第19章 镇痛药

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1、第19章镇痛药analgesics本章学习要求★掌握阿片受体激动剂吗啡的药理作用、临床应用、不良反应●熟悉其它激动剂、部分激动剂的特点▲了解阿片受体拮抗剂的作用、癌性疼痛的治疗讲授内容第一节概述introduction第二节阿片受体激动剂第三节部分激动剂和其它镇痛药第四节阿片受体拮抗药第一节概述introduction1疼痛pain:2缓解疼痛的药物：麻醉性与非麻醉性镇痛药3麻醉性镇痛药的分类激动中枢的阿片受体易成瘾激动剂部分激动剂其它镇痛药疼痛是临床常见症状疼痛具有保护作用疼痛可致生理功能紊乱，甚至休

2、克疼痛发生机制：各种刺激（物理或化学性）致痛物(谷氨酸等递质）游离神经末梢大脑皮质第一感觉区疼痛传导途径痛觉传导途径：(头面)三叉神经三叉神经丘脑束(躯干)外周神经(内脏)交感神经脊髓后根(气管、食管)迷走神经大脑皮质第一感觉区脊髓丘脑束第二节阿片受体激动剂吗啡morphine(Morpheus):Pharmacologicaleffects1CNS(1)镇痛作用：皮下、锥管内给药，对慢性钝痛作用优于锐痛且意识及其他感觉不受影响受体的分型μδκ三种受体镇痛作用部位与受体分布一致【作用机制】1、阿片受体存

3、在的证明2、阿片受体的分布3、内源性阿片肽及内源性镇痛系统4、吗啡镇痛的机制阿片受体的脑内定位受体密度生理功能脊髓胶质区,脑室及导水管周围灰质，丘脑内侧较高疼痛刺激的传入、痛觉的整合及感受有关边缘系统以及蓝斑核最高情绪及精神活动中脑盖前核中等缩瞳延脑的孤束核处中等镇咳、呼吸抑制脑干极后区、孤束核、迷走神经背核少量胃肠活动阿片受体在脑内分布内源性镇痛机制内源性阿片肽和阿片受体共同组成机体的抗痛系统痛觉与谷氨酸、SP等递质有关内源性阿片肽激动阿片受体腺苷酸环化酶递质释放减少产生镇痛作用吗啡的作用机制Morp

4、hine激动脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质等部位的μ受体（主要），模拟内源性阿片肽而产生镇痛作用的。Morphine缓解疼痛所引起的不愉快、焦虑等情绪和致欣快的药理作用则与激动中脑边缘系统和蓝斑的阿片受体有关。【药理作用】（2）镇静、致欣快作用镇静－消除由疼痛所引起的焦虑、紧张等情绪反应－－提高对疼痛的耐受力－－欣快症。（3）抑制呼吸呼吸频率减慢、潮气量降低－－－急性中毒时呼吸频率3～4次/分－－－吗啡降低呼吸中枢对血液CO2张力的敏感性和抑制呼吸调整中枢有关。（4）镇咳吗啡直接抑制咳嗽中枢

5、（延脑孤束核的阿片受体）（5）缩瞳针尖样瞳孔为吗啡中毒特征2smoothmuscle:gastrointestinaltract:引起便秘，升高张力，延缓蠕动；抑制消化液的分泌；便意迟钝。胆道平滑肌：奥狄氏括约肌收缩，胆囊内压力升高，诱发胆绞痛。其它平滑肌：延长产程，尿潴留，支气管收缩3cardiovascularsystem扩张血管，降低外周阻力，直立性低血压；抑制呼吸，体内CO2蓄积，脑血管扩张，颅内压增高。4其它：免疫系统。pharmacokineticsPO首关消除明显，生物利用度低注射给药，皮

6、下、硬膜外、锥管内。少量进入CNS，但足以发挥中枢作用可经乳汁、胎盘排泄。Clinicaluses1镇痛：各种剧痛，短期应用。2心源性哮喘：左心衰突发急性肺水肿。机制：扩张血管，降低心脏前后负荷，消除肺水肿；镇静作用；急促浅表呼吸转为深呼吸。3止泻Adversereaction1治疗剂量的不良反应：眩晕、恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制、尿少、排尿困难、胆绞痛、直立性低血压。2耐受性、依赖性tolerancedependence：躯体依赖physicaldependence戒断综合症withdrawalsyn

7、drome精神依赖psychologicaldependence远离毒品3急性中毒：呼吸抑制解救：纳洛酮禁忌症contraindication:延长产程，禁用于分娩止痛；经乳汁分泌，哺乳期禁用；支气管哮喘、肺心病、颅内压增高。可待因（甲基吗啡）codeine与吗啡相比，镇痛、呼吸抑制、镇咳、平滑肌效应、成瘾性都弱临床用于中等程度疼痛、剧烈干咳。哌替啶（度冷丁）pethidinedolantin人工合成镇痛药与吗啡相似，镇痛作用弱，成瘾性轻。现已取代吗啡用于镇痛临产前2－4小时禁用麻醉前给药、人

8、工冬眠美沙酮methadoneμ受体激动剂，作用与吗啡相似，口服美沙酮后再用吗啡不引起原有的欣快感，用于软戒毒。芬太尼fentanylμ受体激动剂，短效、强效镇痛药，舒芬太尼（更强）阿芬太尼（超短效）麻醉辅助用药、静脉复合麻醉。第三节阿片受体部分激动剂喷他佐新（镇痛新）激动κ受体，拮抗μ受体。镇痛效果弱，成瘾性小。其它镇痛药：曲马朵、布桂嗪第四节拮抗剂antagonist纳洛酮、纳曲酮拮抗μ>κ>δ临床应用1翻转阿片类药物中毒、呼吸抑制或其