病案首页的正确填写与质量监控

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1、病案首页的正确填写与质控首都医科大学附属北京安贞医院2015、10病案首页基于住院病案首页数据分析DRGS利用病案首页数据：改变付费模式的探索评价各医院医疗服务综合能力临床各重点专科评估等单病种质量指标DRGs病种分析医疗质量监测综合医院临床服务能力评估•Descriptionof•thesubcontents反映综合医院•死亡率、重返率、重点疾病与重点•评价病种收治术后并发症率等手术分析过程质量收治病种能力数据化、精细化、信息化病案首页DRGs分组流程六要素首页疾病诊断ICD-10分为26MDC手术（大）ICD-

2、9操作（大）ICD-9诊断（重）ICD-10手术（中）ICD-9操作（中）ICD-9诊断（中）ICD-10手术（小）ICD-9操作（小）ICD-9诊断（小）ICD-10年龄/严重并发症和合并症/并发症和合并症DRG手术组DRG操作组DRG内科组病案首页诊疗信息病案科住院过程信息患者信息费用信息病案首页主要诊断选择的正确与否，直接影响DRGs分组，从而影响对医院临床能力评价和绩效考核结果手术、操作均可影响DRGs分组疾病分类和手术操作编码正确与否直接影响DRGs分组病案首页正确理解诊疗信息准确翻译ICD-10及

3、接口标准统一ICD-9手术操作编码数据传送无误写得准编得对费用准传得全临床病案财务信息正确的主要诊断接口正确全面的并发症/合并症数据传送无误正确全面的手术操作规范/全面/准确填写病高质量数据的四个环节案首页全部项目各尽其责强化沟通病案首页教学质量、临床基本功首页质量诊断水平、技术能力重视程度、管理水平病案首页DRGs的全部内容和指标均来源于病案首页1.患者信息3.住院信息2.诊治信息4.费用信息117个项目填写全、准、细首页分类1患者基本信息2诊疗相关信息3住院过程信息4住院费用信息目前发现主要存在

4、问题•主要诊断选择错误•空项/错项•诊断填写不确切•逻辑错误•顺序紊乱缺乏逻辑•不具体/不规范•手术操作漏填•诊断名称术语不规范•手术名称错误•漏诊•手术名称不规范患者基本诊断问题手术与操作问题信息问题患者信息第一部分患者基本信息共31项患者基本信息包括个人身份信息联系地址、邮编、电话联系人地址、电话基本要求完整、准确、标准患者信息类别常见问题举例性别、年龄、出生日期、邮编、空项电话等空项1.“身份证号”填写为不详/未带/数字录入错误2.“职业”未退休错填写成退休错项3.“工作单位及地址”职业填写为“退休”，

5、此处也填“退休”/“-”住址及户口地址、工作单位等不不规范具体，只填写到市区县级1.“婚姻状态”填未婚，“联系人逻辑错关系”填丈夫误2.10岁患儿，“婚姻”填已婚出生即建档，多次住院未随患者未更新年龄增长更新首页信息患者信息联系人关系：参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761），根据联系人与患者实际关系情况填写代码名称1配偶2子3女4孙子、孙女或外孙子、外孙女5父母6祖父母或外祖父母7兄、弟、姐、妹8/9其他信息质控+人工质控患者信息主要强调病案号年龄新生儿出生体重新生儿入院体重性别医疗付费方式诊疗信息第二部分诊

6、疗信息共26条诊疗信息出院诊断：是指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后情况、病理诊断等，综合分析得出的最终诊断。首页出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）诊疗信息主要诊断：是指经综合考虑确定的导致患者本次住院就医的主要原因。该原因可以是疾病、损伤、中毒、体征、症状、异常发现，也可以是其它影响健康状态的因素。患者一次住院只能有一个主要诊断主要诊断选择总则主要诊断选择总则主要诊断遵循的前提：本次住院主要治疗的疾病。一次住院只治疗一种疾病为最理想状态多

7、个疾病均治疗是主要诊断选择的原则：对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。一般是患者住院的理由关键点、难点，核心原则主要诊断选择细则细则1：若病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。序号病情主要诊断例1发热、头痛、脑膜刺激征、脑脊液检病毒性脑膜炎查为无菌性炎性改变主要诊断选择细则细则2：原则上，进行手术治疗的，其主要诊断应与手术治疗的疾病相一致。序号主要诊断手术名称例1直肠绒毛腺管状腺瘤经肛门直肠肿物切除术例2急性化脓性胆囊炎腹腔镜下胆囊切除术例3卵巢高级别浆液性乳头状腺癌Ⅲb期

8、卵巢癌细胞减灭术例4先天性房间隔缺损先天性房间隔缺损修补术主要诊断选择细则细则3：以疑似诊断住院，出院时仍未确诊，则疑似诊断可作为主要诊断。如有多个疑似诊断，以临床高度怀疑的疾病诊断为主要诊断。出院诊断主要诊断:系统性红斑狼疮可能性大其他诊断:原发高血压病主要诊断选择细则细则4：因某种症状、体征或异常检查结果住院，住