急性呼吸衰竭、急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征

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1、急性呼吸衰竭acuterespiratoryfailure哈尔滨医科大学第二医院麻醉科李文志定义外呼吸功能严重障碍动脉氧分压（arteryoxygenpressure,PaO2）<60mmHg伴有或不伴有PaCO2增高生理功能紊乱代谢障碍病因气道阻塞肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉分类低氧血症（hypoxemia)型PaO2<60mmHg急性高碳酸血症(hypercapn

2、ia)型PaCO2>50mmHg混合型病理生理肺通气功能障碍肺弥散功能障碍肺泡通气与血流比例失调肺内分流量增加通气功能障碍限制性通气功能障碍吸气时肺泡扩张受限制阻塞性通气功能障碍气道狭窄或阻塞表现：肺泡通气量不足低氧血症二氧化碳蓄积：PACO2≈PaCO2弥散功能障碍概念：肺泡膜面积减少或肺泡膜异常增厚所引起的气体交换障碍原因：肺泡膜面积减少：肺实变、肺不张、肺叶切除术肺泡膜增厚：肺水肿、肺泡透明膜形成、肺纤维化表现：PaO2PaCO2通气/血流比例正常肺泡通气量/肺血流量(4.2L)(5.0L)0.84异常＞0.84＜0.84肺泡无

3、效腔增加功能性短路通气/血流比例失调低氧血症二氧化碳蓄积通气/血流比例失调类型肺泡通气不足：慢支、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等功能性分流正常：3%异常：30%-50%肺泡血流不足：肺动脉栓塞、DIC、肺血管收缩等死腔样通气生理死腔：占潮气量的30%异常死腔：占潮气量的60%-70%分流小结通气分布不均或血流分布不均通气和血流配合不当有的肺泡通气与血流比率明显降低，可低至0.01有的肺泡通气血流比率明显增高，可高达10以上，有的仍接近0.84各部分肺泡的V/Q比率的变动范围明显扩大，严重偏离正常的范围肺内分流量增加解剖分流：支气管静脉、肺

4、内动静脉交通支、心内的心小静脉　正常占心排出量的2%-3%似解剖分流：肺通气严重不足引起该部分的肺泡完全无通气真性分流：解剖分流＋似解剖分流分流率（Qs/QT)增加：PaO2下降，PaCO2可不变，吸氧无效临床表现低氧血症神经系统心血管系统呼吸系统皮肤、粘膜凝血功能胃肠道肾功能代谢高碳酸血症其他低氧所致的神经系统症状眼花、头痛、情绪激动思维障碍、记忆力和判断力降低，运动不协调烦躁不安、谵妄、抽搐意识丧失、昏迷、死亡脑静脉血氧分压正常：34mmHg异常：<28mmHg，出现精神错乱<19mmHg，意识丧失<12mmHg，生命垂危心血管系

5、统表现心血管心率增快，血压升高心律失常（窦缓、期前收缩）周围循环衰竭、室颤、停搏肺血管缺氧　肺小动脉收缩　　　通气血流比例正常严重缺氧或肺小动脉持续收缩：肺动脉压升高右心衰呼吸系统表现低PaO2主动脉、颈动脉体　　呼吸中枢胸闷、气短，窘迫感烦躁不安，喘息性呼吸困难三凹症，呼吸节律紊乱呼吸浅、漫呼吸停止低氧血症的其他表现皮肤粘膜：PaO2<50mmHg，紫绀凝血功能：慢性缺氧　　刺激造血（代偿）急性缺氧　　凝血、造血DIC胃肠道：微血管痉挛　　应激性溃疡、肝功肾脏：缺氧　　肾血管收缩　　　　肾功代谢：线粒体代谢　　缺氧或无氧代谢乳酸增加

6、、代酸钠泵功能受损高钾及细胞内酸中毒急性高碳酸血症的症状脑血管：扩张，血流量增加，颅内压升高头痛、头晕、不安、精神错乱、嗜睡、昏迷、抽搐、呼吸抑制，扑翼样震颤心血管：血管扩张或收缩，球结膜充血水肿，颈静脉充盈，周围血压下降呼吸：呼酸、离子紊乱，酸碱平衡失常原发疾病的临床表现气道阻塞肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等胸壁胸膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉，中毒诊断病史临床表现血气分析影像学检查纤维支气管镜治疗原则

7、呼吸支持病因治疗控制感染维持循环营养支持预防措施呼吸支持疗法保持呼吸道通畅面罩吸氧、辅助或控制呼吸人工气道建立氧疗：提高吸入气氧浓度，先吸纯氧，后逐渐　降低吸入氧浓度机械通气保证肺泡通气改善换气功能机械通气模式呼气末正压（PEEP）、持续气道正压（CPAP）压力支持通气(PSV)双水平气道正压(BiPAP)压力调节容积控制通气(PRVCV)成比例辅助通气(PAV)适应性支持通气(ASV)病因治疗气道阻塞肺实质改变：肺炎、肺实变，肺不张、尘肺、氧中毒等肺水增多：心脏病、肺静脉阻塞，过量输液等肺血管疾病：血管栓塞、DIC，肺动脉窄等胸壁胸

8、膜疾病：创伤、气胸、胸腔积液神经肌肉系统疾病：呼吸中枢、神经肌肉，中毒控制感染切断入路：手、呼吸机、操作重要手段：排痰膨肺细菌培养：血、尿、痰、分泌物、脑脊液药敏试验：选择最敏感的药物给药途径：静脉、气道、膀胱、胃肠道预