急性肺损伤急性呼吸窘迫综合征课件

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1、急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）的治疗概述急性呼吸窘迫综合征〔acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS〕是指严重感染、创伤、休克等肺内外疾病后出现的以肺泡毛细血管损伤为主要表现的临床综合征，是急性肺损伤（acutelunginjury，ALI〕的严重阶段或类型。其临床特征呼吸频速和窘迫，进行性低氧血症。概述1972年Ashbaugh提出成人呼吸窘迫综合征的命名。ARDS是临床最常见的急性呼吸衰竭类型，也是严重急性呼吸综合症（SARS)、重症禽流感、重症甲

2、型H1N1流感等呼吸道疾病患者的主要死亡原因尽管ARDS治疗策略不断改进和更新，但其死亡率仍然高达30%-40%CausativeFactorsinARDSPRIMARYINJURYHOSTRESPONSECONSEQUENCESOFTHERAPYSPECTRUMOFLUNG“INJURY”CardiogenicpulmonaryoedemaALIARDSAlteredStarling’sForcesP/FRATIO200-300P/FRATIO<2001994年北美呼吸病-欧洲危重病学会专家联席评审会议

3、（AECC）发表了ARDS的诊断共识ALI/ARDS病因分类与预后关系(1)直接肺损伤因素：常见为肺炎、胃内容物吸入；少见为肺挫伤、脂肪栓塞、淹溺、肺栓子切除或肺移植后的再灌流性肺水肿等。(2)间接肺损伤因素：常见为脓毒症、严重创伤伴休克及大量输血液；少见为心肺转流、急性胰腺炎、输注血液制剂等。其中脓毒症造成ALI和ARDS约高达40%，伴有其他疾病的患者发生ALI和ARDS的机率也增多，如：酗酒、慢性肺部疾病及血液pH降低等。PulmonaryChangesAlveolarFloodingInterst

4、itialinflammationAtelectasisEarlyExudativePhase<1weekLateFibroProliferativePhase>1weekALI/ARDS的病理生理特点各种损伤引起：肺毛细血管内皮通透性增加肺水肿、肺不张低氧血症、肺顺应性下降正压通气GuidelinesOxygenationVentilationPositionFluidmanagementMiscellaneousOxygenationLowestFiO2-tokeepPaO255–80mmHgIncr

5、easeAlveolarRecruitment=degreeofpenetrationofgasintopoorly/nonaeratedlungregions-PEEP-recruitmentmanoeuver-inverseratioventilationPronepositioning(“proning”)NO(NitricOxide)保护性通气策略--20thCentury•压力控制通气•气道峰压<35cmH2O•小潮气量•PEEP10-20mmHg•可容性高碳酸血症ThePressureProf

6、ilePeakPressurePlateauPressureMeanPressurePEEPVentilationVENTILATIONVolumeControlmode;I:Eratio1:1–1:3-TidalVolume6ml/kg-PlateauPressure<30cmH2O-HighrateifCO2high–upto35/minuteMeasurestodecreaseCO2production(sedation,decreasetemperature)Permissivehypercapn

7、oeaIfpH<7.30–useHCO3infusionOthertechniques:?Trachealgasinsufflation(TGI)/Expiratorywashout(EWO)(usehumidifiedgasonly)?PressureControlModewithpressure=30-manywithlesspressureneededforventilationinthestudy-studydonewithVCmodeARDS:肺保护策略实施容量与压力的限制通气措施：对生存率的影

8、响：1.Amato71vs.38%（1998，NEJM）2.ARDSNetwork40vs.31%（2000，NEJM）ARDSnetworkstudyNewEngJMed2000;342:1301-8•入选标准：急性肺损伤•861patients;Meanage51;60%male•潮气量：6ml/Kgvs.12ml/Kg•PEEP：根据对照表•降低死亡率：31%vs40%p=0.007机械通气进展小潮气量通气的争议2000