小学生视力保健调查问卷.doc

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1、小学生视力保健调查问卷一、视力保健知识（判断题，对的打√）（）1.趴着或躺着看书、画画、写字或看电视，对眼睛不会有什么影响。（）2.视力不正常时，要让眼科医生检查确定有没有近视。（）3.黑板上的字看不清楚时，可以借同学的眼镜来看。（）4.看不清楚物体时，通常只是因为眼睛太累，休息就好。（）5.看书或看电视时，最好每隔两个小时再休息一下。（）6.看书时书本与眼睛要隔35公分以上。（）7.看书时只要有台灯的光线就够了。（）8.营养均衡可以让眼睛不会疲劳，也不会近视。（）9.多到户外活动对预防近视有帮助。二、视力保健态度：我个人对视力保健的感觉。（在选项后面的括号里打√）1.因为现在有隐性眼镜，

2、我觉得近视也没关系。同意（）不同意（）2.我觉得戴眼镜看起来很聪明。同意（）不同意（）3.我觉得我迟早都会近视，所以不必关心视力保健。同意（）不同意（）4.我觉得学习保护眼睛不是很困难的事。同意（）不同意（）5.我觉得看不清楚时，只要休息一下就好，不用看医生。同意（）不同意（）6.觉得配眼镜直接去眼镜行就好了。同意（）不同意（）7.我觉得要求家人带我去检查眼睛很困难。同意（）不同意（）三、视力保健行为：我上周认真完成的视力保健行为。（在选项后面的括号里打√）1.我看电视及打电脑时间加起来每天不超过一小时。有（）无（）2.我看书或做作业时，保持35公分以上的距离。有（）无（）3.我阅读、看电

3、视、打电动或电脑30分钟，一定让眼睛望远休息十分钟。有（）无（）4.我不趴着或躺着看书、画画、写字或看电视。有（）无（）5.我不在走路及坐车时阅读。有（）无（）6.我在室内光线充足下阅读、写作业、看电视及打电脑。有（）无（）7.我有吃对眼睛有帮助的食物。有（）无（）8.我有经常远眺或做眼球运动。有（）无（）9.我下课时间或放假时有户外活动或运动。有（）无（）10.每次视力检查结果我都会告诉家长。有（）无（）11.（视力正常者不用填写本题）只要视力检查结果有异常，我都有要求家长带我到眼科医院进行复查或矫治。有（）无（）四、基本资料性别：男女（在选项上打√）出生：年月日年级及班级：年级班家中排

4、行：独生子女非独生子女（家长排行——）（在选项上打√）谢谢您！麻烦您检查是否有漏填的部分。