小学生视力情况调查问卷.doc

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1、小学生视力情况调查问卷学生生活丰富多采，除了各种各样的活动之外，学生还要看书，上网.。这些都将影响到学生的视力。除此之外，佩戴眼镜不当也将影响学生的视力。故本人设计了此问卷以调查学生的视力状况，谢谢您对此次调查的支持!1.您的年级：（）A一年级B二年级C三年级D四年级E五年级2.您的性别：()A男B女3.您现在的视力情况是()A不近视B需佩带0-100度眼镜C需佩带100-200度眼镜D需佩带200度以上4.您的父母近视吗？()A都不近视B爸爸近视C妈妈近视D爸妈都近视5.您刚入学时近视吗？()A近视B不近视6.您现在在班级里的座位在什么位置？()A前排B中排C

2、后排7.您平均每天看书写字的总时间是（大概估计下即可）()A0小时B0-1小时C1-2小时D2-3小时E3小时以上8.您平均每天使用电脑的时间大概是：（只需大概估计一下即可）()A0小时B0-1小时C1-2小时D2小时以上9.您看书时，通常多长时间休息一次？()A半小时内B一小时内C二小时内D不到眼睛疼的不行了就不休息10.你认为造成视力下降的主要原因有哪些？[多选题]()A看书写字姿势不正确B长时间看电视或用电脑C长时间看书D先天性近视（遗传）E不注意用眼卫生11.如果您视力已经变差，那么您对您之前导致视力下降的行为后悔吗？()A不会B有点C非常