视力调查问卷--学生用.doc

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1、编号：小学生视力2011年调查问卷一、学生的一般情况A0学生的户口所在地：A1.性别：[1]男[2]女A2.出生日期：年月A3.民族：A4.体重：公斤A5.身高：厘米A6.近半年你是否由不近视变为近视？[1]是[2]否（如选择2请直接跳至A9）A7.当确定为近视时，你首先选择的是：[1]戴镜矫正[2]不戴镜[3]寻求治疗方法以避免戴镜A8.你白天戴眼镜的频率是：[1]每天戴镜[2]偶尔不戴镜[3]戴与不戴时间基本相同[4]偶尔戴镜[5]从不戴镜A9.你的裸眼视力：右眼A10.你的裸眼视力：左眼(根据最近检查结果填写)A11.在过去的半年中你是否新患了其他眼部疾病？[1]是（

2、名称：）[2]否[3]不知道A12.近半年你在教室的座位是否有变化：[1]基本没变[2]由后排调到前排了[3]从前排调到后排了[4]其他A13.近半年你家庭的月收入平均每个人大约是：元/月（请家长协助填写）A14.近半年你平时学习的照明是：（可多选，最多选两项）[1]台灯[2]日光灯（即灯管）[3]小于60W的白炽灯（即灯泡）[4]60-100W的白炽灯[5]大于100W的白炽灯A15.近半年你选择了以下哪几种防治近视的措施（可多选）延长户外活动时间[1]是，坚持时间月[2]否控制使用电子设备[1]是，坚持时间月[2]否佩戴低度凸透镜[1]是，坚持时间月[2]否二、学生的学

3、习习惯和用眼负担B1.近半年你平时看书写字时，眼睛和书本的距离？（注1尺=33厘米）2[1]较近（小于1尺远）[2]符合标准（等于1尺远）[3]较远（超过1尺远）B2.近半年看书写字时姿势如何？[1]完全不端正[2]基本不端正[3]一般[4]比较端正[5]完全端正B3.近半年你认为你握笔姿势如何？[1]完全不端正[2]基本不端正[3]一般[4]比较端正[5]完全端正B4.近一年你平时学习过程中是否能主动休息？（如户外活动、眼保健操、远望等）[1]总是[2]经常[3]中等[4]偶尔[5]没有B5.近半年平均每天学习用多长时间？（指在学校与家中之和）小时B6.近半年平均每天看电

4、视或电脑的时间是：小时。B7.近一月内平均每天使用手机的时间是：小时。B8.你平时在家看电视时与电视机距离：米。B9.你看电视时通常是什么姿势？[1]平视[2]仰视[3]俯视B10.近半年你看电脑时与电脑屏幕的距离？[1]不到66厘米（2尺）[2]大约66厘米[3]超过66厘米B11.近半年你是否经常乘车时看书？[1]每次都看书[2]经常[3]大约有一半[4]很少（偶尔）[5]从来没有B12.近半年老师是否在课堂上纠正你的坐姿和握笔姿势？[1]每次都纠正[2]经常[3]大约有一半[4]很少（偶尔）[5]从来没有2