第19章 镇痛药(09101用)

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1、第十九章镇痛药1第一节概述疼痛是一种因实际的或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪甚或心血管和呼吸方面的变化。它既是机体的一种保护性机制，提醒机体避开或处理伤害，也是临床许多疾病的常见症状。剧烈疼痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安等情绪反应，还可引起机体生理功能紊乱，甚至诱发休克。控制疼痛是临床药物治疗的主要目的之一。2躯体痛（Somaticpain)：快痛、慢痛，对机械性、化学性、炎症性、温度性刺激均敏感。内脏痛（Visceralpain)：对牵张、炎症刺激敏感。神经痛(Neuropathicpain)：多由神经损伤或兴奋性增高引起，

2、呈发作性或持续性，一般镇痛药无效。3痛觉及其传导通路机体受到伤害性刺激时产生的不愉快感觉。痛觉感受器受刺激传入神经感觉中枢麻醉药解热镇痛药镇痛药概述4可缓解疼痛的药物镇痛药—作用于中枢，选择性消除或缓解痛的感觉，不影响意识及其他感觉。剧痛解热镇痛药—外周作用为主。减少炎性介质对感觉神经末梢的刺激。钝痛麻醉药—局麻药阻断外周神经冲动传导,痛觉不能传达给大脑卡马西平等解痉止痛药—阿托品等5镇痛药发展简史最早使用的镇痛药来自罂粟蒴果浆汁的干燥物阿片(opium)1803年，德国药师Sertürner提纯出吗啡1832年，Robiquet发现甲基吗啡

3、（可待因）1874年，二乙酰吗啡（海洛因）合成。第二次世界大战前后合成了哌替定、美沙酮等一系列具有吗啡样作用的药物，具有强大的镇痛作用，可用于各种原因引起的急、慢性疼痛。6镇痛药（Analgesics)是一类在不影响意识和其它感觉的情况下，能选择性地缓解或消除疼痛及伴有的不愉快情绪（恐惧、紧张、不安等）。镇痛药按其作用机制、缓解疼痛的强度和临床用途可以分为两大类。7其一是主要作用于中枢神经系统、缓解疼痛的作用较强，用于剧痛的药物，在镇痛时，意识清醒，其它感觉不受影响，但能成瘾，这类镇痛药称为麻醉性镇痛药,属本章叙述范围。其二是作用部位不在中枢，缓

4、解疼痛作用较弱，多用于钝痛（如头痛、牙痛等），同时具有解热、抗炎作用—解热、镇痛、抗炎药，属第二十章内容。8第二节阿片受体和内源性阿片肽1.研究简史1962年，我国学者邹刚等在脑室内注射微量（10g）吗啡，确定吗啡的镇痛部位在丘脑第三脑室周围及导水管周围灰质。1973年，Terenius、Snyder和Simon分别证实体内阿片受体的存在。同年用放射性标记方法证实：大鼠脑内有可饱和的、立体特异性阿片类药物结合部位。证实有特异性拮抗剂纳洛酮。91975年陆续在人和动物体内找到了内源性吗啡样物质—脑啡肽（enkephalin）等，他们具有吗啡样镇痛

5、作用，且可被吗啡拮抗药所阻断，这些内源性吗啡样物质的发现，为吗啡的受体学说奠定了基础。1992年，阿片受体分子首次克隆成功，阿片类药物通过受体产生药效获得充分证据。102.有关研究现状（1）阿片肽现已发现体内存在多种内源性的可与阿片受体结合而发挥镇痛作用的肽类物质,统称为内源性阿片肽.甲硫氨酸脑啡肽(Met-enkephalin)亮氨酸脑啡肽（Leu-enkephalin）β-内啡肽(β-endorphin)强啡肽A、B（DynorphinA、B）内吗啡肽I、II（EndomorphinI、II)阿片肽分布与阿片受体的分布比较一致，CNS和外周如

6、自主神经节、肾上腺、消化道等均有分布11(2)阿片受体阿片受体分布广泛，且不均匀。在脑内：①丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质密度较高---这些结构与痛觉的感受和整合有关。②边缘系统及蓝斑核密度最高---与情绪、精神活动有关。③中脑盖前核与缩瞳有关。④延脑的孤束核与咳嗽反射有关。⑤脑干极后区与恶心呕吐有关。⑥迷走神经背核、肠肌也有阿片受体存在。12现有资料表明:脑内主要存在3类阿片受体:即μ、κ、δ。此外σ、ε虽有报道，但尚未得到公认。其中：μ受体分μ1、μ2，372AA，基因：MORδ受体分δ1、δ2，380AA，基因：DORκ受体分κ1、κ2、κ

7、3，400AA，基因：KOR阿片受体-阿片肽组成机体的抗痛系统。吗啡是完全的μ受体激动药。13第三节吗啡及其相关阿片受体激动药吗啡（morphine）1415【体内过程】1.吸收：胃肠、鼻、肺等部位。胃肠给药,首过消除大，生物利用度低。皮下、肌内注射吸收好。1/3与血浆蛋白结合。2.分布：肾、肺、肝脾和肌肉等部位。可透过胎盘，到达胎儿体内。小量进入血脑屏障。3.代谢：肝脏。主要与葡萄糖醛酸结合。4.排泄：大部分肾排泄，少量乳汁和胆汁。(孕妇、哺乳期妇女禁用）16【药理作用】1.CNS系统⑴镇痛镇静：吗啡选择性激活脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管

8、周围灰质的阿片受体，产生强大的镇痛作用。吗啡也能激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，改善疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，并可伴有欣快