肺动脉高压的治疗进展

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1、肺动脉高压的治疗进展肺动脉高压(pulmonaryarteryhypertension,PAH)是以肺小动脉的血管痉挛、内膜增牛•和重塑为主要特征的一种疾病。一般认为，静息时平均肺动脉J±(meanpulmonaryarerypressure,MPAP)>25mmHg(1mmHg=0.133kPa)或运动时MPAP>3()mmHg可定义为PAH⑴oPAH可分为原发性和继发性，继发性PAH更为常见，肺动脉压力的增高通常不严重(MPAP<40mmHg)[2],多数继发于心脏和肺部疾患，在围手术期也很常见，且在某些情况下口J以逆转。

2、与继发性PAH不同，原发性(特发性)PAH病因不清，较少见(占总人口的1-2/100万)，有时有家族性(占其6%),预后不良(诊断后的平均主存年限为2~3年)，这些患者的肺动脉压通常超过60mmHgoPAH早期无典型临床症状和体征，随着病情的加重而逐渐出现右心衰竭的症状和体征，其最常见的症状是由于心排血虽减少所致的呼吸困难和疲劳。通过右心漂浮导管可直接测量肺动脉压、右房压、肺毛细血管楔压和心排出量，从而对PAH进行确诊。确诊为PAH后要对其严重程度进行评估，以进一步判断预后。优先治疗基础疾病，尽力消除增加肺血管阻力的因素(如低

3、氧血症、高碳酸血症、酸屮毒等)，如辅助机械通气治疗，采用中度过度通气(PaCO23()~35mmHg),避免呼吸性酸屮毒等。设法降低肺血管阻力和改善右心室功能。因慢性PAH的症状出现较晚，当出现明显右心室功能不全的临床表现后，平均预期生存年限vl年[4]。理想的治疗结果是，在降低肺动脉压力或增加心排出量的同时保持体循环的稳定。但是，所冇的肺血管扩张约物或多或少缺乏肺血管的选择性，其结果是同时降低了体循坏血管阻力和右心室冠状动脉灌注。如果体循环血管阻力的降低超过右心窣每搏排出量的增加，则会导致显著的体循环低血压，即治疗木身可造成

4、生理改变，对体循环状态和气体交换产生不利影响。尽管近些年在治疗PAH方面取得了一定的进展，但目前仍没有一个治疗PAH的理想方法。然而，灵活、适当的综合治疗措施対缓解和改善PAH恵者的病情确实是有益的。因此必须及时把握治疗PAH的时机和指征，根据患者情况仔细选择较为有效的综合治疗措施。传统治疗抗凝抗凝剂的使用除在特发性肺动脉高压患者的治疗中冇循证医学证据外，尚无前瞻性、随机对照研究的证据支持或反对在其他类型肺动脉高压患者中应用抗凝剂。普遍认为在无抗凝禁忌证的情况下，所有动脉型PAH患者都应口服抗凝剂治疗[5],目前建议将凝血酶原

5、时I'bJ(INR)维持在1.5-2.5Z间较为合适。吸氧低氧性肺血管收缩由内皮细胞和平滑肌细胞所调节，是肺的内在特性[6]cReeves[7]研究发现，组织缺氧是低氧性PAH的唯一始动因素，长期持续氧疗己被证明能使大多数PAH患者的低氧血症得到纠正。特殊治疗调整达到最佳右心室前负荷通过容量治疗或利丿求脱水治疗以使右心室前负荷达到最佳状态。一般认为，屮心静脉Jk(centralvenonspressure,CVP)<1()mmHg即为最佳的右心室前负荷。女口果CVP>20mmHg,应给予利尿剂治疗。止确使用利尿剂对右心衰竭的P

6、AH患者是有益的。降低右心室后负荷肺循环横截面积减少超过60%-70%将会降低心排出量和诱发右心衰竭[8]o此时应使川血管扩张剂降低肺血管阻力及右室后负荷以改善右室的泵功能。1.镁：可能阻断钙通道而使血管扩张。镁还有其它有益的特性，如增强NO合成酶的活性,激活腺昔酸环化酶和释放PGI2[9]o2.腺昔：可激活内皮细胞和平滑肌细胞的瞟吟受体，具有强效血管扩张作用，且对肺循环具有相对的选择性L10Jo3・血管紧张素转换酶抑制剂：继发性PAH患者长期口服卡托普利可使肺动脉压和肺血管阻力降低，此作用可能主要是通过减轻血管重塑而发挥作用

7、。继发性PAH患者使用血管紧张素受体抑制剂洛沙».(Iosartan)4h后可有效降低肺动脉压和肺血管阻力［11］。4.钙通道阻滞剂：己被证实硝苯地平町有效治疗继发性PAH,但由丁仅有不到10%PAH患者对钙离了拮抗剂敏感，故一般只有血管扩张药物试验结果阳性的患者才应用此类药物［12］。PAH伴有严重右心衰竭衣现的患者应禁吏用，因这类药物存在负性肌力作用。5.前列腺素(PG)及其类似物:PGE1是花生四烯酸的代谢产物，通过增加细胞内的cAMP而使血管舒张。它可逆转充血性心力衰竭和严重PAH患者的肺动脉高压，而且与硝酸甘油、硝普

8、钠和多巴酚丁胺相比呈现最大程度的肺血管阻力降低。因此人们认为，在紧急逆转充血性心力衰竭患者PAH吋,PGE1较其他药物更有效oPGI2主要山血管内皮细胞产牛，除具有强效血管扩张作用外，还可抑制血小板的聚集和平滑肌细胞的增殖。PAH患者的PGI2生成减少，因此，治疗性补充PGI