视力调查问卷表

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1、幼儿园幼儿视力情况调查问卷表幼儿姓名年龄性别                       幼儿目前的裸眼视力：右眼      左眼  （如知道请填写）幼儿视力情况： □正常□近视□远视□弱视□散光□其他眼病（请家长用√表示）1.您对您的孩子视力健康状况了解吗？a.很了解b.不清楚2.您认为您的孩子应该几岁开始去医院做眼部检查？　a.1岁b.3岁c.5岁以上d.其他年龄3.如果您的孩子近视，您认为应该多长时间为孩子复查一次视力？a.1年b.半年c.3个月d.其他周期4.你是如何知道孩子的视力的?a幼儿园体检通知b定

2、期带孩子检查5.您的孩子经常吃甜食和经常喝碳酸饮料吗？        a从不     b偶尔   c经常    d总是6.您的孩子平时吃饭偏食挑食吗？            a从不     b偶尔   c经常    d总是7您给孩子经常吃水果蔬菜,早晚喝牛奶吗？           a从不     b偶尔   c经常    d总是8您经常给孩子吃油炸食品吗？            a从不     b偶尔   c经常    d总是9您经常提醒和监督孩子的用眼习惯吗？    a从不     b偶尔   c经常    

3、d总是10孩子在家看书写字的光线充足吗？          a适宜     b过强   c偏暗     d暗11孩子在家看电视的距离是多少？              a>4米     b3-4米  c2-3米   d<2米12.孩子平时看电视电脑的时间？               a<1小时   b1-2小时 c2-3小时 d>3小时13.孩子每天回家后,连续写作业看书的时间？a<1小时  b1-2小时 c2-3小时 d>3小时14.孩子每天睡眠几小时？        a<6小时  b6-8小时 c8-10小

4、时 d>10小时15.孩子是否经常躺着看书或在晃动的车内看书？  a从不    b偶尔  c经常  d总是16.孩子平时写字看书的姿势正确吗？   a从不    b偶尔  c经常   d总是17.您认为孩子握笔的姿势与视力下降有关吗？a.关系不大b.有一定的关系18.您认为握笔位置与笔尖距离多远合适？a.半寸b.一寸c.不清楚19.您认为孩子的近视与下列哪些环境因素有关？a.教室的光线b.家里的光线c.电脑、电视接触时间d.紫外线e.其他20.您认为孩子的近视与哪些因素有关？a遗传和环境因素都有关    b环境因

5、素    c遗传因素   d遗传和环境因素都无关21.您认为近视能够防治吗？     a可以防治  b可防不能治  c不知道  d不能防治22.您认为孩子看不清黑板就要马上配眼镜吗？a不应该   b到医院检查再说 c不知道  d应该配眼镜.23.您为孩子报的业余学习班是？ a体育类   b书画类  c棋类  d琴类e手工活动 f文化类  g其他24.您认为弹钢琴对孩子的视力有无影响？a.有b.没有25.您的孩子经常参加户外活动吗？　a.经常b.不经常26.父母或亲属有近视的情况吗？ a父母都有  b母亲或父亲有 

6、 c亲属有  d都没有27.您知道什么是真性近视与假性近视吗？a.知道b.不清楚28您认为孩子验光有必要散瞳吗？　　a.有必要b.没必要c.没听说过29您的孩子如果患真性近视，您会为他采取何种措施？　　a.配镜b.角膜塑性镜(MCT)、高透氧性硬性隐形眼镜(RGP)c.暂时先观察d.近视治疗产品e.其他30.您会为孩子选择在什么地方配镜？　　a.平价眼镜超市b.一般眼镜店c.知名眼镜连锁店d.医院视光验配中心31.目前您给孩子所采取的视力矫正措施效果如何？　　a.效果明显b.效果不明显c.没有效果32.您认为医院

7、医学验光与眼镜店验光有区别吗？　　a.有b.没有c.不清楚d.其他33.您了解幼儿弱视及弱视的危害与治疗吗？a.了解b.不清楚34您认为戴镜视力低于多少是弱视？　　a.1.0b.0.8c.其他35.您认为弱视治疗敏感时期是？a.8岁前b.12岁前c.不清楚d.其他年龄36.您所了解的弱视治疗的主要方法有哪些？　a.戴镜矫正＋遮盖疗法b.视力复健c.视觉刺激，视觉精细疗法d.不清楚e.其他37.近视防治应采取怎样的措施？a综合措施防治   b选择单一产品c配眼镜  d不管不问,孩子长大就好了