原发性肺动脉高压治疗进展

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1、原发性肺动脉高压治疗进展定义系指原因不明的“致丛性肺动脉病”（Plexogenicpulmonaryarteriopathy）,即由动脉中层肥厚、细胞性内膜增生、向心性板层性内膜纤维化、扩张性病变、类纤维素坏死和丛样病变形成等构成的疾病。临床上诊断的“原发性肺动脉高压”，病理检查通常包括原因不明的致丛性肺动脉病、多发性亚型肺血栓栓塞、肺静脉堵塞病及其它少见的疾病。危险因素年龄与性别20-45岁最多，平均36岁，女：男1.7：1遗传可能常染体显性遗传环境、职业、地理药物、中毒因素减肥药（fen-phen)自身免疫病

2、、肝硬化、免疫缺陷病毒预后与生存时间呈正相关的因素较高的心脏指数和血氧饱和度较低的右房压多数死于右心衰，1/6直接死因不明肺动脉高压诊断后平均期生存大约2.8年病因肺血栓栓塞血管收缩初始机制自身免疫疾病家族因素月经、妊娠药物、饮食肝硬化、门脉高压其它血小板、前列腺素样物质临床表现呼吸困难胸痛昏晕、晕厥疲乏咯血体格检查右心功能不全肺动脉高压呼吸频率增加、脉搏细数、紫绀特殊检查胸部放射线检查心电图超声心动图和多谱勒超声检查放射性核素肺通气/灌注扫描肺功能和血气分析血流动力学特点诊断和鉴别诊断症状、体征－非特意性辅助检

3、查－提供鉴别诊断依据早期诊断、早期治疗治疗•治疗原则1本症的治疗问题尚缺乏根本性手段，以对症治疗为主。2.血管扩张剂在本症治疗中得到肯定。3.晚期病例可考虑心肺联合移植治疗目的恢复肺血管的张力、阻力、压力，改善心功能，增加心排血量，提高生存质量；建立长期的治疗方案使增生的内膜、肥厚的中层，甚至更严重的形态学改变得以减轻或消失。治疗手段药物治疗外科手术治疗药物治疗（1）β－肾上腺素能受体兴奋剂（2）α－肾上腺素能受体阻滞剂（3）钙拮抗剂（4）血管紧张素转换酶抑制剂（5）直接作用于平滑肌的血管扩张药：前列腺素、NO、

4、腺苷、磷酸酯酶抑制剂、内皮素受体拮抗剂等（6）中药急性血管试验给患者试用血管舒张药，用右心导管观察肺动脉压的变化，若可显著降低肺动脉压则表明肺血管具有一定的可扩张性，根据初步反应，筛选对长期口服疗法可能有反应的患者。可用药物：腺苷、前列环素、NOβ－肾上腺素能受体兴奋剂通常只降低肺血管阻力，而肺动脉压不变甚至升高，这是由于心排血量增加之故。长期服用可改善血流动力学，但常因心悸、震颤、心绞痛等并发症而不能坚持使用。该药可改善症状而不能延长生命，已被其他血管扩张药代替。α－肾上腺素能受体阻滞剂扩张体循环细动脉和大静脉

5、，有正性肌力作用。.酚妥拉明中等程度降低肺动脉压和阻力，但可诱发立位性低血压。用法：25mgq6h→50mgq3h.苯苄胺（酚苄明）长效α－肾上腺素能受体阻滞剂，用法：10mgqd→40mgqd（每4天增加10mg）钙拮抗剂干扰平滑肌的钙内流。常用硝苯吡啶和硫氮卓酮及其长效剂型，可降低静息及运动过程肺动脉压和阻力，对体循环压影响较小。剂量往往大于治疗高血压和冠心病所需的剂量，才能产生有益的作用。硝苯吡啶50mgbid硫氮卓酮480－720mg/d肼苯达嗪直接作用于血管平滑肌，对细动脉比静脉扩张作用大，有心肌兴奋作

6、用。被报道口服该药可降低静息和运动肺血管阻力，轻症效果较好，重症患者肺动脉压降低不明显，且可引起明显的体动脉压下降。用法10mgq6h→50－75mgq6h氯甲苯噻二嗪（二氮嗪）可能直接作用于血管平滑肌，对细动脉比静脉扩张作用大，可拮抗钙的作用。能降低肺动脉压和阻力，改善症状和血流动力学，也可发生体循环压力明显下降。用法100mgbid→100mgtidACEI抑制血管紧张素转换酶的活性，减少组织及循环血中血管紧张素Ⅱ的活性，同时增加缓激肽及前列环素的水平，降低肺动脉压。巯甲丙甫酸用法12.5－50mgtid前列

7、腺素（PGE1、2PGI1）不是选择性肺血管扩张药，但能降低肺循环阻力和肺动脉压，并增加心排血量，副作用相对较小。前列腺素E1（凯时）PGE1是一种活性极强的生理活性物质，有明显的扩张血管、抑制血小板聚集的药理作用。2ml(含10μg PGE1)+10 ml生理盐水(或5%的葡萄糖)iv前列环素(PGI2)作用机制：PGI2是花生四烯酸的代谢产物，由血管内皮细胞和平滑肌细胞合成释放。PGI2的扩血管作用由细胞膜上的PGI2受体所介导，PGI2受体与腺苷酸环化酶系统偶联，对血管平滑肌细胞具有舒张作用；通过抑制血管平

8、滑肌的增生对血管重塑有逆转作用；减轻血管内皮的损伤；抑制血小板聚集；利于内皮素－1的清除；增加骨骼肌对氧的利用等。前列环素(PGI2)－依前列醇依前列醇（epoprostenolFloan葛兰素史克公司产品）：半衰期3－5min。2－4ng/kg.min，持续静脉泵入；在此基础上以1～2ng/kg.min逐渐加量，直到临床症状明显改善或出现明显的副作用。前列环素(PGI2