关于小学生视力的调查问卷.doc

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1、关于小学生视力的调查问卷（学生卷）关于学生的视力问题（学生卷）班级：       姓名：          年龄：     性别：         1）现在是否近视？   是（  ）    否（  ）2）近视原因？(                              )3）每次玩电脑时间（    ）小时4）左右眼的视力          左眼（     ）    右眼（     ）   左右眼是否散光？       左眼（     ）     右眼（     ）5）周末在家每天看电视时间和玩电脑（     ）小时6）多长时

2、间做一次眼部检查   A一年    B半年7）是否戴眼镜？       是（  ）    否（  ）8）是否做到“四不看”    A 不在强光下看书（）    B不在光线暗的地方看书（  ）    C不躺着看书（  ）    D不走着看书（  ）9）是否做到“三个一”一拳一尺一寸？是（  ）    否（  )10)现在你怎样保护眼睛（                                   ）11)是否注意了眼部卫生？  是（  ）    否（  )12)近视给你带来了哪些不便？（                   

3、        ）13)用眼是否过度，是否注意用眼一小时后休息？是（  ）    否（  )14)你认为怎样预防视力下降？