姓名：学校班

4、级：家长电话：