急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床研究进展

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1、急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征临床研究进展第三军医大学新桥医院呼吸内科研究所钱桂生1967年Ashbaugh成人急性呼吸窘迫(AcuteRespiratoryDistressinAdult)•ARDS的命名、定义逐渐规范•发病机制有了较为深刻的认识•提出了ALI/ARDS诊断标准•积累了治疗经验和措施•发病率和病死率均有下降趋势命名与定义一、二次世界大战期间肺挫伤（Pulmonarycontusion）湿肺（Wetlung）湿肺综合征（Wetlungsyndrome）肺水肿越南战争休克肺（Shocklung）DaNang肺（DaNangIung）ARDS的原发病100多种命名上的混

2、乱。30多个ARDS的同义词（Synonym）命名上混乱，定义不统一，影响了各国之间对ARDS的共识各国报道的ARDS发病率差异非常悬殊1967年Ashbaugh等成人急性呼吸窘迫（acuterespiratorydistressinadult）新生儿或婴儿呼吸窘迫综合征（infantilerespiratorydistresssyndrome,IRDS）成人呼吸窘迫综合征（ARDS）失控炎症反应的引发MODS强调了ARDS的本质是炎症1991年ACCP与SCCM提出了全身炎症反应综合征(SIRS)和MODS1994年美、欧ARDS联合委员会(AECC)急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征

3、将“A”的含义由“Adult”(成人)改为“Acute”(急性)•ALI/ARDS是指由心源性以外的各种肺内外致病因素所导致的急性、进行性缺氧性呼吸衰竭•ALI和ARDS具有性质相同的病理生理改变，严重的ALI或ALI的最终严重阶段被定义为ARDS•ALI/ARDS主要病理特征为肺微血管通透性增高而导致的肺泡渗出液中富含蛋白质的肺水肿及透明膜形成，并伴有肺间质纤维化由肺内炎症细胞为主导的肺内炎症反应失控导致的肺泡毛细血管膜损伤是形成肺毛细血管通透性增高肺水肿的病理基础病理生理改变肺顺应性降低肺内分流增加通气/血流比例失调临床表现顽固性低氧血症呼吸频数呼吸窘迫胸部X线:双肺弥漫性浸润影

4、后期多并发多器官功能障碍•发病率•在瑞典、丹麦和冰岛使用AECC的标准ARDS13.5/10万／年ALI17.9/10万／年•美国ARDS协作组从1996～1999年7455例ALI病人发病率每年64.2/10万•国内尚无确切的发病率报道ARDS的病死率较高1967年Ashbaugh等12例ARDS病人中死亡7例，病死率为53.8％70年代以前90%左右80年代60%左右Hudson等报告大约在1989年开始降低1994年30～40%94年～1998年30～40%Krafft等对102个临床研究结果综合分析后认为，目前病死率并无显著降低第三军医大学新桥医院1991年4月1日～2001

5、年3月3日ALI/ARDS614例41.86％ALI293例27.99％ARDS321例54.52％病死率与病因和危险因素密切相关脓毒综合症引起的ARDS较其它原因如创伤、胃内容物误吸的病死率高增加ALI/ARDS病死率的危险因素肝功能不全/肝硬化年龄（＞65岁）器官移植发生ARDS前机械通气时间长短氧合指数肺损伤ARDS主要死因多器官功能衰竭1992年AECC将ALI/ARDS的病因分为直接肺损伤和间接肺损伤直接肺损伤因素：严重肺部感染、胃内容物吸入、肺或胸部挫伤、吸入有毒气体、淹溺，氧中毒等间接肺损伤因素：脓毒症（sepsis）、SIRS、休克、严重的非胸部创伤、重症胰腺炎、大

6、量输血（液）、药物过量、体外循环、DIC等1998年将ARDS分为肺内源性ARDS（ARDSP）肺炎为代表的一类肺部疾病肺组织存在明显的实变，PEEP治疗效果差肺外源性ARDS(ARDSexp)由创伤和腹腔病变所引起的脓毒血症等肺外疾病所致肺泡以水肿和萎陷表现为主，可交替开放和关闭，应用PEEP治疗效果较好第三军医大学新桥医院614例ALI/ARDS病人临床资料导致直接肺损伤的首要原因为肺部感染（70.40％）导致间接肺损伤的首要原因为全身性感染（25.78％）感染是ARDS发病的危险因素合理应用抗生素，积极预防和治疗感染可降低ARDS的发病率ARDS是一种以进行性呼吸困难和顽固性低

7、氧血症为特征的急性呼吸衰竭ARDS诊断的主要客观标准：PaO2＜60mmHgPaO2／FiO2≤300mmHg世界上首先报道ARDS的Ashbaugh通过动态监测动脉血气，结合临床，发现和提出了ARDS诊断ALI/ARDS的诊断标准发病的高危因素：直接肺损伤因素：严重肺部感染、胃内容物吸入、肺挫伤、吸入有毒气体、淹溺，氧中毒间接肺损伤因素：脓毒症（sepsis）严重的非胸部创伤、重症胰腺炎、大量输血、体外循环、DIC急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫低氧血症