胃肠道间质瘤临床诊断和微创治疗

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1、胃肠道间质瘤临床诊断和微创治疗胃肠道间质瘤临床诊断和微创治疗［关键词］胃肠道间质瘤；诊断；微创治疗［中图分类号］R735E文献标识码］A［文章编号］1005-0515(2010)-10-090-01胃肠道间质瘤(gastointestinalstromaltumors.GIST)是胃肠道最常见的间叶组织来源的肿瘤，胃肠道间质瘤是1998年以后确立的新病种。此前，大多数GIST误诊为平滑肌瘤、平滑肌母细胞瘤或平滑肌肉瘤［1］o1993年mazur等［2］首次应用胃肠道间质瘤(GIST)的名称。目前认为GIST是起源于消化道或

2、腹部的、KITCCD117表达阳性的、富于梭形、上皮形成或复形性细胞的间叶源性肿瘤［3］,是胃肠道最为常见的非上皮源性肿瘤，具有与胃肠道典型平滑肌瘤和神经鞘瘤、神经纤维瘤不同特点。据芬兰研究报告GTST发病率町能高达40/106左右，另一项研究常住人群中的GIST的发病率为14.5/106,恶性GIST的发病率为31/106［4］o1临床特点GIST是一组独立起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤,是胃肠道最为常见的非上皮源性肿瘤,GIST约全部消化道恶性肿瘤的2.2%,年发病率为1/10万至2/10万［5］。由于GIST生物性特性

3、复杂，具有多向分化的潜能，在临床很难准确判断一个肿瘤的良恶性［6］;GIST的发病无明显性别倾向，发病年龄多〉50岁，主要集中在55~65岁的年龄段,GIST的症状通常与肿瘤的部位、大小和生长方式有关，早期时一般无症状或症状不典型，仅有食欲不振、消瘦、腹部不适等消化系统非特异性表现，当肿瘤生长至直径〉5cm多出现临床症状，常见临床表现有瘤体向内侵入肠腔引起消化道出血(70%)、腹痛(57%);肿瘤向外侵入腹腔引起的穿孔(9%)及腹膜炎(少见);以及肿瘤本身推挤压迫周围器官而发生的消化道梗阻(30%);衰弱(5%),可伴有发

4、热、食欲减退、体重减轻和贫血。50%〜70%的病人腹部可触及包块［5,7,8］o2诊断2.1影像学诊断影像学检查是初步诊断GIST的主要方法，包括CT、MRI及正电子发射断层扫描(PET)。CT及CT增强扫描观察视野广阔，定位准确高，对周围组织器官的侵犯及转移情况显示清晰，显示肿瘤特点为不规则的外生长性肿块，边缘较清楚，邻近胃肠壁无明显增厚，密度中等，肿块内可见坏死，囊性变形成的多灶性低密度区，近端肠腔可见有中等程度扩张［7］。MRI对于肿块坏死囊变区，黏液样变性区、出血区的显示更为为敏感和准确,有助于肿块良恶性的判别;M

5、RI能够多方向成像,多种成像序列还将联合应用，更好地显示肿块与周围结构的关系，特别是瘤体较大，或肿瘤以蒂与胃肠道壁相连时，对肿瘤定位优势更明显。随着MRI技术的快速发展，其原有的成像较慢，受呼吸运动影响，运动伪影较多等缺陷逐渐得以解决,MRI在GIST中的应用有着广阔的前景［9］。冃前应用18F-氟脱氧葡萄糖(FDG)作示踪剂行PET检测GIST受到关注。研究表明FDG与GIST具有很高的亲和力，虽然确切机制尚不清楚，但认为与kit蛋白过度表达直接关系。FET有助于明确GIST的腹腔内转移，能清楚显示大网膜上直径〈lcm的

6、转移灶。但检查费用高，在国内常规应用还不成熟［7］。2.2内镜诊断内镜下早期GIST可表现为球形或半球形隆起，表面光滑，色泽正常，基底宽,可有粘膜皱製，肿瘤位于粘膜下，质硬可推动，表面粘膜可滑动。进展期肿瘤可浸润胃肠腔内壁，表现为肠壁充血,其上多个细小颗粒状突起伴不同程度的糜烂出血。内镜超声检查(EUS)能清晰区分胃肠道壁的各层结构,并对消化道粘膜下、粘膜外病变及周围结构进行观察，图像分辩率高，有利于判断肿瘤的來源,对诊断GIST有较大的意义。因此CT和EUS结合运用有助于诊断体积较大的GIST为术前止确判断肿瘤来源和良恶

7、性提供有用的影像资料［7,10］o近年来，借助免疫组织化学可以帮助我们准确区别GIST、平滑肌瘤、神经鞘瘤等等，成为诊断GIST的金标准。在EUS的引导下，可以准确地将穿刺针刺到病变中，抽吸组织或切割组织,应用这一技术，我们甚至可以对直径1〜2cm的微小GIST进行准确的穿刺取材，目前已成为术前获得病理诊断的首先方法。充足的组织可以帮助诊断GIST,还可以帮助我们判断其良恶性［11,12］。3外科治疗3.1GIST外科治疗原则3.1.1肿瘤良、恶性的判断GIST的术前诊断困难，由于很多外科医生对其缺乏认识，术前诊断率均较低

8、，即使用常规病理学判断GIST的良、恶性也有困难,所以术中主要依靠肿瘤大小，有无侵犯周围器官及有无远处转移（肝、肠系膜、后腹腔）來判断其良、恶性。对GIST良恶性诊断有作者提出如下标准［13］:GIST恶性指标：（1）远处转移；⑵侵犯邻近器官；⑶核分裂＞10个/50IIPF;（4）肿瘤侵犯肌层。GIST