第18章++镇痛药

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1、镇痛药疼痛是多种原因（疾病、伤害刺激）所致的常见症状，使患者感受痛苦，影响病人情绪，尤其是剧痛，还可引起生理功能紊乱，甚至休克，适当选用镇痛是必要的。镇痛药——消除或减轻疼痛的药物，镇痛时病人意识清醒，其他感觉不受影响。疼痛部位与性质是疾病诊断的重要依据，因此，对诊断未明的疼痛不宜过早用药物止痛，以免掩盖病情，贻误诊断。镇痛药按其作用特点和机制分为强镇痛药和解热镇痛药两大类。吗啡（morphine）属阿片生物碱类，从罂粟科植物未成熟果实（浆汁）阿片中提出的生物碱。公元16世纪已被广泛用于镇痛、止咳、止泻；1806年

2、，德国学者分离提取，并命名为吗啡。[药理作用]一、中枢神经系统1．镇痛强大，对各种疼痛有效，特别对慢性钝痛效好，与全身麻醉药镇痛不同，即在镇痛的同时，意识清楚，听觉、视觉及触觉等不受影响。2．镇静（欣快感）在镇痛的同时，兼有镇静和欣快作用，主要是病人情绪上的改变，由此消除病人对疼痛的焦虑和恐惧，这种情绪改变，也参与镇痛，故名“痛而不苦”，并在外界环境安静情况下诱导入睡。这种欣快感也是导致成瘾的重要原因。3．镇咳抑制咳嗽中枢，镇咳强大（由于成瘾，少用）4．抑制呼吸治疗量即可抑制呼吸中枢，使呼吸频率减慢，潮气量降低，降

3、低呼吸中枢对血液CO2敏感性。5．催吐作用脑干极后区，可被纳络酮对抗。6．缩瞳中毒时瞳孔针尖样大小，与中脑盖前核有关。二、平滑肌兴奋作用胃肠道平滑机张力增加：使肠道推进性蠕动减弱；抑制消化液分泌，导致便秘。支气管平滑肌张力增加：哮喘禁用。括约肌张力增加：胆绞痛、肾绞痛选用吗啡+阿托品。膀胱括约肌张力增加：导致排尿困难。三、心血管系统吗啡可引起组胺释放和抑制血管运动中枢，扩张血管（小A、小V），使血压下降，四肢温暖。扩张脑血管，使颅内压增高。四、免疫系统吗啡对细胞性免疫和体液免疫功能有抑制作用。这一作用在停药戒断症状

4、期最为明显，长期给药对免疫的抑制可出现耐受现象。其机理与激动μ受体有关，抑制T细胞增殖，抑制巨噬细胞吞噬功能和NO释放。[作用机理]激动中枢阿片受体有关。70年代证实中枢存在阿片受体，后随研究的深入发现不同脑区存在阿片受体不同亚型（μ、κ、δ等），其效应不同。内源性活性物质：脑啡肽（甲硫氨酸脑啡肽，亮氨酸脑啡肽）内啡肽（β内啡肽，强啡肽）阿片受体与内源性活性物质在体内构成“抗痛系统”或“抗伤害系统”。镇痛部位：脊髓胶质区，丘脑内侧第三脑室、第四脑室导水管周围灰质阿片受体与镇痛有关。我国学者邹刚教授60年首次证实第三

5、脑室镇痛部位。镇痛作用机理：吗啡（阿片类药物）通过与不同脑区的阿片受体结合，激动阿片受体，摸拟内源性阿片样物质作用而发挥镇痛效应。含脑啡肽的神经元与疼痛疼痛刺激使感觉神经末梢兴奋并释放兴奋性递质（可能为P物质），该递质与接受神经元上的受体结合，含脑啡肽的神经元释放脑啡肽，后者与阿片受体结合，减少感觉神经末梢释放P物质，从而防止痛觉冲动传入脑内。E：脑啡肽；SP：P物质表1阿片受体激动与效应关系效应受体μδκ镇痛脊髓以上水平+*++脊髓水平++*+*呼吸抑制+—±缩瞳+++止咳+——镇静（欣快）+++（焦虑，烦燥不安

6、）胃肠活动（抑制）+—±免疫抑制+——注：+有作用，—无作用；±可疑；*主要部位[临床应用]1．镇痛适用剧痛，包括严重创伤、烧伤、枪伤及晚期癌肿疼痛。2．心源性哮喘由于左心衰突发性急性肺水肿而引起呼吸困难，综合治疗包括：强心苷、氨茶碱、利尿及吸氧外，静注吗啡可产生良好效果。机理：①扩张外周血管，减轻心脏负荷，促肺水肿液吸收。②镇静（欣快），消除紧张、焦虑、恐惧情绪③降低呼吸中枢对CO2敏感性。对心源性哮喘伴休克昏迷和严重肺功能不全者禁用；支气管哮喘禁用。[不良反应]1．成瘾认为与神经组织对吗啡产生适应性有关。一旦停

7、用吗啡，阿片受体既无吗啡占领，又无阿片肽（长期应用反馈抑制，内源性阿片肽减少）结合，戒断症状产生（流涕、哈欠、惊厥、BP↑、大小便失禁等）。严格管理，合理应用，适当脱瘾治疗（P134）。2．呼吸抑制老人、儿童、呼吸系统疾患病人禁用3．便秘胃肠道蠕动抑制哌替啶（pethidne；度冷丁dolantin）人工合成镇痛药，作用与不良反应与吗啡相似，镇痛强度为吗啡的1/10，不良反应较吗啡轻，临床常用：镇痛、麻前给药、人工冬眠合剂。二氢埃托啡（dihydroetorphine）为我国近年人工合成强效镇痛药。强度为吗啡120

8、00倍，用量少，舌下给药，口服无效，20~40μg/次，也可成瘾。延胡素乙素及罗通定（rotundine）从中药延胡索提取有效成分，镇痛作用比解热镇痛药强，但比度冷丁弱。具有催眠作用，不会成瘾。可用于癌痛、头痛、牙痛及肝胆系统所致钝痛。癌痛镇痛三阶梯疗法世界卫生组织提出2000年达到在全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标，我国卫生部1991年4月下达了关于我